重症监护治疗室(ICU)

休克患者采取休克体位即中凹卧位，指头部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，因为此体位有利于气道保护，呼吸顺畅，又可以使回心血量增加，从而保证重要脏器血液灌注，重要脏器多数指大脑、心脏，可以避免严重并发症，起到优先保护作用。同时需要关注是否存在体位禁忌症，如脊柱损伤患者、骨盆骨折患者应用此体位可能会加重损伤，需要尽量避免。 中凹体位对休克患者只起辅助措施，最主要需要积极治疗原发疾病，如失血患者需要明确失血原因，如消化道出血、创伤引起脏器出血，积极给予处理。脓毒症感染引起休克患者，尽可能治疗感染性疾病。

昏迷是指严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失，按程度可分为三个阶段，即轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷，具体如下： 1、轻度昏迷：指患者意识大部分丧失，无自主运动，对于声音、光刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或者肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射均可以存在； 2、中度昏迷：指患者对周围事物以及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球没有转动； 3、深度昏迷：指患者全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。 临床上判断昏迷的分级，一般通过格拉斯哥评分进行分级。

老年人尤其存在高血压或脑血管疾病的患者，容易出现脑出血，严重程度与出血部位、出血面积、出血速度密切相关。一旦出现脑出血导致患者昏迷不醒，需要及时入院行急诊颅脑CT等检查，明确有无手术指征。存在手术指征需要立即手术，进行血肿清除或去骨瓣减压。 如果患者无手术指征，需要给予脱水、降低颅内压、营养脑细胞等治疗，同时维持电解质平衡，补充能量。最后可以给予促醒药物，一定程度可以促进昏迷患者清醒。同时需要防治脑出血后各种并发症，如消化道溃疡、出血、肺炎等问题。

老年心力衰竭患者服用药物应注意以下几点： 1、考虑药物剂量和副作用，老年人新陈代谢较慢，药物排泄能力较差，尤其是合并肾功能障碍的患者，药物容易在体内积蓄，从而导致不良反应或药物中毒。建议选用副作用较小的药物，同时定期检测血常规、肝功能、肾功能等，以便及时发现药物不良反应，调整药物剂量； 2、患者若伴有高血压、糖尿病等基础病，服用药物种类可多达十几种，每种药物服用方式各不相同，极易导致错服、漏服，建议老年心衰患者可选用服药次数少的长效制剂，同时家属可以监督其服药； 3、避免自行增加或减少药物剂量，多数老年人可能认为服药种类过多，担心药物副作用或认为身体状况改善，就自行减少药物剂量，进而导致病情恶化，因此增减药物前需要咨询专业医生。

尿毒症引起的心衰治疗如下： 1、控制慢性心力衰竭，纠正心律失常：心衰患者应保持健康生活方式，限制盐摄入，适当活动，避免呼吸道感染导致心衰突然加重。根据医嘱服用相应药物，如利尿剂、抗心律失常药物等； 2、透析治疗：透析可直接清除血液中的心肌毒性物质，如尿素、肌酐等。同时可纠正人体内环境紊乱，处理体内过多液体潴留。因此，从心肌损害角度考虑，尿毒症患者一旦出现心功能不全应尽早透析； 3、纠正贫血和低蛋白血症：纠正贫血可明显改善患者心功能，多食用优质高蛋白食物； 4、纠正钙磷代谢紊乱，降低血中甲状旁腺激素； 5、肾脏移植：可以终止尿毒症心肌病起始因素，从而使心功能恢复正常，逆转心脏形态结构，透析后心功能无明显改善应考虑肾脏移植。

