急诊科

胃造瘘手术是非常精巧的手术，损伤不大，但效果明显，需要进行胃造瘘手术的患者有以下几种： 1、脑梗患者吞咽困难，需要长时间插胃管，甚至插胃管时间超过了48天以上，甚至于以年来计算需要插胃管的时间，胃管对患者的鼻腔、鼻咽、口咽、食道，甚至胃壁都会有磨损，产生了并发症或副反应时，要考虑进行胃造瘘； 2、食道癌的患者在食道没有完全堵死之前，又不能选择大手术的情况下，可以预先做好胃造瘘，以防患者将来进食困难。有大量口腔颌面肿瘤的患者，这些患者在整个围手术期，包括术前、术中、术后放疗的过程当中，出现了吞咽困难与进食障碍，这些患者需要在手术的某时间节点，可以在术前、术中、术后，放疗前放置胃造瘘管。在口腔吞咽困难摄入不足，甚至于无法完成任何摄入时，胃造瘘管就能够起到决定性作用。能够源源不断地向抗肿瘤前线输送营养物质，保证患者在整个治疗过程中的营养状况，维持生命体征稳定； 3、运动神经元病患者，往往也会在治疗过程当中逐渐出现吞咽困难的情况，在身体还相对比较良好的情况下，也推荐患者早期适时进行胃造瘘手术，保证将来完全不能吞咽时，有很好的营养通路，能够更好延长患者的生存时间。

毒血症与菌血症相同，是炎症反应的全身表现，其症状从局部来看是局部感染灶出现的炎症反应，可能有红、肿、热、痛、活动障碍等。从全身来看是细菌细胞壁、细胞质以及坏死组织崩解以后的产物，不具有生命力，但是独立、有活性，刺激全身炎症反应以后形成一种全身感染症状，可能在一定程度上会影响到血流动力学，甚至危及生命。 菌血症是指细菌入血或病原微生物入血，可随着血运到处跑，甚至在一定特定场合可以繁殖。毒血症是指微生物坏死、崩解以后抗原或抗体随着血运产生一过性炎症反应，在治疗上要及时给予容量复苏、抗生素以及营养支持治疗等一系列措施，控制菌血症与毒血症。

菌血症是指病原微生物释放入血，随着血液向全身播散，甚至于在血液当中繁殖的情况。这种情况是非常严重的感染状态，甚至于危及生命，需要及时、合理、有效、针对性来治疗，菌血症能够入血，往往要具备以下两个条件： 1、细菌有明确感染灶，可能在胆道里、颅内、肺部有感染，可能是皮肤软组织感染； 2、感染细菌突破全身屏障，跑到血液循环中去，产生严重后果。 要清除坏死组织，消灭死腔，通畅引流。从全身情况上来看，需要将入血的细菌杀死。入血细菌往往分为两种，一种叫做革兰氏阳性球菌，另一种叫做革兰氏阴性杆菌。阳性球菌需要用万古霉素等一系列针对性的抗阳性球菌的抗生素来灭杀，阴性杆菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，也需要通过培养来找到针对性灭杀药物。要求抽取血培养，及时尽早将细菌分离与培养出来，选择高敏感度的高针对性药物来杀死细菌。 同时要注意，菌血症的同时，患者往往会出现高热、寒战、血压下降、脉搏细数、全身花斑、花纹等一系列危及生命的状态。也许要做容量复苏，需要尽早就医。综合起来看，能够处理好局部与全身的关系，早期足量使用抗生素，菌血症可以治疗。

颌面间隙感染术后非常要求专业护理，护理包括很多方面，具体如下： 1、手术创面切口的护理，所有感染性疾病，有脓肿的患者都需要切开排脓，需要清除坏死组织，消灭死腔，通畅引流，要保证引流管道通畅，会有专业医生来进行换药与冲洗管道； 2、因为口腔颌面的特殊位置，这些脓肿往往会刺激到喉头，压迫气道形成窒息，所以患者会长期带着经鼻气管插管，甚至气管切开。若涉及到这些问题时，需要有专业护理团队来进行气道管理，包括吸痰，要求患者与家属要多拍背、多咳嗽、多做物理引流，做好气道湿化； 3、因为口腔颌面的感染有特殊性，会张口受限，这些患者需要比较长时间的抗感染治疗，需要建立稳定、有效的肠内营养通道，往往会在患者鼻腔甚至于口腔里面放置鼻肠管、鼻胃管，家属在护理这些患者时，要学会使用肠内营养注射与冲洗管道、保护管道的办法，配合护士进行每天大约1500大卡热量的营养补给，同时要适当补充益生菌与优质蛋白； 4、患者往往会因为口腔颌面间隙感染，在术前与术中没有得到很好的营养状况，营养状况会比较差，可能还需要给患者在静脉里面补充白蛋白，甚至于脱水利尿； 5、往往口腔颌面间隙感染的患者，有糖尿病、免疫力低下、长期服用糖皮质激素的情况。若有这些情况的患者，在进行肠内营养的同时，一定也要注意调控患者血糖。 做好以上这五点的护理工作，患者就能够康复的更快，能够得到更好的救治与提早出院的机会。

