肝胆胰外科

肝门胆管癌跟胆管癌仅部位不同，肝门胆管癌属于胆管癌的一种，肝门部为左右肝管汇合的部位，再往下为肝总管、胆囊、胆总管。所以肝脏外面部分胆管肿瘤即胆管癌。肝门部胆管癌指左右肝管汇合部周围的肿瘤，肿瘤有特殊性，比如手术相对较困难，早期即可出现黄疸等。因此，肿瘤具有早期特殊性，将肝门胆管部位恶性肿瘤称为肝门部胆管癌，再往下即中段胆管癌、下段胆管癌。 上述三种肿瘤能够进行手术的情况下，手术方式不同，主要根据解剖特点、临床特征进行区分。肝门部胆管癌也有较多分型，具体如下： 1、Ⅰ型：在汇合部以下，未侵犯汇合部； 2、Ⅱ型：侵犯到汇合部； 3、Ⅲ型：侵犯左右肝管。

肝囊肿通常为先天性疾病，由于生长发育过程中胆管发育异常导致，但也有部分患者为后天性，比如创伤或损伤导致肝囊肿，还有部分为肝寄生虫病造成，具体如下： 1、如果是先天性囊肿较小，建议定期复查，可进行B超查看囊肿大小； 2、囊肿5-6cm需要外科就诊，查看囊肿是否需外科处理或超声下处理； 3、肝包虫病不管大小均需进行处理，肝包虫病在超声有特征性，包括疫区接触史以及牛、羊、狗的接触史，与饮食方面有关。 肝囊肿需半年进行一次B超，定期复查。如果突然生长较明显，则需做进一步检查，排除部分肝囊腺瘤，部分男性还会有恶变风险。

B超检查胰腺不一定准确，会受到胰腺前方的胃或结肠干扰，仅可观察到部分胰腺，无法观察到胰腺全程，所以超声对胰腺筛查有局限性。 如果可全程看到，基本可探查，但胰腺位置偏后且前方组织较多，所以超声无法准确判断胰腺情况。出现背痛或其它症状，建议进行胰腺增强CT或磁共振鉴别有无胰腺病变。 如果血化验肿瘤指标明显升高，如糖类抗原199升高，建议进行胰腺增强CT，以防漏诊。

胰腺癌术后便血，常见情况如下： 1、首先需考虑消化道出血，与手术部位相关，包括胰肠吻合、胆管空肠吻合、胃空肠吻合，吻合口部位出血。因为手术后三个接口任何部分出血，均可出现术后便血； 2、除接口部位血管没有封闭出血外，也可能手术创伤大，或术后应用激素情况，出现应激性溃疡出血； 3、手术后先出现胰瘘、胆瘘再出现消化道出血，或消化道腐蚀血管，血液通过瘘口进入消化道引起便血。 因此，胰腺术后需要综合通过便血出现的时间、是否出现相应合并症，如全身性疾病、有无凝血功能障碍等，综合情况进行分析。手术后出血也与病因有关，比如消化道出血，可以通过制酸止血等治疗，如果出血情况比较严重，甚至需再次手术进行止血。

肝脏隐痛在近年来越来越普遍。肝脏主要位于右侧肋缘稍上方，即右季肋区，隐痛原因如下： 1、脂肪肝：会导致肝包膜肿胀，出现隐痛的表现，而且呈持续性； 2、胆囊炎：肝脏与胆囊距离较近，如果胆囊有慢性炎症，也会出现类似肝区位置的隐痛，患者自己分不清楚，要请专业医生借助专业仪器区分； 3、肝脏肿瘤：有些肿瘤在发展过程中局部肝包膜有膨隆，也会导致肝区隐痛； 4、肿瘤：其它占位性囊肿、良性肿瘤，也可导致肝区隐痛； 5、其他：肝炎急性发作、肝硬化初期、肝脓肿等疾病也会有肝区隐痛。

