神经外科

脑起搏器植入手术的专业名称叫做脑深部电刺激植入手术（简称DBS）。1987年法国的Benabid教授报道了一项研究，通过电刺激丘脑Vim核团，可以有效治疗帕金森病患者的震颤症状，由此正式开创了脑起搏器治疗帕金森病的先河，至今已有近30年的发展历史。 　　脑起搏器可以控制帕金森病患者的运动障碍症状，如：震颤、僵直、运动迟缓等；同时，也可以减少长期服用左旋多巴类药物引起的异动症状的持续时间及严重程度，减少症状波动；还能够减少左旋多巴类药物的用量。总之，脑起搏器疗法通过长期电刺激大脑运动核团，可以持续有效地控制运动障碍症状，并改善患者的日常生活能力，提高生活质量。那么什么时候植入脑起搏器合适？ 　　帕金森病患者什么时候可以选择接受脑起搏器植入手术非常关键。一般来说，帕金森病患者最初服药时，效果会非常好，称为药物“蜜月期”。但随着时间进展，“蜜月期”后，患者会发现药效逐渐减弱，即使增加药量也不能达到病程初期服药时的满意效果。另外长期服用左旋多巴类药物还会出现一些药物引起的特异性并发症，如“开关”现象、异动症等。这个时候，就是接受脑起搏器植入手术的最佳时机。 　　当然，患者到底适不适合接受脑起搏器植入手术，还是得经过有经验的专科医生（功能神经外科医生、神经内科）详细地评估，充分权衡利弊后再做决定。目前认为，出现药物疗效下降或运动并发症的患者，平衡能力、语言能力、认知功能等还没有受到太大影响，此时接受脑起搏器植入手术效果比较理想，疗效也比较持久。如果接受脑起搏器植入手术的时间太晚，疗效有限，手术的风险也会增高。

一直以来都强调：“药物、手术、康复，是治疗帕金森病的三驾马车。”帕金森病需要规范化的、个体化的药物治疗；在非药物治疗中，脑深部电刺激手术治疗是排在第一位的，但做手术是有黄金时期的，需要在合适的时期进行，能达到良好治疗的目的；而贯穿始终的是康复治疗，良好的康复治疗对延缓帕金森病的进展、提高患者的生活质量有着极为重要的意义。 　　其中，康复治疗的目的和意义就在于结合患者自身情况指导患者正确的锻炼方式、适合的家居生活模式，以此来提高患者功能、延缓病情进展。在最新版的帕金森病治疗指南中，康复治疗已经成为不可或缺的一部分。患者如果能尽早开始康复训练，且训练规范、到位，所需服用的药物就可相应减量，可能推后运动并发症出现的时间，这可大大改善患者的生活质量。 　 　身体无法控制才训练已太晚 　　众所周知，帕金森治疗药物有个“蜜月期”，很多患者是病情发展到中后期，药物蜜月期过后，身体的不适无法控制，严重影响生活质量，才想到康复训练。帕金森病患者一旦确诊最好尽早开始康复训练，正确的康复训练可以延长帕金森药物的蜜月期，维持更久的生活自理时限。帕金森的康复训练包括物理治疗、作业治疗、言语和吞咽治疗几个大部分。 　　具体而言，物理治疗以运动治疗为主，理疗为辅，重点是提高患者的平衡、协调、步态，缓解疼痛，由专业治疗师指导患者选择适合的锻炼方式。而作业治疗重点是帮助患者进行认知训练、手功能训练，并指导其重学穿衣、就餐、洗浴等，进一步提高患者的日常生活自理能力。 　　有一部分帕金森病患者疾病进展到中后期会出现流口水、喝水呛咳等症状，正确的吞咽训练可以大大减轻这些症状，帮助患者更好地独立吃东西和喝水。而有针对性的言语训练可以帮助患者提高语言交流能力。 　　帕金森病运动治疗有一整套简便易行的训练手段： 　　1、面部训练：对着镜子做皱眉、用力睁闭眼、撅嘴、抿嘴、伸舌和鼓腮等表情动作。 　　2、头颈部训练：头后仰5秒钟，两眼上视天花板，然后头向下，下颌尽量触及胸部。头向左转并向后看约5秒钟，然后同样的动作向右转。 　　3、手部训练：手指抓放训练、手指对指训练、数指训练、手精细动作训练，如捡豆子等。 　　4、下肢训练：屈髋屈膝运动、直腿抬高运动、下蹲运动、踢腿运动。 　　5、躯干训练：桥式运动——患者卧位，双腿弯曲，双臂紧贴床面，防止滑动，由治疗师或家属扶住，慢慢抬起臀部，维持一段时间后再慢慢放下。 　　6、翻身训练：身体往右侧翻，头转向右侧，左手搭向右侧，左腿放在右腿上，利用身体旋转的惯性进行翻身。反向重复。 　　7、关节活动度训练：手膝位支撑下，重心分别向前、向后、向左、向右移动，使肩、肘、髋、膝得到锻炼。 　　8、平衡训练：坐位、跪位、站立下分别进行重心前后左右、侧方移动。 　　9、起坐训练：起坐四步曲——伸胳膊、弯腰、撅屁股、起身。 　　10、步态训练：起步时先足跟着地，然后脚掌，最后足尖着地，跨步要尽可能慢，双臂在行走时尽量前后摆动。 　 　康复训练应该终生坚持 　　目前康复训练采取的方式有两种，第一种是大部分患者在门诊进行运动指导和治疗，定期复诊进行随访；第二种是少部分患者短期住院，由专业康复医生和治疗师根据其功能障碍情况制定个体化的运动处方，确保患者掌握相应的训练方法，回家后在家人的帮助下继续锻炼。 　　帕金森病患者仅仅靠在医院短时间训练是远远不够的，在家中进行日常训练更为重要。用握笔来打比方，错误的握笔方式一经别人纠正后可立即改正，但是如果缺乏监督和持续的训练，原来错误的握笔姿势会不知不觉又回来了，帕金森康复治疗也是如此,需要家人不断地提醒和纠正患者“走样”的动作。因此，鼓励患者的配偶或子女陪同患者来医院进行康复治疗，回家后监督患者持续训练。 　　对帕金森病人而言，康复训练应该伴随终生。