关于肺栓塞很多患者与患者家属有误区，认为肺栓塞是食物把肺里面的气管栓掉，实际上不是这样。真正的肺栓塞是指肺血管，被来自于深静脉系统的血栓，或来自于妊娠时的羊水，甚至于外科手术时脂肪栓塞。这种栓塞情况是一种非常非常危险的症状，需要有专业的医护人员与重症科医生来救治。在临床上最常见的是平时有很多老人长期卧床不活动，深静脉就会留下很多栓子，这些栓子在突然间发力，如上厕所，一下子站起来，如突然间步行、爬楼梯，甚至于剧烈咳嗽时，掉下来以后通过静脉系统循环跑到肺血管里面去，把肺血管堵住了，这就是常见的肺栓塞。这时患者会出现低氧、呼吸困难、血流动力学紊乱、全身紫绀等一系列致命情况。这时马上需送医院，主要治疗往往分三种： 1、通过血管外科取栓解除； 2、需要使用抗凝抗血小板药物，来维持血液的流动状态； 3、需要在下腔静脉放置滤网，防止后续栓塞继续掉下来，往往可以选择心内科与血管外科进行急诊。 此外，异物能够引起肺栓塞，往往称之为异物卡喉。往往也经常见于老年人在不当喂养时，会把食物如糯米团块、月饼，卡在患者的气道甚至喉头，导致了患者窒息的情况，这种称为异物卡喉或窒息。也需要立刻急救，需要用徒手开放气道的方法，把异物用吸引器吸出来，甚至于需要气管插管与气管切开来辅助救治。无论是哪一种，都需要紧急来医院进行专业急救处理。

脓毒症是一种严重危害人类生命健康的疾病。脓是指细菌在局部与全身的一种感染状态，毒是指感染状态诱发了人类不恰当的链式瀑布样的爆发式炎症反应。这种炎症反应最后反而危及了机体的免疫、营养、抗感染甚至脏器功能，所以称之为脓毒症。脓毒症往往会有两个要求，存在明确感染部位也叫感染灶，可以是胆道，被结石所嵌顿的输尿管、肾脏，可以是颅内、肛旁脓肿、肺部感染。 感染灶所产生的细菌或细菌代谢产物引起链式瀑布反应，造成全身炎症，患者可能会出现高热低体温，白细胞猛烈升高或迅猛下降，血小板下降，组织灌注严重不足，患者呼吸困难、少尿、紫绀、寒战等。患者可能会出现血压下降、氧饱与度不能维持、脏器功能障碍，甚至出现休克状态。 若患者真的到了血压下降，休克状态时，要对患者进行早期救治，主要包括以下几点： 1、容量复苏，容量复苏在世界各地的医学界有一定争议，但殊途同归，都需要进行补液试验。患者血流动力学与组织灌注达到相对稳定与标准值，称之为容量复苏，现在可能称之为限制性容量复苏； 2、要早期获得患者的细菌学依据。细菌学依据可能来自于两方面，来自血液系统，要抽血培养看是哪一种细菌进行全身肆虐。要对感染局部病灶进行清除死腔，清除坏死组织，通畅引流，把感染组织标本取出来，看是哪一种细菌或病原体感染，再进行针对性抗生素的使用。要求早期获得细菌性依据，早期足量使用抗生素。若不能够获得这些标本时，需要广谱进行覆盖，称之为重拳出击，来杀灭细菌； 3、要做好很多监测与后续支持，包括患者若呼吸不好，要进行呼吸机的通气支持。若肾功能衰竭，可能会在早期保护肾脏，进行CRRT等肾替代治疗。同时还要注意患者会处于高度分解状态，营养会严重不良，要尽可能开展肠内营养，帮助患者度过难关。所以脓毒症治疗包括脓毒症抗休克治疗，这是综合过程，需要家属积极配合，早期发现、早期送医，需要医护人员团结一致来通过各个方面救治患者。

脂肪栓塞比较罕见，一旦出现了脂肪栓塞，往往患者会出现血流动力学紊乱、血压下降、呼吸困难、紫绀等一系列情况。脂肪栓塞在创伤外科手术会偶尔遇到，如在进行脂肪瘤手术时，过度挤压脂肪组织，包括在抽脂美容时，也会出现脂肪入血，随着血液循环，最后跑到致命部位的微小血管里面去，形成栓塞。 另外一种情况是骨科长骨骨折，骨盆骨折时也会出现栓塞的情况，需要立刻找专业医生。若患者在家里，要马上来医院进行救治。到达医院以后，可以向专业医护人员提出自己有过度挤压脂肪、创伤、挤压，包括外科手术等情况，能够便于医生组织专业的医疗力量进行抢救。若出现了呼吸循环的衰竭，可能需要进行机械通气，血流动力学的容量复苏等一系列治疗，来支持患者的生命体征。

