骨科1(脊柱外科)

近几年来，单侧双通道脊柱内镜技术（UBE/BESS）已经引起脊柱外科医生的广泛关注。相对于单通道内镜技术，UBE具有学习曲线相对平缓，镜下视野更全面，器械操作更灵活，器械选择更多等诸多优点，已应用于椎间盘突出髓核摘除，椎管或椎间孔狭窄的减压，椎管内囊肿、血肿、脓肿的清除，以及内镜辅助下椎体间融合，未来能使更多更复杂的脊柱退变性疾病实现微创化、内镜化治疗。 　　脊柱后方存在两个潜在间隙，一个是多裂肌三角，另一个是肌肉与椎板之间的间隙（Son’sspace），这是初始操作空间建立的解剖学基础，我们可以依靠内镜入水的静水压和物理牵拉进一步扩大这个初始工作间隙。这也是UBE操作中最重要的步骤。 　　UBE操作需要作两个小切口，一个小切口约5mm，用于关节镜插入观察及持续生理盐水冲洗，另一个小切口约8-10mm，用作操作器械入口及生理盐水流出。使用扩张器扩开椎旁肌肉，轻轻地将软组织推开创造空间，随着生理盐水的流入，空间形成并准备使用。UBE采用两个相互独立的经皮通道，对切口及椎旁肌无扩张挤压；浮动的内镜和减压器械呈三角关系，且相互分离，互不干扰，可随意倾斜和移动，操作方便灵活；持续的水流灌洗有助于形成工作空间，减少出血并保持清晰的手术视野；术中可利用普通手术器械进行减压操作，工作效率高且费用低于单通道椎间孔镜技术。 　　UBE/BESS技术的优点在于手术适应症广，术后疼痛和创伤更小，VAS评分、出血量、卧床和住院时间等表现出色，恢复快，并发症发生率低，能更好地保护椎间稳定性。

每个人都希望拥有健康的腰椎，远离腰椎间盘突出症；而腰椎间盘突出症病人通过治疗解除症状之后，希望能长期保持、防止复发，这就都需要我们在工作生活姿势和日常锻炼方面注意以下几点。 　　1、坐姿时最好用有靠背的椅子，尽量满坐，并在腰后垫薄枕，保持腰椎的生理性前突，不可取弯腰塌背的姿势。 　　2、坐姿工作时，每隔一小时应起身活动，做腰部后伸动作5-10分钟。 　　3、尽量少弯腰，特别是在抬重物时，要采取屈髋屈膝下蹲，而腰部保持挺直的姿势。 　　4、睡眠时床应为硬质的，上面可以因人而异、垫厚薄不同的褥子，以保证睡眠时的舒适度。 　　5、加强腰背肌功能锻炼，方法推荐拱桥动作。 　　6、日常锻炼以游泳为最佳，其次是羽毛球，动作要舒缓，以上手球为主。

腰肌劳损的康复方法最重要的就是增强腰背肌的力量，而拱桥动作是锻炼腰背肌最好的方法之一，能增强腰背肌尤其是竖脊肌的力量，维持腰椎的稳定性。 拱桥锻炼不能在急性疼痛期进行，要休息至疼痛缓解之后再开始。如果锻炼期间出现了腰部的疼痛不适，应立即停止锻炼并卧床休息，必要时也需要到医院就诊。 拱桥动作最常用的是采用五点支撑的方法，动作要领是仰卧在床上，去枕、屈髋、屈膝、双肘部及背部顶住床面，腹部及臀部向上抬起，依靠肩部、双肘和双脚这五点支撑起整个身体的重量。 在锻炼时，应持续5s，然后腰部肌肉放松，臀部贴于床面，再休息5s，这样就是一个动作周期。 患者发力要均匀，不可以突然用力过猛，锻炼的次数和强度要因人而异，每天可以练十余次至百余次，可以分3-5组完成，并遵循循序渐进的原则，每天逐渐增加锻炼量。 但是如果患者锻炼后感到腰部酸痛、不适、发僵等等，应适当地减少锻炼的强度和频率，或者是停止锻炼，必要时到医院就诊，以免加重症状，导致损伤。

