肾病内科

常规体格检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、生化、肝胆脾B超，最合适状态是带着第一次晨尿，清晨起来，不吃早饭的情况下到医院检查，这时最准确。但是现实情况下，到医院去做检查时，有一些相关检查不一定要第一次，比如尿检，原则上是要求晨尿，因为在膀胱呆时间相对久一点，反映疾病相对真实一点。 实际有很多病人并不是带的第一次，但对疾病也有一定提示作用，但其它肝肾功检查、血脂检查，尽量在空腹的情况下检查，影响因素要少很多。血常规检查在临床上不要求一定是空腹，可以出现问题随时检查，随时发现疾病的状态。

膜性肾小球肾炎多隐匿起病，少数有前驱感染史，最早症状通常是逐渐加重的双下肢浮肿，以及一系列典型的蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高血脂等肾病综合征表现。 一、典型症状 1、蛋白尿：大部分患者出现大量蛋白尿而表现为肾病综合征，少数病例呈无症状性蛋白尿。 2、血尿：60%成人患者可有间断或持续性镜下血尿，肉眼血尿罕见；儿童患者可能出现肉眼血尿。 3、水肿：本病最早症状通常是逐渐加重的双下肢浮肿。 4、高血压：早期高血压不常见，少数人开始时即有高血压，随疾病进展约50%病例发生高血压，但严重高血压者少见。 二、其他症状 1、少尿：24小时尿量少于400mL或者每小时尿量少于17mL。 2、腰痛：以腰部一侧或两侧疼痛为主，常可放射到腿部。 3、腹腔积液、胸腔积液：患者可有呼吸困难、胸闷、腹胀、腹壁饱满，伴有移动性浊音、患侧呼吸运动受限、呼吸浅快等体征。

乙型肝炎病毒相关性肾炎是由于乙型肝炎病毒感染导致，因此预防乙型肝炎病毒感染至关重要。接种乙型肝炎疫苗是最根本的预防措施。 （1）接种乙型肝炎病毒疫苗，预防感染。 （2）预防母婴传播导致乙型肝炎病毒感染，加强孕妇产前筛查；高危孕妇产前应用乙型肝炎免疫球蛋白；高危新生儿生后联合应用高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。

慢性间质性肾炎因病因不同，临床表现缺乏特异性，而且发病过程比较隐匿，患者常常缺少自觉症状。 一、典型症状 1、慢性间质性肾炎的特征性改变是肾小管功能损伤，临床上表现为糖尿、氨基酸尿、小分子蛋白尿、磷酸盐尿、碱性尿以及低磷血症，高钙血症、低钠血症、高或低钾血症以及肾小管酸中毒。 2、贫血，60%~90%的患者出现与慢性肾衰竭程度不成比例的贫血，是慢性间质性肾炎临床特点。 3、夜尿增多、多尿、低比重尿和尿渗透压降低。 二、其他症状 部分患者还可出现轻中度蛋白尿，很少出现大量蛋白尿，以及不同程度的肾功能不全，一般无水肿和高血压。由止痛剂引起的慢性间质性肾炎还可出现肾乳头坏死，临床表现为肾绞痛及肉眼血尿。

对于肾皮质化脓性感染，绝大多数的泌尿系感染是可以预防的。只要提高自我保健意识，采取必要的措施，养成良好的卫生习惯，就可以避免泌尿系感染，提高生活质量。 1、养成良好的卫生习惯：睡前、便后用温水清洗下身。清洗顺序应先洗外生殖器，后洗肛门，避免交叉感染。已婚夫妇双方均应养成每晚清洗的习惯，毛巾、水盆、脚布应分开。要适当控制性生活，因为频繁或不洁的性生活会导致泌尿系感染。有条件者，房事前男女双方都应先洗澡，或者用温水清洗下身。房事后女方应排空膀胱，可起到冲洗尿道、减少感染的作用。 2、不憋尿、多饮水：外出旅游、乘车、开会等时问较长者，应先解小便，不可憋尿，要勤排尿，过度憋尿会造成尿液浓缩而刺激膀胱黏膜，导致发病。要养成多喝热水的习惯，每天喝水量应在1500ml~2000ml。多喝水能增强利尿作用，起到冲洗尿道的作用，有利于细菌和毒素的排出。 3、多食新鲜水果和果汁饮料：使尿液处于偏碱状态，使细菌不易生长繁殖。尽量避免导尿或泌尿系器械检查。 4、积极治疗原发病：如有结石取出结石等。 5、服用免疫增强剂：免疫力缺陷的人群适当服用免疫增强剂，避免病情加重。 6、提高机体免疫力：男性增加锻炼，可降低病原菌入侵风险，同时去除易导致尿路梗阻的因素。