腹部实质性脏器破裂是临床创伤上非常凶险的一种情况，所谓实质性脏器主要包括肝脏、脾脏、胰腺、肾脏。实质性脏器破裂出血的最主要的临床表现是剧烈腹痛，出血后在腹腔里面形成腹腔积液以及积血，与空腔脏器相对的往往在腹腔里面看不到游离气体，而是以液性暗区为主，顾名思义实质性脏器出血以后到局部疼痛，具体如下： 1、随着破裂出血以后，大量液性暗区跑到腹腔里面以后形成了腹膜刺激症状，肚子就会变得非常硬，称之为板状腹。平时很松软的肚子在创伤时，若用手去摸患者肚子会觉得硬邦邦的，就像一块门板； 2、若去晃动患者的肚子，可以听到振水音，因为有大量血流下来以后，在腹腔里面就可以看到肚子可以有明显波动感。若用救护车或医院急诊室里面超声去看，就能够看到液性暗区。会让患者觉得非常腹痛难忍，所以拒按； 3、出血量比较大后，患者会处于休克状态，失血往往要超过空腔脏器出血。若是肝破裂，可能是以右上腹痛为主，脾破裂是左上腹痛为主，若是胰腺破裂，甚至于在血里面还能够侦测到急剧升高的血尿淀粉酶，若是膀胱或肾脏出血，除了上述症状以外，还能够通过导尿管或可以看到肉眼可见的或能够检测到血尿成分，以此来判断到底是哪个实质脏器出血，应该选择何种术式或者治疗方法。

菌血症可以治愈，但需要有比较合理相对完善的对策。菌血症是指病原微生物通过局部的屏障入血，细菌在血液里面播散甚至繁殖，最终危及生命。这种状态主要需要有两个特点： 1、有局部感染灶，感染灶可以在肺部、可以在软组织、可以在颅内、可以在胆管、可以在肠道、可以在泌尿道结石； 2、细菌通过机缘巧合或免疫力下降，有机会跑到血里面，在血液里面播散繁殖。 想要治愈菌血症，要清除坏死组织。如阑尾炎需要用手术切掉阑尾。若有胆囊炎，胆囊化脓，可能会在腹腔镜下把胆囊切掉，清除坏死组织。要消灭死腔，切除坏死组织以后，必须要把死腔通过用各种手段封闭或引流出来。通畅引流，如做完阑尾炎手术，做完胆道手术，都会放置腹腔引流管，好好护理管道，能够保证残余感染通过引流的方式排出来。 还要着重于对患者的全身情况进行治疗，要积极控制菌血症所产生的全身感染状态，包括血压下降、组织灌注不足、低氧高热，需要很好的有计划的容量复苏，需要专业医生来做。需要查出到底是什么细菌引起了菌血症，如革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌。 通过及时的血培养抽取标本，通过培养方式尽早找出是哪一种细菌。选出针对革兰氏阳性球菌与革兰氏阴性杆菌的抗生素进行灭杀，做到早期足量、足疗程，完全可以杀灭细菌在血液里面的循环与播散。双管齐下，在局部上面要清除坏死组织，消灭死腔，通畅引流。在全身上面要稳定血压，控制全身症状，同时要合理使用抗生素，菌血症是完全能够得到非常好的根治。往往感染的患者，最后通过规范治疗，能够完全恢复健康，投入到工作与生活当中去，不留后遗症。

胃造瘘的不良后果或最严重的并发症如下： 1、在手术中损伤到了邻近脏器，如肝左叶、空肠、回肠、结肠等一系列邻近脏器，形成出血、疼痛等； 2、因为患者营养状况比较差，或术后护理不当，出现造瘘管意外脱落，甚至于瘘管离断，大量胃内容物跑到腹腔里面，形成了腹腔感染，形成了急腹症，相当危险。实际上只要合理谨慎的手术操作，术后能够比较规范的护理，患者也能够积极配合，这些并发症都能够避免。 很多患者在胃造瘘手术以后有疼痛不适，除了伤口疼痛是正常的以外，还有患者是因为平时便秘所引起。所以要求胃肠患者在术前与术后都要保证大便通畅，可以服用如杜密克等一系列帮助排便的药物，来保证在整个围手术期排便的情况处于比较良好的状态。之后也建议患者补充除了营养以外的肠道益生菌，来协助肠功能的恢复，术后疼痛可能会得到比较好的缓解。