三叉神经痛是什么病？ 　　相信有很多人不清楚，甚至没听过，当三叉神经痛发生的时候，很多患者会当做是偏头痛，或是牙疼治疗，甚至有的开了很多治疗疼痛的药物，拔了牙，也不见好，又可能采取服用中药，或是针灸治疗，仍不见好，最终才确诊是三叉神经痛。 　　三叉神经痛是一种中老年人常见脑神经疾病，常表现为一侧面部出现剧烈疼痛，疼痛是阵发性、刀割样、火烧样、电击样或撕裂样剧痛，可在风吹、洗脸、刷牙、谈话或吃饭时诱发，发作时病人常感觉到很痛苦，长期如此，情绪抑郁，焦虑，严重者可感觉痛不欲生。 　　三叉神经分别是眼支、上颌支和下颌支，分别支配同侧的面部皮肤感觉，根据病因不同可分为：原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛两种，其中以原发性三叉神经痛最为常见。 　　三叉神经的三个分支可分别发病或同时发病，多发生于一侧。如果第Ⅰ支发病，疼痛位于同侧眉弓上、额部、颞部，有时可波及同侧顶部；如果第Ⅱ支发病疼痛位于同侧颧部、耳前面部、鼻翼、上颌，在触及上牙龈、鼻翼、口角等部位时容易诱发疼痛发作；如果第Ⅲ支发病，疼痛位于同侧下颌、下牙龈及下唇部，触及下唇或下牙龈时容易诱发疼痛发作。 　　三叉神经痛给患者身心健康以及工作与生活带来很大影响，那么三叉神经痛能否治愈？答案是可以的，根据三叉神经痛发病的病理原因是由于三叉神经感觉根入桥脑（REZ）处受到血管搏动性压迫所致，显微血管减压术可以使疼痛可得到缓解甚至疼痛消失。该手术不损伤面部神经，能够保留面部的完整性和功能性。目前已经成为治疗三叉神经痛的首选手术治疗方法。 　　可能很多人要问，除了手术，有没有药物可治愈，目前还没有，但是在早期诊断出之后，常采用药物卡马西平，奥卡西平，同时有些患者还可能配有甲钴胺，镇静止痛类药物。 　　这些药物可以止痛，但并不能治愈三叉神经痛，当病情时间长，病情加重，很多患者自行加量，从而导致疗效降低，副作用大，不能忍受。所以，在治疗上一定要遵循科学正规的治疗，不要盲目治疗，带来不必要的并发症及后遗症。

