急诊科

狂犬病不是血液传播的疾病。狂犬病毒是嗜神经病毒。在自然环境下狂犬病毒并不能独立存活，要依从它的宿主，宿主动物即哺乳动物。一个哺乳动物感染了狂犬病毒，它会有一定的潜伏期。病毒在感染动物体内大量复制繁殖，侵犯大脑，最后从唾液腺分泌出来，这时候动物发病，会去攻击其它的动物，导致狂犬病毒从一个动物宿主传播到另一个动物宿主，而之前发病的动物会在10天左右时间死亡。随着动物的死亡，狂犬病病毒就被封存起来了。而新感染的动物又存在着潜伏期、发病，再去攻击其它动物，这样周而复始，让自然界中的狂犬病毒永远存在。我们的家养动物与野生动物，甚至是患了狂犬病动物接触的时候，就存在感染的风险，把狂犬病带回了城市，带到了人类身边。如果宠物被疯动物咬伤，它在发病时攻击人，狂犬病由动物之间传播到人的一个主要途径。而狂犬病传播不是经过血液传播，是经过神经系统传播，也就是疯动物咬伤人的肢体、皮肤，导致神经暴露，狂犬病毒感染神经，然后复制向上蔓延，像一颗游走在神经上的子弹，最后攻击大脑，在大脑内大量复制、传播，最后经唾液腺再次分泌出来，这个时候人就具有传播狂犬病的可能。如果接触了一个疯动物的尸体，是否会感染狂犬病，要从两个方面说，首先接触疯动物的人类肢体是否有伤口，如果有伤口，暴露和咬伤是一样的，但皮肤黏膜如果是完整的，狂犬病病毒是不会侵入体内的。家养动物得狂犬病的几率可能相对要低，但每年都有家养动物咬伤、抓伤的报道。如果是轻微抓伤，只要能看见伤口，我们就按二级伤口暴露处理，需要接种狂犬病疫苗；如果是舔伤，皮肤黏膜是完整的，我们按一级处理，清洗舔的部位，不需要接种狂犬病疫苗；如果舔的部位有伤口存在，我们按照最重的暴露处理，也就是按照三级处理，需要处理伤口，注射被动免疫制剂，加接种狂犬病疫苗。

对于动物来说，如何鉴别一个动物是疯动物还是正常动物，没有一定的诊断标准，但是有一些辅助的症状，比如动物出现容易激惹。 所谓激惹就是在没有招惹的情况下，主动攻击人，尤其是连续攻击人，在医学上叫一犬伤多人，这样的动物被证实85%都是疯动物。发了病的动物有它明显的体貌特征，比如目光呆滞、流涎、走路不拐弯，可能是一个特异症状。 真正的狂犬病发病有特异的症状，包括恐水、怕风、怕光、吞咽困难、流涎。患者每喝一口水，吞咽肌都不能动，会呛在气管里，引起剧烈的呛咳。 几次之后病人就会特别怕水，一听见水的声音就会出现痉挛症状，这就是所谓的恐水症，也就是狂犬病。 狂犬病潜伏期问题是大家关注的焦点，有人说狂犬病能潜伏10年、20年，甚至更长，这种说法是不靠谱的。想确定一个病的潜伏期，从致伤开始，这个患者不应该再接触类似的动物。 狂犬病不是血液传播的疾病，不是分分钟就会发病的疾病，它是通过神经传播，每天走的速度大概在几毫米。从末端神经，比如手指，最后传到中枢神经，时间大概在1-3个月。 所以狂犬病的潜伏期是1-3个月。因为距离中枢神经比较远，可能会适当延长，但一般不超过1年。 特别短的也有，比如咬伤头面部的，因为离中枢神经特别近，可能会几天发病。所以狂犬病潜伏期大概是1-3个月，特别长的潜伏期是不靠谱的。