颈椎病是颈部脊髓、神经、血管受到刺激或压迫，而表现的一系列症状和体征。根据其定义，颈椎病可以分为四种类型，每种类型的临床表现都不尽相同。 1、神经根型颈椎病：神经根型颈椎病开始多为颈肩痛，在短期内会加重，并且向上肢有放射痛，放射痛的范围根据受压神经根不同，而表现在相应的区域，皮肤可有麻木、感觉过敏，同时会出现上肢的肌力下降，手指动作不灵活。而且当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢时，会发生剧烈的闪电样锐痛。 2、脊髓型颈椎病：脊髓型颈椎病由于压迫物都来自脊髓前方，因此颈痛并不明显，而是以四肢乏力、行走、持物不稳为最先出现的症状，也就是表现为手指无力，不能完成如穿针等精细动作，以及行走时下肢发软，有踩棉花的感觉。 3、交感神经型颈椎病：可以表现为交感神经的兴奋症状，如头痛或偏头痛、头晕、视物模糊、视力下降、心跳加速、心前区痛、耳鸣、听力下降。也可以表现为交感神经抑制症状，表现为头昏眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降，以及胃肠胀气等。 4、椎动脉型颈椎病：临床表现中眩晕是最主要的症状，头痛主要表现为枕部、顶枕部痛，也可以放射到颞部。视觉障碍主要是突发性弱视或失明、复视，在短期内会自动恢复。猝倒一般是在头部突然旋转或屈伸时发生。其他还包括不同程度的运动及感觉障碍，以及精神症状等。

腰肌劳损在日常生活中是非常常见的，会导致慢性腰痛。腰肌劳损做什么运动好，可以分为两大类，一类是体育运动，第二类是日常生活运动。 1、体育运动：以游泳为最佳，推荐的泳姿是蛙泳，频率和时间一般是1周2次，一次1个小时。 2、日常生活运动：推荐拱桥动作，拱桥动作是锻炼腰背肌最好的方式之一，能增强腰背肌尤其是竖脊肌的力量，维持腰椎的稳定性。但要注意的是拱桥锻炼不能在急性疼痛期进行，要待疼痛缓解之后再开始，如果锻炼期间出现了腰部的疼痛不适，应立即停止锻炼，必要时要到医院就诊。拱桥动作可以采用五点支撑的方法，即仰卧在床上，去枕屈髋屈膝，双肘部及背部顶住床面，腹部及臀部向上抬起，依靠肩部、双肘和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续5秒。然后腰部肌肉放松，臀部贴于床面，休息5秒，这是一个动作周期，发力要均匀，不可以突然用力过猛。锻炼的次数和强度要因人而异，每人每天可以练十余次到百余次，分3-5组完成。应当循序渐进，每天逐渐增加锻炼量。如果锻炼后感到腰部酸痛不适或者发僵，应减少锻炼的强度和频率，或停止锻炼，以免加重症状。

坐骨神经痛一般是由腰椎间盘突出症引起的，而坐骨神经痛自我疗法中最重要的部分，就是如何在日常生活中保持正确的姿势。下面就从坐姿、站姿和弯腰三个方面来加以说明： 1、坐姿：当坐下时，座位的高度应当合适，双脚可以稳稳地放在地面上，避免过高或者是过低而引起大腿后方的肌肉紧张和牵拉骨盆。下肢屈髋屈膝的角度也是有一定的讲究的，要让膝关节稍微高于髋关节，在坐下后可以用腰垫或者是薄枕放在腰的后面，来保持腰部轻微的前凸。另外，要防止长时间伏案工作，因为长时间弯腰伏案工作后，会导致腰椎间盘功能的减退。当坐在凳子上时，上肢应当适当支撑身体的一部分重量，可以减少作用于椎间盘的压力。 2、站姿：当长时间站立时，可以在地面上放一只矮凳，然后双脚可以轮流放在矮凳的凳面上，使一侧的髋关节和膝关节屈曲，髋周的肌肉就会放松，腰椎的前凸就会变平。这一方法特别适合于牙科医生、家庭主妇、理发师、营业员以及其他类似的职业。 3、弯腰：在向前弯腰时，应当缓慢进行、循序渐进，而从弯腰恢复到直立位时，身体最好不能有明显的旋转。当提取任何物体时，无论物体是轻还是重，都应该让物体尽量贴近身体，从而减少对腰椎的压力。

颈椎病的自我治疗只适用于早期轻度的颈椎病。对于出现颈部严重疼痛，肢体的麻木、疼痛或者是无法活动时，就必须到专科医院请医生进行相应的诊断和治疗。颈椎病的自我治疗方法包括5个方面： 1、在工作中伏案，无论是阅读书籍，还是操作电脑，时间以1小时为限，超过1小时应起身做颈部的后伸动作，包括米字操的锻炼。 2、在睡眠中枕头的高度不应超过自己手掌一拳的高度，避免高枕引起颈部的屈曲。 3、锻炼的方法包括两种，第1种是游泳，游泳频率以1周2次，1次1个小时为宜，泳姿建议采取蛙泳。第2种是打羽毛球。 4、药物治疗，包括非甾体抗炎药如塞来昔布胶囊，肌松剂如盐酸乙哌立松片，神经营养药物如甲钴胺片。 5、应采取适当的康复理疗的方法，以改善颈部局部的血液循环，缓解局部的颈肌痉挛。 以上五点就是颈椎病患者自我治疗的方法。