帕金森病是由于神经系统退行性病变，导致患者肢体不自主运动，影响到患者的工作与生活。一旦发现症状，需及时就诊治疗，确诊为帕金森病后，积极配合医生治疗，遵嘱服药，有效控制症状，延缓疾病进展，有效预防开关现象。 　　开关现象是指帕金森病患者长期应用左旋多巴类药物后出现的药效波动现象，是该类药物产生的一种副作用。“关”主要表现为突然出现肢体僵直，运动不能，就像断电一样，比如在走路时突然迈不开步子，脚上好像戴了脚镣铅锤，举步维艰。“开”时尽管未加用任何相关治疗，而突然活动正常，肢体僵硬消失，可以自如活动。 　　这是应用左旋多巴类药物治疗后期的比较常见而难以解决的并发症，其控制机理还不十分清楚。可能是受体对多巴胺水平反应变化产生急剧波动（超敏状态）。所以，提醒患者们遵嘱服药，因为临床治疗中，确实有些患者擅自调整药物，加减药物，加减药量，不规律服药，有的患者甚至长期只吃美多巴药物，且吃很多，这样结果就很容易引起开关现象及异动症等运动并发症。 　　如果发现已经出现开关现象，调药效果仍不佳，可考虑脑起搏器的手术治疗，术后开机调控，有效控制肢体不自主运动障碍，术后可减少药物服用，大多数患者术后只服用美多芭一种药物即可，术后还可延长“开”期时间，缩短“关”期时间，缓和“开-关”的剧烈波动，消除不自主运动和“剂末”恶化效应，可提高患者的生活质量。

帕金森病患者70%存在睡眠障碍(包括失眠、异态睡眠和嗜睡)。半数以上的帕金森病患者在发病前数年，就已经存在睡眠障碍，如梦魇、说梦话、喊叫、梦中挥拳踢脚，有些患者表现为入睡困难。 　　帕金森病睡眠障碍分类： 　　夜间失眠：表现为入睡困难、频繁觉醒、早醒。有研究发现帕金森病伴痴呆患者更易发生睡眠觉醒周期破坏，合并焦虑、抑郁是导致入睡困难和早醒的重要因素。同时运动障碍所致翻身困难或痛性抽搐等常常导致夜间频繁觉醒，导致睡眠片段化而影响睡眠质量。 　　白天嗜睡：大约有30%的帕金森病患者存在白天嗜睡，且以使用左旋多巴的时间长、剂量高、幻觉多、疾病晚期者居多。造成帕金森病患者白天嗜睡的原因很多，夜间失眠是造成白天嗜睡的主要原因。 　　异态睡眠：表现为睡眠中的出现与梦境相关的各种粗暴的行为，如拳打、脚踢、翻滚、跳跃、尖叫等猛烈动作，可导致自己或同睡的人受伤，患者常诉有噩梦出现。 　 　如何面对帕金森病患者的睡眠问题？ 　　一、晚餐以碳水化合物为主，有助于增加睡意。 　　二、夜尿较多的患者睡前减少喝水量及排空膀胱，床边放置轻便的便盆，以利小便。 　　三、调整好心理状态，培养良好的睡眠习惯，配偶要多安慰和鼓励患者并保持安静的环境。 　　四、调整帕金森病药物用量及给药时间。对于一些服用时间离睡眠时间太近就会引起失眠的药物，最好改成早晨服药或减少剂量。 　　五、翻身困难、痛性抽搐导致失眠的患者，睡前追加小剂量的多巴胺可改善睡眠连贯性。 　　六、必要时可使用起效快、速代谢型的安眠药，但长期服用安眠药容易形成依赖，年龄较大或合并痴呆的患者不宜使用。