心脏病属于宽泛概念，疾病种类较多，如冠心病、心肌病、瓣膜病等，但并不是所有心脏病患者都会出现心力衰竭。心力衰竭简称心衰，是由于心脏收缩功能和(或)舒张功能出现问题，不能有效将静脉血充分排出心脏，导致静脉中血液淤积，动脉系统中血液不足，从而引起体力活动下降、呼吸困难、水肿等。 心脏功能存在代偿阶段，代偿期时患者虽有心脏病，到医院检查发现心脏杂音，但心脏功能可能处于正常状态，没有发生心力衰竭。存在基础心脏病患者一般是由增加心脏负荷因素诱发心衰，包括以下几点： 1、感染：可直接损害心肌，或间接影响心脏功能，如呼吸道感染、风湿等； 2、严重心律失常：特别是快速心律失常，如快速房颤、阵发性心动过速； 3、贫血、妊娠：分娩过程中过多或过快输液，过多摄入钠盐等可增加心脏负荷； 4、过度体力活动和情绪激动； 5、其他：洋地黄中毒和不恰当停用洋地黄，以及其他疾病等。 因此，心脏病患者应该避免发生以上诱因。

扩张性心肌病是一组表现为心脏心室扩大却不能泵出身体所需血量的心肌疾病，5年病死率约为15%-50%。我国扩张性心肌病发病率为13/100000-84/100000，可发生于任何年龄，但主要集中于20-50岁，男性发病率约为女性3倍。多数患者扩张性心肌病病因不清，可能病因包括病毒感染、酒精中毒、炎症、激素失调，部分患者存在家族遗传史。扩张性心肌病患者结局差别较大，取决于多种因素。 如果患者心脏的功能更差，心律失常更为严重，则可能发生猝死。男性生存时间约为女性一半，黑人生存时间是白人一半，大约40%-50%心源性猝死为突然发生，可能与异常心律和血栓阻塞关键部位有关，其他影响因素包括心肌病病因和严重程度、患者年龄、能否遵循医学规范化治疗，以及饮食、作息等。近年通过应用现有治疗方法，扩张性心肌病患者结局已得到较大改善，特别是体内植入复律除颤器、心脏再同步疗法和其他介入治疗。

过敏性休克通常突然发生，较为危险，不迅速及时处理可以危及生命，需要引起足够重视。急救措施包括以下几点： 1、如果发生严重低血压，甚至心脏停搏，需要迅速给予肾上腺素静脉注射。若开放静脉通道缓慢，可以肌注，并且准备心肺复苏； 2、确保气道通畅，必要时给予气管插管机械通气； 3、立即停止并且脱离可疑过敏原或致病原，减缓对过敏原的吸入； 4、维持血流动力学稳定，根据病情选择血流动力学相关监测，指导液体治疗。必要时可以给予升压药物治疗，保证重要脏器灌注； 5、给予糖皮质激素，静脉注射地塞米松或者氢化可的松，应用抗过敏药物，如H1受体阻断剂苯海拉明； 6、防止并发症，如肺水肿、脑水肿、酸中毒等。

脑出血昏迷者是否痛苦，需要考虑患者昏迷程度。昏迷程度分为轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷，临床可用格拉斯哥昏迷评分进行评估。患者如果是深昏迷，一般不会感受到痛苦。 如果患者属于浅昏迷或中度昏迷，常会出现烦躁不安、肢体不自主活动等表现，可以感受到外界刺激，患者存在痛苦。此时需要积极使用各种镇痛镇静药物，减轻患者痛苦。在镇痛药物基础上使用镇静药物，不仅可以减轻患者痛苦，还可以抑制疾病带来的交感神经兴奋，起到脑保护的作用。

休克是由于机体受到重大疾病打击以后出现，主要表现为重要脏器灌注不足、脏器淤血、全身神经体液代谢紊乱。休克可分为三期，包括代偿期、失代偿期和不可逆期。代偿期为血压稍微下降，或由于神经体液因素导致血压升高，脉压差减少。休克代偿期患者主要表现为交感神经兴奋，例如烦躁、精神紧张、亢奋、心率增加、脉搏细弱、面色苍白、出汗、尿量减少。 休克早期主要根据血压升高、脉压减小、尿量减少、口渴、心率增快等进行诊断。治疗主要为纠正病因，心肺功能允许情况下补充血容量。此时注意内环境，复查血气分析，避免内环境酸碱失衡，合理应用血管活性药物。