狂犬病暴露根据伤口暴露的程度不同，分为三级。从最重的开始，常见的犬牙直接咬伤，皮开肉绽，叫三级。三级是暴露最高的级别，需要暴露后免疫。对于既往没有接种狂犬病疫苗病史的病人，不仅要全程接种狂犬病疫苗，还要联合应用被动免疫制剂，包括血清或者免疫球蛋白，同时结合伤口处理；伤口分级第二级是能看见伤口，但是没有出血。这样的伤口得狂犬病的几率有，但是相对于三级可能就会轻微一点，只需要做伤口处理，接种合格的狂犬病疫苗，不需要被动免疫制剂；还有一级暴露，一级暴露的定义是喂养动物或完整的皮肤黏膜被舔这种情况。如果是疯动物，虽然伤口看不见，但是皮肤黏膜上也会有狂犬病毒的存在，这种情况不需要接种狂犬疫苗，不需要被动免疫制剂，但局部需要处理，用肥皂水洗一洗，这是非常重要的。因为如果皮肤有病毒，我们不小心触碰了口腔，这也就算最最严重的暴露级别，可能需要被动免疫制剂，即疫苗接种。有个例子是孩子屁股被疯动物咬伤了，父亲非常着急，直接趴在屁股上给孩子把血吸出来，然后迅速带孩子到医院去给孩子注射了疫苗，而自己没有做处理。过了一段时间之后，孩子得救了，而父亲狂犬病发病死亡了。门诊经常遇到这样的病人，说我们家的狗狗是正常的，我还需要打疫苗吗？这是一个伪命题，也就是逻辑性有问题。如果是正常的动物，就是不患病的动物，是不可能带毒的，也就是带毒的动物就不可能正常，所以不存在着正常动物咬伤需不需要注射疫苗的说法。但是我们对病毒肉眼是不可见的，而又不能确定动物是否安全，这个时候只有给人进行了暴露后免疫接种，我们才是最安全的。 所以不要考虑动物是不是健康，因为健康动物很难确定。也有人经常问：我家的猫、狗打过疫苗了，再咬伤是否还需要进行暴露后免疫？我们做不做暴露后免疫，首先要看这个动物免疫的效果，包括是否应用了合格的疫苗进行免疫接种，同时注射的疫苗在它体内是否产生了抗体。如果这两个条件都符合了，这个动物是不可能再患狂犬病的，也就不可能再把狂犬病传播给你，这种情况我们是不需要再进行暴露后免疫接种的。

又到了狂犬病高发季，据报道一名儿童面部被狗咬伤，沿途多人被袭击。一旦狂犬病发作，致死率接近100%。狗狗真可爱呀，狂犬病好可怕啊。狗狗那么可爱，为什么会得狂犬病呢？来呗，你好，狗狗是我们很好的生活伴侣，但是也会给我们带来很多潜在的风险，比如狂犬病的发生。狂犬病是人畜共患病，由疯动物咬伤人而传播给人的狂犬病，我们叫人间狂犬病。是不是所有的动物都可以把狂犬病传播给人？不是这样的。只有疯动物咬伤，才能有得狂犬病的几率，但也不是每一个疯动物咬伤的人都能得狂犬病，其中和咬伤的部位息息相关。狂犬病毒是神经病毒，在神经裸露的情况下，它侵入神经，沿着神经向中枢神经游走，从末端到脊柱、脊髓、中枢神经，在大脑内繁殖，侵蚀大脑使我们发病。狂犬病的病毒长得像一颗子弹，有句话形容它是游走在神经上的一颗子弹。不同部位有不同的发病几率，从30%-80%不等，如果平均起来算，被一个疯动物咬伤，患病的几率大概是40%。比如神经分布比较多的头面部手部或者会阴部，这些部位咬伤后发病率会相对较高。在网络上存在着很多传得很广的说是某某某发了狂犬病，学狗叫，满世界爬的，这种视频都是不靠谱的狂犬病诊断。真正的狂犬病发病有特异的症状，包括恐水、怕风、怕光、吞咽困难、流涎。病人恐水是为什么？因为他每喝一口水，吞咽肌都不能动，水都会呛在气管里，引起剧烈的呛咳，几次之后病人就会特别怕水，一听见水的声音就会出现痉挛症状，这就是所谓的恐水症，也就是狂犬病。所以在网络上传得特广的学狗叫，满世界跑的这种一般都是精神障碍性疾病，与狂犬病没有任何关系。狂犬病是全球危害性的疾病，在我国法定传染病中排名第三，每年都有数千人患狂犬病死亡，全球每年有6万人因狂犬病离开这个世界，平均每10分钟就有1个死亡病例发生，所以狂犬病的预防非常重要。我国狂犬病经历了几个高峰，离我们最近的就是2007年，狂犬病全国死亡人数达到了3300人。通过我们不懈的努力，使狂犬病发病人数逐年下降，2017年的报告数字是516人，取得了飞跃性的进步。