对于接受“脑起搏器”手术治疗的帕金森病患者来说，手术中测试带来的幸福感无疑是令人振奋的——自己颤抖的双手突然恢复了正常，僵硬的肢体变得柔软，很多人都会因此而热泪盈眶。然而对于脑起搏器疗法，手术成功结束并不代表着治疗的结束，接受手术的患者和家属应该了解以下这些： 　 　1、微毁损效应 　　脑起搏器的刺激电极植入脑内之后，会对周围的细胞产生刺激，从而造成局部组织水肿，引起与“毁损术”类似的效果，这个效果会导致帕金森症状有所减轻，甚至完全消失。 　　患者和家属应该知道，此时的症状并不是脑起搏器的治疗效果，因为此时的脑起搏器并没有开机，当然也不会释放电刺激产生治疗效果。 　　“微毁损效应”会在术后几天到一周左右消失，患者会回到手术治疗之前的状态，这是非常正常的现象，无需为此担心。 　 　2、开机程控 　　手术后一个月左右，患者需要进行开机程控，从这时开始，脑起搏器的治疗效果才真正开始体现。 　　需要注意的是，患者在开机程控的当天尽量不要服用治疗帕金森病的药物，这样才能让程控医生正确了解电极刺激产生的治疗效果，从而设定正确的治疗参数。 　 　3、及时程控 　　在开机之后的半年内，患者需要每月进行一次程控，程控医生会对刺激参数及服用的药物的种类和药量进行调整，从而达到最佳治疗效果。如果遇到严重移动、症状突然加重等突发情况，应该尽快去医院寻求程控医生的协助。 　　经过半年左右的适应和调试，患者的症状稳定之后，患者也应该按照与程控医生的约定，按时回医院进行程控。 　 　4、药物调整 　　在开机程控中将脉冲发生器的参数调整好之后，患者应该按照之前自己服药的种类和药量服药，除非出现严重的异动症状，否则不要减少药量。 　　如果异动严重，请尽快联系程控医生，按照医生建议进行药物调整。如果患者的治疗情况良好，三个月之后可以逐渐减少服药量，但切忌突然停药。 　　 5、注意防磁 　　与心脏起搏器等大多数精密电子仪器类似，脑起搏器可能会受到强磁场的影响，导致突然关机或其他故障，所以患者应该避免与强磁场近距离接触，在生活中主要需要注意的是电磁炉、冰箱门、安检门等带有磁场的地方，也要注意不要在高压线下长时间逗留。 　　 6、按时充电 　　如果使用的是可充电的脑起搏器产品，患者需要注意按时充电。

面肌痉挛多数为阵发性半侧面肌的不自主抽动，通常情况下，仅限于一侧面部，因而又称半面痉挛，偶可见于两则。开始多起于眼轮匝肌，逐渐向面颊乃至整个半侧面部发展，逆向发展的较少见。可因疲劳、紧张而加剧，尤以讲话、微笑时明显，严重时可呈痉挛状态。 　　面肌痉挛的诊断主要靠医生看到特征性的临床表现，94％的面肌痉挛都是从眼皮跳动开始的，但患者仍需要进行头磁共振检查。面肌痉挛常见病因就是因为神经血管骑跨导致，因此单纯的药物治疗是无法根治的，早期患者还可以通过药物有效控制，长期服用则效果甚微，如果长期得不到根治可能会引起面神经损伤，多数情况下特别是患病8年以内的患者，通过显微血管减压术的治疗，都能够恢复面神经的正常功能。 　　近年来，随着对病因的明确，面神经显微血管减压术已成为治疗原发性面肌痉挛的首选，显微血管减压术针对病因治疗，达到根治效果。其手术方法是在显微镜下将位于神经根部走行异常、并对神经造成压迫的血管推移离开，并垫以Teflon棉片固定，使血管不接触到神经，从而解除血管对神经根部的压迫，恢复神经的正常功能，达到治愈疾病目的。 　　显微血管减压术目前已成为国际上神经外科常用的根治面肌痉挛的方法。其优点在于，可在解除局部血管压迫的同时，保留面神经，少见并发症有听力障碍、面瘫、耳鸣等。先进的手术及监测设备，能有效减少并发症发生，保障手术安全。

左旋多巴类药物是帕金森病药物治疗的首选药物，在服用初期药物效果非常明显，但是部分患者对左旋多巴的副作用过分恐惧。部分患者担心“左旋多巴对肝肾的毒性”，因此不敢服用该药。 　　左旋多巴是治疗帕金森病的“金标准”。虽然不是最完美的选择，却是目前最有效的药物。通过合理治疗，可减轻或者延缓左旋多巴的这些副作用。 　　 那么左旋多巴类药物都有哪些副作用呢？ 　　近期副作用： 　　1、胃肠反应：主要表现为恶心、呕吐、厌食及便秘。这些症状的出现有明显的剂量依赖性，剂量越大，副作用也越明显。因此，刚开始服用左旋多巴类药物时应从小剂量开始，缓慢逐渐地增加剂量，或每次服用的剂量不要太大，而增加服用的次数。 　　2、心血管副作用：如直立性低血压、心律失常。直立性低血压表现为改变体位时出现头晕的症状，如从坐位站起时。一般多出现于刚开始服用左旋多巴类药物的患者中，多在数周和数月后消失。少部分患者可出现心慌、心动过速的症状，严重者应停药。 　　3、睡眠障碍和精神症状：部分患者会出现睡眠增多或者失眠，但多不影响治疗。少数患者在服药1小时后出现轻度精神混乱。另有少数患者出现严重精神症状，焦虑不安、妄想、幻觉等。这种现象常发生在黄昏后，在减少左旋多巴剂量或停药后这些症状可减轻和消失。 　　 远期副作用：远期副作用多在服药2－5年后： 　　1、异动症：即患者出现不由自主的异常动作，表现为头面部不自主的抽动、噘嘴、舌在口中转动以及耸肩、四肢无目的动作。 　　2、运动波动：一是剂末现象，表现为每次服药后有效时间缩短，在下次服药前一阶段帕金森病症状加重。此现象是可以预知的。另一个是“开－关”现象。多在用药数年后出现不可预计的“开”和“关”。 　　3、晨僵：表现为早晨起床时症状加重，活动困难。可以加强锻炼，持之以恒，以缓解晨僵。 　　4、起效延迟：表现为服药后出现药效的时间较以往延长，常与胃排空障碍以及饮食的影响有关。可以调整饮食改善，胃排空障碍则需要咨询医师针对性治疗。