原发性肝癌的肿瘤生长过程中都可能导致血行转移，常见部位见于以下： 1、通过门静脉播散到肝内，肝内多发转移是最常见的血行转移部位； 2、通过动脉转移，最常见为肺，其次为骨、脑。 具体机制如下： 1、由于门静脉与肝动脉毗邻，在肝癌生长过程中通过压力梯度问题，肿瘤细胞转移到门静脉，门静脉通过压力转移到肝脏； 2、肿瘤可突破肝静脉，通过血液回流到心脏，再通过心脏循环到肺，所以肺是较常见的转移部位，通过肺循环后回到左心，又通过心脏循环到其他部位，故骨或脑是较常见的转移部位。

胆结石指胆囊结石、胆管结石，临床上不建议采纳自然排出方法，因为胆道结石与尿路结石情况完全不同。胆囊结石进入肠道，胆管里石头需要进入胆总管，再进入肠管。尿路结石由肾脏经过输尿管排到膀胱，整个通路中不管是梗阻引起的尿路结石，引起副作用，还是引起症状都可控。但胆管开口较小，大概只有2mm，结石掉下来后很难通过2mm的出口掉入胆总管，在胆总管下端形成梗阻，梗阻后可能形成急性化脓性胆管炎、重症胰腺炎、重症胆源性胰腺炎。 所以对胆管结石或胆囊结石，不主张自然排出，因为自然排出结石会引起比较严重的并发症。因为胆道的结构与尿路结构不同，胆管下端存在很小的开口，所以胆道结石如果自然排出，很多情况下会在胆管下端形成梗阻，引起严重并发症。

现在体检越来越普及，包括农村、城镇都会有较完善的体检福利，因此发现肝脏有结节的比例也越来越高。肝脏结节一般提示以下情况： 1、良性结节：肝脏结节多数情况下不必紧张，尤其是本身没有乙肝、酒精肝、血吸虫肝病等基础疾病的情况下，多数为良性结节，如血管瘤，只需进行随访即可； 2、局灶性结节状增生：无需特殊处理，但此类疾病诊断相对较困难； 3、肝腺瘤：如果肝腺瘤增大较明显，有恶变的可能性，则需要进行处理； 4、肝脏恶性肿瘤：如肝癌、胆管细胞癌、肝母细胞瘤等，在B超上也会呈现肝脏结节，一定要外科处理； 5、炎性结节：如炎性肉芽肿、血吸虫性的肉芽肿、肝脓肿，初级阶段也可表现为结节没有液化。炎性假瘤、正常肝组织，如脂肪肝里有肝岛，或者血管的异常灌注，都可以在影像上表现为肝脏结节，因此要由专业医生判断。

胆囊摘除后影响分短期、长期，但影响较小。如果要摘除胆囊根部，夹闭后切除整个胆囊、胆囊管。术后短期胆囊储存胆汁功能、调节功能会受到一定影响，可能出现进食油腻后大便次数增多，出现脂肪泻情况。少部分患者胆囊切除后会有隐痛感，称为胆囊切除术后综合征，可能由于胆囊切除后，胆管里面胆汁流速较快，引起Oddi括约肌，即胆管下端肌肉痉挛，也可能出现隐痛。 此外，胆囊切除后，胆盐平衡破坏后进入肠道，引起肠道结肠息肉，结肠癌发病率增高。但需要远期过程，如30-40年后，结肠癌发病率可能升高，但目前科学研究并没有完全证实。

肝癌的常见类型包括肝细胞性肝癌、肝内胆管细胞癌和混合型肝癌，统称为肝癌，但有所差别，具体如下： 1、肝细胞性肝癌：最常见，发病率最高，恶性程度相对较低，常表现为肝脏内单发较大的肿块，乙肝、肝硬化患者可并发； 肝内胆管细胞癌：与肝细胞性肝癌相比，恶性程度、复发概率较高，疾病预后较差。常见于肝内胆管结石和慢性炎症长期反复刺激，引起局部的胆管细胞恶变所致，治疗以手术切除为主； 3、混合型肝癌：比较少见，常见于肝脏内的病毒性炎症或其他刺激，引起的肝脏内细胞突变，治疗通常以手术切除为主，辅以术后综合治疗。