近几年，养狗的人越来越多，狗狗已经成功的从看家护院的动物变成了堪比亲人的宠物。常说狗咬人不是新闻，但为什么现在狗咬人却频频上新闻呢？因为无法自控的狗狗身后是不自觉栓绳的主人，由着不知道何时会张口伤人的狗狗在小区、街道随意溜达，于是第一个、第二个、第无数个被狗咬伤的人出现了。那被咬伤后应该怎么做？毫无疑问，一定是先处理伤口，那如何处理呢？请看下面这份指南！

动物致伤伤口与明显的普通外科伤口有明显的区别，就是感染，感染破伤风、感染狂犬病或其它混合菌的感染。预防狂犬病的黄金原则第一条就是伤口的彻底冲洗。在家如果用自来水冲洗只是应急措施，正规的动物致伤门诊会有专业的清洗机对伤口进行清洗。专业的清洗设备，喷出的水流是加压力的柱形水柱，尤其对动物致伤伤口占比最高的穿刺伤效果非常明显，可以达到有效的冲洗，这样能把伤口里边的脏东西灌洗出来。对特殊伤口进行冲洗，冲洗时间应该维持在至少15分钟以上，而且所有的伤口都应该达到有效的冲洗。冲洗的水并非家中自来水，有专业的消毒剂，这样能达到最好的效果。传统认识认为酒精对伤口的消毒作用非常好，但经过大量试验证明，酒精对狂犬病毒的灭活作用并不是特别显著，同时可造成组织的伤害，影响后期伤口的愈合。现在推荐的消毒剂，包括碘伏、苯扎氯胺等专业的消毒剂。世卫有相关的数据表明，如果一个伤口做彻底的冲洗，打了疫苗和蛋白，能预防狂犬病到99%以上。对于伤口要清创，清创是外科的基本功，也是最需要做的，对将来影响最大的一个环节。清创包括把伤口的脏东西处理掉，包括狗口腔带的脏东西，如血痂，大血块，被狗咬后撕下来的组织。这些组织在伤口里容易引起感染，需彻底清除。只有彻底清除，才能进一步预防相关的并发症。所有的动物咬伤，预防狂犬病是我们首要的任务。如果伤口需要被动免疫制剂的局部浸润注射，按照目前的规范，要求在充分蛋白浸润2个小时后，再进行伤口缝合。伤口需要缝合有两类：第一，恢复肢体的功能，比如关节、肌腱的损伤，要保证伤口功能恢复的情况下进行清创缝合；第二，位于头面部，要保证美容效果进行缝合。对于感染的伤口，不建议进行一期缝合，要进行换药等伤口感染控制后再进行二期缝合。