功能神经外科医生做好帕金森病手术，一般需要做到以下几方面： 1、必须对患者进行明确的原发性帕金森病诊断，需要功能神经外科和神经内科医生合作，对患者采集病史，体格检查包括对左旋多巴药物的反应、左旋多巴冲击试验、脑核磁共振检查、心理量表的测评；明确诊断患者处在手术时间窗，患者没有手术禁忌症，在这种情况下，考虑进行脑起搏器手术治疗； 2、手术过程中最重要的是做到精准定位、精准植入起搏器，即DBS电极从安装头架，包括影像扫描，现在多用核磁共振扫描，设计入点和路径选择靶点，包括手术中的微电极电生理定位，包括手术中植入电极以后进行术中临时测试，观察患者对DBS的反应，确定其效果，最后固定电极连接脉冲发生器。该过程需要一系列环节，每个环节都要认真仔细，环环相扣，每个环节都是为下一个环节打好基础，只有这些环节都认真完成、不出差错，才能保证做好帕金森病手术。

帕金森病是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，近年来，患病人数越来越多。受到遗传及环境等因素的影响，该病也有年轻化的趋势，给家庭和社会都带来沉重负担。在帕金森病的治疗的早期，药物可以很好地改善症状，是早期帕金森病人的首选治疗方法。但是通过3—5年的治疗之后，过了药物“蜜月期”，病情会变得难以控制。 　　随着帕金森的病情进展，单纯药物治疗已经无法控制症状，且出现严重的药物并发症，而脑深部电刺激手术治疗是其第二蜜月期，术后可以恢复正常生活，基本接近正常人，常有患者疑问，在脑深部电刺激手术治疗开机后，感觉跟正常人一样，是不是就不用服用药物了或者减掉药量。 　　帕金森病患者在脑起搏器手术后，针对运动症状会得到很好的改善，因此很多患者就自行停药，认为可以不用再吃药了，其实不然，因为帕金森病患者的非运动症状、中轴性的症状（吞咽障碍、平衡及呼吸问题），需要依靠药物来改善，因此一般在手术后，不建议停药，但是药物会进行调整。 　　植入“脑起搏器”后并不等于可以不吃药。通常放置脑起搏器后，病人用药量会减少五成，手术可以改善运动障碍，也有患者术后可以减停药物，但是一般不建议术后停药，可以在开机后根据患者状态进一步调整药物，期望达到最佳治疗状态。 　　一般减药分以下两种情况： 　　一、减药是在3个月后。理论上脑起搏器手术后患者的药物可以减到50％-60％。但这不是所有的帕金森病患者都可以的。对于手术后运动症状改善明显，并且没有出现呼吸困难的患者。这样减药是完全可以的，甚至有些患者都可以不用吃药。因为药物减后，他的症状可以通过调整参数来控制症状。但是如果出现了呼吸困难等症状的患者，如果急于减药就会使非运动症状加重，造成整体状态的改变，进一步也会影响脑起搏器的效果。所以开机后需要按原来的剂量先服用3个月后再调整药物。 　　二、减药是在开机后就开始。这种情况是针对于有异动现象的患者。开机前患者未服用药物先调试好症状，测试效果。之后患者满意后再服用上药物，药物服用后，若患者异动现象还有就需要减量，有的患者就需要停用美多巴，或者改用其他药物。