重症医学科

经常会有人把休克、昏迷，还有晕厥这三个词混为一谈，事实上，这三个词在意义上是有所不同的。首先，昏迷是因为各种原因导致脑功能的损伤，脑功能严重受创或者严重抑制，它表现的是意识丧失，对外界的刺激不能产生反应，不能被唤醒，是一种最严重和持续的意识障碍，它是脑功能衰竭的表现。昏迷可能不会影响到全身状态，脑的状态会被影响到，这是昏迷。晕厥，晕厥是各种原因导致的短暂性的，或者广泛性的脑缺血、缺氧，这种晕厥的病人，一部分病人可以自身很快恢复，或者经过简单处理就恢复。如果发生严重状态，仍然会昏迷。休克是组织细胞缺血、缺氧，微循环障碍所造成的，脑袋只是其中的一部分。如果把这三个词排个序，晕厥可能是最轻的，晕厥加重了，可能是昏迷，昏迷以后，如果再出现其他的脏器的供血供氧的问题，这个时候才能叫做休克。医学上还有更详细的分类，更严格的区分。

呼吸系统的症状，最直接的症状就是呼吸的节律的异常。临床上往往把呼吸节率超过24次/分，认为是一个警戒点。另外一个就是紫绀，病人出现严重的紫绀，往往提示病人的氧气无法有效得到供应。 另外在临床上可以听到支气管的哮鸣音，肺部大量的湿性啰音，以及颈静脉的怒张等一系列体征，还有最严重的情况就是呼吸的三凹征，就是锁骨上窝、锁骨下窝以及肋间隙凹陷，如果一个病人出现这三种三凹征的时候，这个病人呼吸已经很费力了，这个时候出现呼吸衰竭的可能性比较大。 呼吸衰竭必须要靠实验室的检查来确定，实验室的检查，最直接的就是血气分析。通过仪器来检查病人血液当中含有的氧气的量和二氧化碳量是否在正常范围之内。 临床上正常人的血液当中的氧分压量应该大于60mmHg，低于60mmHg，称为呼吸衰竭。二氧化碳的量要小于50mmHg，在40mmHg左右，超过50mmHg也是呼吸衰竭。呼吸衰竭分两类，一类是低氧血症，氧分压低于60mmHg，二类是二氧化碳分压超过50mmHg，可以并存氧分压下降，也可以不并存氧分压下降，叫做Ⅱ型呼吸衰竭。

呼吸衰竭的处理，一般遵循ABC原则。A是保证气道是通畅的，B是保证病人有充足的氧气的供应，C是维持循环的稳定。具体的措施可能还包括抗感染、控制气道内的炎症。如果有气道阻塞，去除气道阻塞的异物，使用支气管扩张剂或者激素，使狭窄的气道得以舒张，还可以通过改善心功能的办法维持患者的循环稳定。严重的呼吸衰竭可能会用到气管插管接呼吸机，或者无创通气来保证气道内的正压通气。另外，还会用到利尿剂来减轻过多的肺部的水分，使得肺部能够得到有效的呼吸。也可能会用到血管的扩张剂，维持病人的血压在正常的水平。对于严重的病人，可能还会镇痛、镇静，使病人不要发生疼痛性的休克。