如果单从动物角度来说，我们把致伤动物分成三类：第一类就是高风险的动物，包括狗、猫，野生的哺乳动物，尤其蝙蝠传播狂犬病比较多；第二类是低风险动物，比如家畜、兔、鼠类；无风险动物主要指的是变温动物，包括蜥蜴、蛇、鸟等。老鼠是我们接触比较少的，目前没有报道说确诊的狂犬病病例是老鼠传播的，但是老鼠是可以得狂犬病的，它传播几率比较少。但是被老鼠咬伤之后，我们建议也去正规的医院进行暴露后处置，但是有一种特殊情况是不需要进行暴露后免疫的，就是被试验动物咬伤。我们很多同学在做试验的时候被试验鼠咬伤，同种系的大鼠在一个种系内不可能得狂犬病，得了狂犬病整个种系是会被淘汰的；无风险动物，我所说的无风险指的是得狂犬病的几率是0，但不等于伤口不会被感染，不会得破伤风，这样的伤口我们建议到正规的医院去做正规的处理，但暴露后免疫是不需要的，包括疫苗、蛋白是不需要打的。如果一个动物感染了狂犬病毒，它有一定的潜伏期。在潜伏期内，这只动物和正常动物是没有区别的，只有在发病的时候看起来会有一些异常，比如目光呆滞、流涎、行为异常、容易激惹，或者是一犬伤多人，连续咬伤多人。这种情况下，我们判定这只动物为疯动物的可能性占80%。经常有人问：被人咬了，要不要打狂犬病疫苗？只有被狂犬病人咬伤的人才需要注射狂犬病疫苗。两个孩子在打架，他把他咬了，这种情况是不需要注射被动免疫制剂和狂犬病疫苗的，因为一个还能打架的孩子是不可能得狂犬病的。目前没有直接人咬人传播狂犬病的报道，但有几例是通过肾移植传播给人的。因为供体的肾脏感染了狂犬病，而移植给另一个人发病，目前有3-5例的报道。肝移植的也有少许报道，这是人传播人狂犬病的病例。与确诊狂犬病病人接触，包括家属护理人员、医务人员均属于高风险暴露，建议做暴露后免疫处置。

大家熟悉的是狂犬病疫苗，认为打了疫苗就能防狂犬病了。其实并不是这样，我们注射的第一针疫苗起效的时间是第7天，而按照接种程序继续接种到第14天才可能产生足够防狂犬病的抗体。而0-7天甚至14天这段时间，我们把它叫窗口期，你来到了医院接种了疫苗，但并不能起到保护你的作用。对于比较严重的伤口，我们会加用被动免疫制剂，是人工提取的抗狂犬病免疫球蛋白，在伤口局部进行注射，能够在第一时间中和伤口内的狂犬病病毒，达到更好的保护的作用。被动免疫制剂和狂犬病疫苗不一样，疫苗的产量全球是足够供用的，而被动免疫制剂也就是狂犬病免疫球蛋白生产量是非常小的，所以我们应用被动免疫制剂有严格的剂量计算方法。被动免疫制剂有人源性和马源性两种。人源性的血清叫狂犬病人免疫球蛋白，按照公斤体重计算，每公斤体重20个国际单位；马源性的血清叫马血清，按照公斤体重算，每公斤体重40个国际单位。被动免疫剂注射要求当天全部一次性使用，注射以局部注射为主，但是考虑到暴露的伤口不同，包括手指尖、鼻尖、耳缘，组织结构不可能注射太多的被动免疫制剂，所以伤口充分浸润后，剩下的被动免疫制剂在远离疫苗注射部位进行远处肌注。我们规定在脐部以上，注射在背部肌肉群；脐部以下，注射在大腿前外侧肌群。我们定位是按照伤口暴露的位置，上肢是背部，下肢是大腿外侧。被动免疫制剂应用有自己的适应症。三级伤口暴露且既往没有进行狂犬病疫苗接种的病人需要注射。换句话说，如果在几年前你完成了全程免疫接种，就是要求打五针，在本次再暴露的时候就不再需要被动免疫制剂了，因为我们的身体能够记住你这次接种的信息，也就是免疫记忆功能。之前有狂犬病疫苗接种史的病人，再次暴露之后只需要打狂犬病疫苗，抗体就会很快的达到一个保护水平，也就是说被动免疫制剂只适用于严重三级暴露，且既往没有狂犬病疫苗接种史的病人。当然被动免疫制剂应用也存在着一些限制，比如一些小的医院没有被动免疫制剂，但病人来我这就诊了，我给他打了第一针疫苗，但明确地知道他是三级暴露，或者位于头面部，既往又没有接种史，这个时候被动免疫制剂还可不可以用？我们规定是在第一针疫苗打了7天之内，仍旧可以使用被动免疫制剂。因为第一针疫苗起效的时间在第7天，超过7天之后，第一针疫苗已经起效了，体内已经有抗体了，这时候我们就不再需要被动免疫制剂了。

