侯祚琼
烧伤脓毒症是指烧伤后引发的全身性炎症反应，主要由感染引起。在深度或大面积烧伤后，体表形成广泛的坏死组织，肠黏膜屏障可能发生应激性损害，加上全身防御功能下降，使得外源性感染几乎难以避免。同时，内源性感染的威胁也常常存在。 脓毒症是感染导致多器官功能障碍和死亡的主要原因。过去临床上长期使用败血症来描述全身性感染，但现在已经基本弃用该词。因为败血症的含义是指血液培养有菌生长者，但有全身性感染表现者血培养不一定阳性，所以现在使用脓毒症来代替。 烧伤感染的病原菌主要与创面检出菌相关，但随着时间的推移和抗生素的不断更新，创面常见菌也在不断变化。虽然主要致病菌仍然是需氧的革兰阴性和革兰阳性菌，但其耐药性的增加非常明显。同时，不断有新的致病菌被筛选出来，包括一些既往被认为是非致病菌、条件致病菌或泛耐药性菌，如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄色单胞菌和真菌等。 烧伤后微生物的侵入途径是多种多样的，外源性主要来自创面，内源性主要来自肠道，医源性常见于静脉导管和呼吸机相关感染。因此，在处理烧伤患者时，需要全面注意这些感染途径，采取有效的预防和治疗措施。 参考资料：[1]黄跃生.中华医学百科全书. 临床医学. 烧伤外科学[M].中国协和医科大学出版社,2017.
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早期清创是患者烧伤后接受医疗救治的首个步骤，其核心目的是清除所有残留于创面上的有害因子、污染物及异物，以最大限度地减少创面的污染和感染风险。理想情况下，清创应在受伤后的6小时内进行。 对于那些烧伤面积较小、未出现休克且整体状况良好的患者，应立即进行清创。然而，如果患者伴有吸入性损伤或其他复合伤，如骨折或脑外伤，则应首先对这些状况进行处理，待病情稳定后再进行清创。 对于大面积烧伤且在受伤后1小时内入院、尚未表现出明显休克症状的患者，可以在进行液体复苏的同时进行清创。但是，对于那些已经出现休克或极有可能发生休克的患者，必须首先进行液体复苏治疗，以恢复有效的血液循环。只有在病情稳定后，才能进行清创。否则，过早的清创可能会诱发或加重休克。 在某些情况下，如果经过液体复苏后休克症状仍无法纠正，且患者病情不稳定，则不适合进行长时间的正规清创。在这种情况下，可以对创面进行简单的处理，然后使用抗菌药物进行包扎或采用暴露疗法，以防止创面再次受到污染。 参考资料：[1]黄跃生.中华医学百科全书. 临床医学. 烧伤外科学[M].中国协和医科大学出版社,2017.
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酸烧伤是由酸性化学物质引起的皮肤、黏膜以及深层组织损伤。高浓度的酸会导致组织脱水、蛋白质凝固坏死，同时产生产热和脱水效应，形成混合性损伤。常见的引起化学烧伤的酸包括硫酸、盐酸和硝酸等强酸，此外还有氢氟酸、磷酸、铬酸、苯酚、氢氰酸等。 当人体吸入气态酸，如硫酸、盐酸和硝酸时，可能会引起吸入性损伤，表现出上呼吸道刺激症状或喉水肿、胸闷，甚至出现肺水肿。而液态酸则会导致皮肤烧伤，创面迅速形成褐色的蛋白凝固层，表面干燥，肿胀较轻，无水疱，呈现皮革样痂皮或焦痂状。这种痂皮可以保护深层组织不再受损，因此通常为深Ⅱ度烧伤，而且末梢神经得以保护，疼痛较轻。 根据创面的色泽和质地，可以大致判断烧伤的深度。一般情况下，痂皮颜色较浅、质地柔软的创面较浅，而颜色较深、质地坚韧的创面较深，创面内陷、质地硬且呈现皮革样的是Ⅲ度创面。不同种类的酸造成的创面色泽略有不同。 参考资料：[1]黄跃生.中华医学百科全书. 临床医学. 烧伤外科学[M].中国协和医科大学出版社,2017.