休克有好几种类型，这几种类型处理的原则有一些是共同的，有一些是不一样的。按照2013年新英格兰杂志发表的循环休克的诊断意见，把休克的治疗过程分为四个阶段，第一个阶段是急救阶段，在这个阶段当中，需要尽一切努力，最大限度的去维持生命的稳定、保障血压、心率以及心输出量，维持在正常或者可以接受的安全范围之内，这个时候主要目标是挽救病人生命。第二个阶段是优化和调整的阶段，当稳定住病人的生命体征之后，在第二个阶段，需要给细胞增加氧供，使细胞得以一定程度的恢复。第三个阶段把它称为稳定阶段，在这个阶段当中，主要的目标是防止休克之后出现多脏器的衰竭，防止血流动力学稳定之后又出现不稳定的变化，第三个阶段是一个维持和稳定的过程。第四个阶段叫做降阶梯治疗阶段，在这个阶段，病人整体情况已经趋于稳定，生命开始趋于平稳，整体迹象开始好转，这个时候开始逐步减少血管活性的药物，也是抢救类的药物的使用，减少抗生素的使用，降阶梯的使用抗生素，同时可能需要使用利尿剂，或者肾脏替代的疗法，让身体内的血容量达到整体循环，达到稳定的状态，有利于病人恢复内环境的稳定，达到液体负平衡，经过这四个阶段休克的治疗才叫完成。这四个阶段的专业性太强了，从大家可以理解的角度去说，第一个阶段大概有几个方面，它在每个阶段当中都会涉及到。第一个方面是病因治疗，就是需要尽快的找出引起休克的病因，针对病因给予处理。第二个阶段一般性的治疗，几乎所有休克的病人都会用到的治疗，这些治疗包括重症的监护、血流动力学的监测、乳酸的监测、纠正内环境的紊乱、纠正酸碱失衡、胶质电解质紊乱、纠正容量混乱。第三个阶段就是复苏性的治疗，复苏性的治疗，常常把它叫做VIP，V就是通气，给病人提供有效的通气，改善病人的氧气的供应，I就是液体的复苏，给补液让病人的血容量保持稳定，P就是改善心脏的功能，让心脏能够有效的跳动，能够提供充足的供血。还有其他的特征性的治疗，比如几乎所有病人都会用到抗炎治疗，以及多脏器的保护性的治疗。休克的治疗是综合性的治疗，它并不是某一种治疗或者某一种药物能够取得决定性疗效的，缺一不可。它在休克治疗的每一个阶段都会涉及到，只是侧重点在某个阶段可能略有不同而已。

呼吸衰竭的诱发原因，人的呼吸系统最主要的是吸进氧气，吐出二氧化碳，第一种类型的呼吸衰竭是低氧，吸不进氧气，氧气供应不充分，或者氧气进到体内以后不能够发生交换。第二种是二氧化碳出不来，就是常见的气道的堵塞，或者肺功能的严重下降，使得不能有效地吐出二氧化碳。第三种情况是呼吸肌肉的神经系统出了问题，呼吸肌肉出了问题，比如严重的肌肉萎缩或者肌肉的病变导致呼吸的过程不能用力，使得呼吸减少。另外一种就是神经，呼吸是靠神经来支配的，当脑干损伤，重症的肌无力，以及某种情况下精神病变的时候，都有可能影响到人体的呼吸中枢，使得呼吸停止或者异常。

呼吸衰竭不是一个疾病，它是一种综合性的状态，异常的病理生理状态，它是一种或者多种呼吸系统组成部分的功能障碍，导致的结果就是气体的交换不足。 呼吸系统最大的作用是吸进去氧气，吐出二氧化碳，当中存在两个问题，一个是通气，要吸得进去，能够吐得出来，另外一个是吸进去的氧气要在肺内和二氧化碳产生交换，把二氧化碳排出去，把氧气变到血液当中，然后血液再把氧气传输到人体所需要的组织器官当中。 在整个呼吸系统循环当中，任何一个环节出了问题，都会导致呼吸衰竭，大多数情况下是几种情况同时并存导致呼吸衰竭的。

休克本身不是一个疾病，它是一种危及生命的异常的病理生理状态。细胞需要新陈代谢，需要供血和供氧，才能保持器官的正常运作。如果器官的供血供氧出现障碍，就是微循环出现障碍，这种情况下把它叫做休克。目前来看，休克最新的定义是急性的循环衰竭，是由于各种各样的原因，包括失血、感染等多种原因引起的微循环的障碍，使氧气输送不能保障机体的代谢需求，从而引起细胞缺血缺氧的一种异常的生理状态，这是休克的定义。引起休克的原因是多种多样的，从目前的情况来看，循环休克主要分成四大类，这四大类包括分布性休克，分布性休克中占绝大多数的是感染性休克，可能大家比较容易理解。另外一类是心源性休克，就是心脏出了问题所导致的休克，还有一种是低血容量休克，这个大家可能从字面上就可以理解，它主要是失血，血供产生减少引起的休克。另外还有梗阻性休克，梗阻性休克的发生几率相对比较少一些。休克是一个危及人体生命的异常的生理状态，所以休克的死亡几率是很高的。根据现有的资料来考虑，分布性休克在休克当中约占66%，其中62%是脓毒性休克，低血容量休克大约占了16%，心源性休克占了17%，梗阻性休克大概是2%。以脓毒性休克来说，脓毒血症的死亡几率是30%，脓毒血症合并休克的时候，死亡几率高达50%。休克一旦发生需要紧急救治，不能拖延，拖延就会导致死亡。