败血症肾损害若经过及时、有效的治疗，治疗周期约2~4周。治疗方法可以分为药物治疗(即抗生素治疗)、手术治疗(即肾移植)和血液透析治疗。 一、药物治疗 1、治疗败血症的常见广谱抗生素： （1）注射用亚胺培南-西司他丁钠：是一种非常广谱的抗生素。适用于多种病原体所致的需氧菌或厌氧菌引起的混合感染。一般用于中、重度的细菌感染及未能确定病原菌前的早期感染治疗。其安全性良好、副作用低，是败血症早期治疗的常用药品。 （2）注射用盐酸头孢吡肟：是针对革兰阳性菌和革兰阴性菌的常用广谱杀菌剂。因败血症常见病原菌为革兰阳性菌和革兰阴性菌，故可在医生的经验判断下在细菌培养出结果前使用其进行败血症的治疗。 2、针对病原菌的常见窄谱抗生素： （1）青霉素：青霉素又称盘尼西林，是一种高效、低毒，临床上广泛应用的重要抗生素，是主要对革兰阳性菌有抗菌作用的抗生素。 （2）利奈唑胺：利奈唑胺为人工合成的恶唑烷酮类抗生素，主要用于革兰阳性菌引起的感染。 二、手术治疗 由于该疾病脓肿、肾盂肾炎或者肾炎的存在，此类肾功能衰竭多可能反复发生，必要时可进行肾移植手术，该手术为肾衰竭常用的一种治疗方法，主要将移植的肾脏放于髂窝附近，将动静脉进行吻合即可。 三、其他治疗 1、对于局部病灶的处理：若出现化脓性病灶，应在使用适当、足量的抗生素的基础上及时进行穿刺或切开引流等处理。 2、血液透析治疗：是肾脏的替代疗法之一，对于急性肾衰竭达透析指征的需透析治疗，可以使用透析疗法来净化血液，透析可以清除患者体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡。

1、实验室检查： （1）尿常规：蛋白定性阳性，若合并有血尿，隐血阳性，可见红细胞。 （2）24小时尿蛋白定量测定：通常24小时尿蛋白定量测定＞3.5g/天。 （3）肝功能：白蛋白＜30g/L，大量白蛋白从尿中丢失，蛋白的分解增加，肝脏合成蛋白不足。 （4）血脂：多表现为高胆固醇血症，和(或)高甘油三酯血症，可伴有低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)升高。发生原因多为肝脏脂蛋白合成增加，外周组织的利用和分解减少。 （5）血凝试验：膜性肾病患者有高凝倾向，血纤维蛋白原升高，循环中前凝血因子升高，抗凝血因子，如凝血酶Ⅲ减低。 （6）肾功能：轻症患者无肌酐的升高，慢性肾功能不全者肌酐高于正常。 （7）抗磷脂酶A2受体抗体，血小板7A域抗体：2、影像学检查： （1）肾脏彩超：早期双肾大小形态多正常，终末期肾功能衰竭时可出现肾萎缩，合并深静脉血栓时受累侧肾脏肿大。 （2）肾静脉造影：是确诊肾静脉血栓的最准确的手段。 3、病理检查：膜性肾病的诊断依靠肾组织检查病理诊断。 （1）光镜下毛细血管基底膜显著弥漫性增厚，“钉突”形成(嗜银染色)，上皮细胞下钉突之间颗粒状嗜复红物质沉积。 （2）免疫荧光，IgG、补体C3沿毛细血管壁颗粒状沉积。 （3）电镜是诊断膜性肾病最强的证据，可见基底膜上皮下有分散或规则分布的电子致密物沉积，脏层上皮细泡组图广泛融合。现多采用Ehrenreich-Churg的分期法将其分为四期。

一般肾脏病的病程超过3个月叫慢性肾脏病，慢性肾脏病根据肾小球滤过率可分成1-5期，5期就是肾小球滤过率小于15ml/分钟。但临床上有的医院不检测肾小球滤过率，只检查血肌酐，间接通过一些公式计算肾小球滤过率。 也就是说，到CKD5期肌酐大于707μmol/L， CKD5期也可以叫尿毒症。当然，年龄不一样，体格不太一样，肾小球滤过率可能不太一样，但初步估计肌酐200μmol/L左右，一般在CKD3期左右，并非尿毒症。但单纯估计不准确，还是需要检查肾脏B超、肾小球内生肌酐清除率、肾图ECT等，进一步明确肾脏基本功能。

尿毒症性脑病人群日常饮食原则应注意膳食多样化、定时定量、合理控制总热量、避免不规律进食、暴饮暴食、多食蔬菜和水果。在不影响治疗的前提下，根据患者的个人爱好，为其制定个性化的饮食方案，保证机体营养供应充足。 （1）优质低蛋白饮食。 （2）多吃新鲜的蔬菜和水果，如苹果、橘子、梨、青菜、南瓜等。 （3）出现水肿时限制饮水量。 （4）少食油腻、高脂、高热量、高糖的食物，如火锅、烧烤、肥肉、巧克力、蛋糕等。 （5）少食用刺激性食物，如辣椒、洋葱、芥末等。

乙型肝炎病毒相关性肾炎是指乙肝病毒(HBV)直接或间接诱发的肾小球肾炎。乙型肝炎病毒相关性肾炎起病隐匿，临床表现多样，主要表现为肾脏损伤或肝脏损伤。 1、肾脏损伤：主要表现为肾病综合征或肾炎综合征，患者有不同程度的水肿和疲乏无力。可出现有血尿、大量蛋白尿、下肢水肿、高血压、肾功异常； 2、肝脏损伤：大部分患者肝脏功能正常，部分病人表现为慢性肝炎、肝硬化。