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当烧伤患者出现脓毒症时，如果进行密切的床边观察，可能会注意到重要的变化。包括神智方面，比如胡言乱语、妄想、躁动、幻觉或抑郁等表现。舌质转为绛红色，且唾液减少，体温突然升高(超过39℃)或突然下降(低于36℃)，心率加快(超过120次/分)，呼吸急促(超过26次/分)，以及外周血细胞计数增多(超过12.0×10^9/L)。 在烧伤患者的病程中，任何病情变化需要排除脓毒症的可能性。应及时检查是否存在未经引流或清除的感染病灶，并抽血进行微生物培养和生化检查，及时进行处理。 如果感染未能得到控制，可能会进一步发展为重症脓毒症。在重症脓毒症阶段，通常会伴有器官功能障碍，或者出现血压波动等表现。如果经过足量的补液治疗后，仍然无法纠正的低血压现象，则称为脓毒性休克。 尽管国内外学者已经进行了多年的研究，但是目前对于脓毒症的治疗仍然进展不大，死亡率依然很高，因此应该更加重视早期的预防和控制感染的措施。 参考资料：[1]黄跃生.中华医学百科全书. 临床医学. 烧伤外科学[M].中国协和医科大学出版社,2017.
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深度烧伤创面的修复需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。深度烧伤创面的修复方法主要涉及皮肤移植。根据烧伤的严重程度和患者的具体状况，需要采用不同的皮肤移植方法，常用的方法包括自体皮片移植，这种方法利用患者自身健康的皮肤进行移植。对于大面积的深度烧伤，由于自体皮肤资源有限，可能需要采用自体与异体或异种皮肤混合移植的策略。 而对于Ⅳ度烧伤，情况则更为复杂。这类严重烧伤往往涉及到骨骼、肌腱等深层组织的损伤，因此需要采用带血供的皮瓣、肌皮瓣或其他组织瓣来进行修复。这些组织瓣不仅能够覆盖和保护受损部位，还能促进新的血管和神经的生长，从而最大限度地恢复患者的功能和外观。 参考资料：[1]黄跃生.中华医学百科全书. 临床医学. 烧伤外科学[M].中国协和医科大学出版社,2017.
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水泥烧伤是由于新烧制的水泥温度瞬间达到2000℃而引起的烧伤。这种烧伤主要发生在裸露部位，且水泥熟料在吸入后可能对气道造成损害。水泥熟料含有硅酸钙和硅酸二钙等成分，这些成分与皮肤汗腺及气道中的水分发生水合反应后，会迅速形成一层与皮肤紧密黏着的膜。这层膜会阻碍热量的散发，导致创面逐渐加深。 水合反应生成的氢氧化钙具有较高的pH值，对皮肤及气道黏膜具有一定的腐蚀作用。因此，水泥烧伤是由热力和碱性物质共同作用所致的特殊烧伤。此外，水泥粉尘容易引起皮肤刺激性皮炎，而铬酸盐则可能导致过敏性皮炎。热水泥粉尘中还含有多种有毒气体，如CO、CO2和SO2等，这些气体具有强烈的刺激性和毒性。 参考资料：[1]黄跃生.中华医学百科全书. 临床医学. 烧伤外科学[M].中国协和医科大学出版社,2017.
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盐酸烧伤是由于盐酸对皮肤的刺激和腐蚀作用引起的损伤。盐酸是氯化氢的水溶液，具有强烈的刺激气味和强腐蚀性。当盐酸与皮肤接触时，会立即引起烧伤，创面呈淡黄褐色或白色，随后转为灰棕色，通常伴有焦痂下积液。 除了皮肤接触外，吸入盐酸烟雾也会引起吸入性损伤。烟雾吸入后即刻引起上呼吸道黏膜刺激症状，出现咳嗽、胸闷、呼吸加快等。鼻腔及咽喉黏膜充血及水肿，并有浆液性分泌物。肺部听诊可以闻及干或湿啰音，也可出现肺水肿、低氧血症、低血压等临床表现。吸入高浓度烟雾会出现起喉头、支气管水肿或痉挛，甚至可能导致窒息死亡。 需要注意，盐酸烧伤的严重程度和预后取决于烧伤的深度、面积以及并发症的发生情况。 参考资料：[1]黄跃生.中华医学百科全书. 临床医学. 烧伤外科学[M].中国协和医科大学出版社,2017.