狂犬病疫苗的接种是没有任何禁忌症的，因为狂犬病一旦发病，致死率是百分之百，我们只有做及时彻底有效的预防才能防住这种病，所以狂犬病疫苗对于特殊人群，比如孕妇、老人、儿童，甚至婴幼儿、过敏体质的病人，都应该完成全程免疫接种，没有任何禁忌。现在我们国内市场的狂犬病疫苗主要是Vero细胞疫苗和人二倍体细胞疫苗。Vero细胞疫苗对全球狂犬病防控做出了巨大的贡献，因为能够量化生产，降低了狂犬病疫苗的成本，但是它存在和人非同源性的问题，不良反应相对较多；而人二倍体细胞疫苗是用人肺纤维细胞生产的，和人是同源的。对于过敏体质特殊人群，我们推荐用人二倍体细胞疫苗，可能出现不良反应的几率会更低。同时应用其它疫苗出现不良反应，更换的时候，建议更换人二倍体细胞疫苗。哺乳期妇女、孕妇能不能注射狂犬病疫苗？这是大家非常关心的问题。大量试验数据表明，孕妇注射狂犬病疫苗不会导致婴儿畸形、流产等情况，尤其对哺乳期妇女不需要停止哺乳，不会对婴儿造成任何影响。狂犬病疫苗注射对基础病的要求比较明确：如果长期应用大量免疫抑制剂，这时候打疫苗不能刺激机体产生有效的免疫应答，可能需要重新评估你的情况，比如肾移植病人、肝移植病人、艾滋病病人，这些情况是特殊情况，需要特殊处理。这类病人在被动物致伤之后，暴露后免疫不仅应该注射狂犬疫苗，还应该用被动免疫制剂进行预防。对于特殊人群，我们不建议进行暴露前免疫，因为暴露前免疫可能达不到我们所预想的效果，抗体会上不去，同时不良反应会增高。所以对于特殊人群，比如免疫缺陷的病人、过敏体质、婴幼儿、孕妇，我们不应该做暴露前免疫的。

被动物致伤后，无论多久，都要到正规的医院进行暴露后的处置，注射狂犬病疫苗，千万不要认为超过24小时是无效的。国内狂犬病疫苗注射有两种接种程序：第一种叫五针法，也就是第一天暴露叫0天，0、3、7、14、28这五天。每次在三角肌接种一针；第二种接种方法叫211程序，这种方法首次要左右各注射一针狂犬病疫苗，可以减少来医院的次数，降低患者的疾病负担。两种程序同样推荐，同等有效。但211程序首次加倍了剂量，对于一些过敏体质儿童可能会造成发热、皮疹、结节等局部不良反应。对于儿童和特殊人群，建议用五针法。现在国内市场主要的是Vero细胞疫苗和人二倍体细胞疫苗。Vero细胞疫苗对全球狂犬病防控做出了巨大的贡献，因为能够量化生产，降低了狂犬病疫苗的成本，但是它存在和人非同源性的问题，不良反应相对较多。而人二倍体细胞疫苗是用人肺纤维细胞生产的，和人是同源。对于过敏体质特殊人群，推荐用人二倍体细胞疫苗，可能出现不良反应的几率会更低。同时应用其它疫苗出现不良反应，更换的时候，建议更换人二倍体细胞疫苗。由于生活节奏不同，可能会忘记来医院按照时间接种狂犬病疫苗，出现狂犬病疫苗接种时间延迟的情况，建议继续按原程序进行全程免疫接种。如果第1针晚了2天，第4针和第5针也向后顺延2天完成全程免疫接种，这样是不影响免疫效果的，同时也不会增加出现过敏反应的情况。