脓毒症休克的早期复苏方法

2020-01-07 14:45播放 :

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脓毒症是一种严重危害人类生命健康的疾病。脓是指细菌在局部与全身的一种感染状态,毒是指感染状态诱发了人类不恰当的链式瀑布样的爆发式炎症反应。这种炎症反应最后反而危及了机体的免疫、营养、抗感染甚至脏器功能,所以称之为脓毒症。脓毒症往往会有两个要求,存在明确感染部位也叫感染灶,可以是胆道,被结石所嵌顿的输尿管、肾脏,可以是颅内、肛旁脓肿、肺部感染。
感染灶所产生的细菌或细菌代谢产物引起链式瀑布反应,造成全身炎症,患者可能会出现高热低体温,白细胞猛烈升高或迅猛下降,血小板下降,组织灌注严重不足,患者呼吸困难、少尿、紫绀、寒战等。患者可能会出现血压下降、氧饱与度不能维持、脏器功能障碍,甚至出现休克状态。
若患者真的到了血压下降,休克状态时,要对患者进行早期救治,主要包括以下几点:
1、容量复苏,容量复苏在世界各地的医学界有一定争议,但殊途同归,都需要进行补液试验。患者血流动力学与组织灌注达到相对稳定与标准值,称之为容量复苏,现在可能称之为限制性容量复苏;
2、要早期获得患者的细菌学依据。细菌学依据可能来自于两方面,来自血液系统,要抽血培养看是哪一种细菌进行全身肆虐。要对感染局部病灶进行清除死腔,清除坏死组织,通畅引流,把感染组织标本取出来,看是哪一种细菌或病原体感染,再进行针对性抗生素的使用。要求早期获得细菌性依据,早期足量使用抗生素。若不能够获得这些标本时,需要广谱进行覆盖,称之为重拳出击,来杀灭细菌;
3、要做好很多监测与后续支持,包括患者若呼吸不好,要进行呼吸机的通气支持。若肾功能衰竭,可能会在早期保护肾脏,进行CRRT等肾替代治疗。同时还要注意患者会处于高度分解状态,营养会严重不良,要尽可能开展肠内营养,帮助患者度过难关。所以脓毒症治疗包括脓毒症抗休克治疗,这是综合过程,需要家属积极配合,早期发现、早期送医,需要医护人员团结一致来通过各个方面救治患者。

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2016年最新版的脓毒症和感染中毒性休克的指南,对以往的救治措施有一些更新,主要是在以下几个方面。首先强调要进行液体复苏,早期的液体复苏,包括三个小时之内30ml/kg的入液,多数情况下提倡选择一些晶体液,比如乳酸林格氏液,比如盐水这一类的。同时要对病人的病情进行不断的评估,包括心率、呼吸、血氧饱和度、意识状态、尿量对治疗的反应。以前一些医疗单位在治疗的时候用一些胶体,比如代血浆,还有一些高氯的液体,最新版的指南不建议在复苏过程中大量使用这些胶体。再就是抗感染方面,一旦确定了脓毒症的诊断,应该尽早的给予抗感染治疗,包括尽早的完善病原学的检查,移除可能的感染灶,在一小时之内给予足量的抗感染治疗。如果病人有休克等高危因素,提倡联合使用抗生素。再就是血管活性药物的应用,现在主张使用去甲肾上腺素;在一些病人没有心血管疾患的高风险,比如心动过速,或者相对或绝对的心动过缓,还可以使用多巴胺。再就是为了达到改善心功能,提高氧输送,有的时候还可以使用一些像多巴酚丁胺这一类的正性肌力药物。在纠正酸中毒方面,我们还是提倡给予积极的液体复苏,以纠正高乳酸造成的乳酸性酸中毒。在其他的方面,比如血制品的使用,目前不主张使用血浆去提高胶体渗透压,如果患者的红细胞小于7g,可以输注红细胞改善氧输送,但是对于一些老年患者或慢性肺系疾病,像COPD的患者,甚至可以把标准放高到10g,低于10g也可以输注红细胞。再就是糖皮质激素的使用,现在不主张常规的使用糖皮质激素,但是要是在积极的液体复苏、使用血管活性药物的基础上,他的血流供血还是不能够稳定下来,可以给予氢化可的松200mg每天,静脉滴注。再就是像机械通气,我们提倡保护性肺通气策略,进行气管插管有创通气治疗,同时给予镇静,镇静以患者能够耐受为标准,不主张过度的镇静。保护性肺通气策略,主要是提倡小潮气量的治疗。再一个就是营养支持方面,营养支持方面提倡早期低热卡的营养治疗,不主张早期单独或者联合给予肠外营养,如果病人不能够耐受肠内营养,可以考虑输葡萄糖,每天的热卡热量保证在500大卡就已经足够了,不主张使用含有欧米伽3的免疫营养治疗,同时包括像丙种球蛋白免疫调节剂,我们现在不是太推荐。同时脓毒症、脓毒症休克、多器官功能衰竭,是一个动态的变化过程,一定要严密监测病情的变化,及时给予对症的干预,主要是这些方面。

语音时长02:54''

刘琳首都医科大学附属北京中医医院

2017/10/18收听(97478)

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