颈椎病可以采用药物治疗，但目前并没有针对颈椎病的特效药物，所用的药物治疗都是针对颈椎病的症状进行对症治疗。药物一共包括五大类： 1、非甾体抗炎药，这一类药物主要是促进神经根炎症的消退。 2、肌肉松弛剂，是缓解由于疼痛引起的肌肉痉挛。 3、镇静剂，这一类药物主要适用于缓解由于疼痛所引起的情绪紧张和睡眠障碍。 4、神经营养药物，这一类药物主要是通过营养神经，来改善由于神经的受压所引起的麻木和疼痛。 5、脱水药物，这一类药物是减轻神经根的炎症，促进神经根水肿的消退。 颈椎病是一种慢性疾病，如果长期使用上述药物，会产生一定的副作用，因此应该只在症状剧烈严重影响生活和睡眠时，在短期内进行使用。另外，当颈椎局部有固定及范围较小的压痛点时，也可以采取局部痛点封闭的方法进行治疗，即将泼尼松龙和利多卡因混合之后，进行局部痛点封闭注射，一般间隔1个月还可以再重复1次。但是这种方法有一定的危险性，因此要请麻醉科医生来进行操作。

颈椎病是指颈椎间盘的退行性变，及其继发性的椎间关节的退行性变所导致的脊髓、神经、血管的损害，而表现出一系列的相应的症状和体征。所以颈椎病的病因可以分为三大类。 1、从颈椎病的定义来看，颈椎间盘的退行性变是颈椎病发生和发展的最基本原因。随着年龄的增长、颈椎间盘的退变，导致椎间隙的狭窄，关节囊、韧带松弛，颈椎在活动时稳定性下降，从而引起椎体、关节、韧带等结构的变性、增生和钙化，形成颈段脊柱不稳定，最后发生脊髓、神经、血管受到刺激或压迫，而表现出的一系列的临床症状和体征。 2、损伤，可以分为急性损伤和慢性损伤，急性损伤可以使原来已经退变的颈椎间盘损害加重，而诱发颈椎病。慢性损伤会导致颈椎退变加速，而提前出现症状。暴力导致的颈椎骨折脱位所发生的脊髓或神经根损害，不属于颈椎病的范畴。 3、部分病人由于颈椎先天性的椎管狭窄，导致椎管正常的生理性矢状径小于正常，在这样的基础上，即使颈椎退变发生比较轻，也会出现相应的压迫症状，导致脊髓、神经根的受压而发生疾病。 以上三点，颈椎间盘的退行性变、损伤和颈椎先天性的椎管狭窄，就是颈椎病病因。

坐骨神经痛作为一种症状，最常见的原因是腰椎间盘突出症，因此针对坐骨神经痛症状的治疗，事实上绝大多数都是针对腰椎间盘突出症这种疾病的治疗。所谓最好的治疗方法，事实上应该根据每个病人的具体情况来进行选择。治疗方法总共分为两大类，即非手术治疗、手术治疗。 一、非手术治疗： 1、卧床休息：既往的教科书上强调卧床休息是要绝对卧床休息，指的是大小便和饮食都应在床上进行，认为这样才能收到良好的效果。但在目前一般认为卧床时间不应超过48h，否则卧床过久会引起其他问题。 2、持续牵引：是采用骨盆牵引，牵引的重量一般在7-15kg，牵引的时间一般在2周左右，但是要注意高血压、心脏病患者以及孕妇是不适合进行牵引的。 3、康复理疗：康复理疗可以使痉挛的肌肉松弛，减轻椎间盘的压力，但是一定要记住一点，如果做暴力的推拿按摩是弊大于利的。 4、皮质激素硬膜外注射：皮质激素作为一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围的炎症和粘连，国内一般采用的是泼尼松和利多卡因混合之后进行硬膜外注射。由于这种方法具有一定的危险性，因此应该请麻醉科医生进行操作。 二、手术治疗： 1、开放手术：开放手术主要是指小切口开窗髓核摘除术。 2、微创外科手术：微创外科技术目前来看包括椎间孔镜技术、椎间盘镜技术，以及目前最流行的单侧双通道技术。