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石灰烧伤的创面具有碱性烧伤的特点，表现为形成浅黑色的焦痂。由于创面组织溶解，容易形成溃疡，刺痛感强烈，愈合过程通常较慢。当石灰接触到眼睛时，可能导致结膜水肿和充血，角膜混浊、呈灰白色。此外，吸入大量石灰粉可能引起化学性肺炎。 对于石灰烧伤的治疗，尤其是深Ⅱ度以上的烧伤，首要的处理是将石灰粉末擦拭干净，然后用大量清水冲洗，以避免生石灰遇水产生热量进一步加重损伤。对于深度创面，需要尽早进行切痂植皮手术。 患者发生眼睛的石灰烧伤，需要立即使用清水进行冲洗，通常要冲洗30分钟左右，目的是清除眼内的石灰粒，然后再用相应的中和溶液进行冲洗。 参考资料：[1]黄跃生.中华医学百科全书. 临床医学. 烧伤外科学[M].中国协和医科大学出版社,2017.
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植皮术是通过移植皮肤的断层或全层皮片来修复深度烧伤切削痂术后的创面，从而达到封闭创面、减少渗出、减轻感染、促进创面愈合的目的。 这种手术可以根据皮片的来源进行分类，包括自体皮移植、同种异体皮移植、异种皮移植以及组织工程皮移植。根据自体皮片厚度不同，可分为刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和保留真皮下血管网皮片。 常见的自体皮植皮方法包括邮票状皮片移植、微粒皮片移植、网状皮片移植、中厚及全厚或带真皮下血管网皮片移植。这些方法在植皮过程中各有特点，适用于不同的创面情况和治疗需求。在进行植皮手术时，需要根据患者的具体情况和手术需求选择合适的植皮方法和皮片来源。 参考资料：[1]黄跃生.中华医学百科全书. 临床医学. 烧伤外科学[M].中国协和医科大学出版社,2017.
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急性肾衰竭是烧伤后常见的严重并发症，对于大面积烧伤延迟复苏的患者以及严重高压电烧伤、挤压伤、黄磷烧伤的患者，主要原因包括血容量不足引起的缺血缺氧损害以及肾以外因素或毒性物质对肾脏的损害。 1、烧伤后低血容量性休克是引起急性肾衰竭的重要原因。烧伤早期，由于血容量减少，肾组织血流灌注不足，外层皮质血流量明显减少。肾缺血后，肾血管阻力增加，肾小球毛细血管压下降，刺激肾的旁球装置，产生肾素和血管紧张素Ⅱ，使血管强烈收缩，加重缺血缺氧，导致肾小球滤过率降低。出现少尿甚至无尿。严重烧伤后，体内激活一系列神经、体液和细胞反应，都可能与烧伤后肾衰竭的发病有关。这些反应可能导致肾脏血管收缩，肾小球滤过率降低，进而引发肾衰竭； 2、严重烧伤后热力对红细胞的损伤可发生溶血，大量血红蛋白释放入血，与血浆中庚珠蛋白结合形成分子量较大的复合体，不能为肾小球滤过，形成管型阻塞肾小管腔，造成管内压升高，使肾小球有效滤过压降低，引起肾小球滤过率降低； 3、某些毒性物质如氰、黄磷、酷、华胺等可引起近曲肾小管变性、坏死、基膜断裂，导致代谢产物排出障碍，也是急性肾衰竭的原因之一。 参考资料：[1]黄跃生.中华医学百科全书. 临床医学. 烧伤外科学[M].中国协和医科大学出版社,2017.
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