神经外科

在医学上，DBS指的是脑深部电刺激疗法，脑深部电刺激疗法已经成为帕金森病的有效治疗选择之一。 脑深部电刺激疗法首先对患者局部麻醉，并安装立体定向头架。而后进行影像学检测，之后定位靶点。再次对患者进行局部或全身麻醉，以及消毒、铺巾、钻孔，进行立体定向靶点微电极记录，并开始微刺激或粗刺激。 而后植入刺激电极并测试，通过影像学辅助验证刺激电极位置，固定刺激电极并缝合创口，再对患者进行全身麻醉或局部麻醉，术区消毒、铺巾，皮下囊袋及隧道制备，植入刺激器并与延伸导线连接，最后缝合创口。 脑深部电刺激疗法的适应证为原发性帕金森病，常规帕金森病治疗的效果已明显下降，或患者出现严重的运动障碍。 在进行脑深部电刺激疗法前需要采取磁共振成像检查，判断是否存在可能构成手术禁忌，或增加手术难度的其他异常情况，如脑萎缩，如磁共振成像不适用，也可行电子计算机断层扫描检查替代。 脑深部电刺激疗法明显地改善帕金森病患者的运动症状，提高生活质量，随着我国老龄人口的增加，需要接受脑深部电刺激疗法的患者将进一步增加。

颅底骨折是颅骨骨折的一种，通常由头部外伤导致，CT（电子计算机断层扫描）是诊断颅底骨折的重要检查之一，头部三维的电子计算机断层扫描，能够更好地显示颅底骨折。 颅底骨折主要是线性骨折，延伸至颅骨其他部位，极少数情况下，可能出现在枕骨基底部或蝶骨大翼处的凹陷性骨折。相较于传统X线，电子计算机断层扫描能更快速、更精确地反映颅骨的损伤范围，帮助诊断颅底骨折。 在临床上也常用高分辨率电子计算机断层扫描通过调节窗宽和窗位，清晰地显示颅骨的细节，从而帮助医生识别颅底骨折的确切位置、程度及是否伴有血肿。 但是因为颅底结构复杂，并且存在重叠的骨骼，可能仅靠一项检查无法直接确诊，一般可以搭配X线检查、磁共振成像检查。 X线检查用于诊断颅骨骨折中出现的颅内骨片、颅内积气或异物，磁共振成像检查用于颅骨骨折中出现的等密度硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤等，在电子计算机断层扫描难以明确诊断的情况下，搭配多种检查方式有助于确诊疾病。 一旦在生活中存在颅骨外伤，无论是否存在症状，均建议到医院神经外科就诊，采取电子计算机断层扫描、X线、磁共振成像等检查明确是否存在潜在的健康风险。

开颅手术后康复治疗分为三个时期，包括急性期、并发症期以及恢复期，康复治疗需要贯穿整个时期，可能持续6个月左右。如果在此期间出现异常情况，建议及时将患者送往神经外科进行处理。 1、急性期： 一般在术后2周内，此时生命体征不平稳、部分患者会出现意识障碍，此时一般需要接受被动康复治疗。 2、并发症期： 一般在术后6周左右，此时患者可能存在轻度意识障碍，但是并不会影响手部以及腿部运动，可以进行康复治疗。 3、恢复期： 大致为术后6个月，此时患者由于卧床以及手术操作等遗留肢体功能障碍，甚至会诱发静脉血栓等情况，因此应全程采取康复治疗促进恢复。开颅手术后恢复期，部分患者可能会出现脑肿胀，需要密切观察病情变化，严格遵医嘱及时更改或者使用药物减少脑水肿的发生。 开颅手术后根据患者的具体病情，可以由专业的康复科医生制定合适的康复治疗计划，如果患者有明显的意识障碍，病情平稳之后可以进行高压氧等康复治疗，促进意识恢复。同时，可以进行肢体锻炼，防止关节僵硬和肌肉萎缩。还应采取肢体、语言等更加精细的操作训练。

在临床上，并不存在头部撞击后脑出血的前兆这种说法。头部遭受撞击后，脑出血属于较为严重的并发症，主要为进展性头痛、胃肠道症状明显、功能区域受损表现。同时患者还可能出现肢体功能障碍、意识障碍等情况。如果无法明确，可以前往医院的神经外科就诊，配合医生进行处理。 1、进展性头痛： 由于头部撞击可能引起局部头皮毛细血管受损，但初期疼痛可能较轻。而随着病情的进展，可能引起颅脑的损害加重，表现为头痛的持续性加重，甚至可能出现难以忍受的头痛。 2、胃肠道症状明显： 因头部撞击诱发脑出血属于较为严重的应激性刺激，可能引起胃肠道黏膜糜烂，可有恶心、呕吐的情况。脑出血进展后可有喷射性呕吐，并且与进食无关。 3、功能区域受损表现： 不同的脑部区域发生脑出血，则可能有相应的功能区表现，如颞叶或额叶受损，患者可能出现性格改变。 4、肢体功能障碍： 在发病初期，由于脑出血引起局限性的功能异常，患者可能有肢体麻木、肢体瘫痪、肌张力减退或亢进等功能障碍的表现。 5、意识障碍： 部分患者在头部撞击初期，可能意识清醒，或出现昏迷。后续可能有清醒或持续性昏迷。而清醒后可能出现嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍。 对于发生头部撞击的人群，不可不加以重视，应进行X线、CT、磁共振等影像学检查，以了解脑部损伤情况，并采取针对性的治疗。

脑积水是否属于大手术在临床并没有统一的描述，具体可能根据患者的体质、病情等进行判断，具体可以询问神经外科医生，医生会根据患者的个人情况进行判断，能够得到比较明确的答复。 脑积水可能是颅内感染、吸收异常等因素导致，可能会出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，严重影响到日常生活，常见于手术损伤或出现颅内疾病的患者。 在出现脑积水后，医生会先通过口服药物或静脉输液的方式消除积水，如果情况没有缓解或更加严重，则需要根据影像学检查进行外科手术处理。 一般情况下，在神经外科脑积水的引流手术比较常见，相对属于比较小的手术，但是对于年幼、年老的患者，以及存在严重基础疾病、脑内疾病的患者而言，可能就属于比较大的手术，此时需要进行麻醉后开颅处理，对于其自身的承载量有很大的要求。 因此在出现脑积水后，医生会根据患者的情况制定综合的处理方法，尤其是对于上述提到的患者，在非必要的情况下不会进行脑积水的引流手术，以免诱发并发症而威胁患者的生命。

头皮血肿可以分为皮下血肿、帽状膜下血肿和骨膜下血肿，是否会出现后遗症通常与血肿的大小有关，对于比较小的血肿，通常不会出现后遗症，但是对于血肿比较大的情况，则可能会出现后遗症，具体可以咨询神经外科的医生。 对于出现血肿比较小情况的患者，通常需要通过人体的自我吸收或药物促进吸收，大多能够使血肿消失，一般情况下不会出现后遗症，不用过于担心。 如果血肿比较大或仍存在活动性出血，此时可能会压迫神经而出现症状，即使通过各种方式消除血肿，但是此时神经损伤已经造成，可能会偶尔出现头晕、头痛等症状，大多比较轻微，在休息或热敷后都能够缓解。 头皮血肿大多是由于暴力的外伤导致，此时由于头皮的血液比较丰富，在头皮没有破损的情况下，就可能会出现头皮的血肿，此时为了自身的健康，要尽快到医院就诊，配合医生进行治疗。 在恢复过程中，注意头部的保护，避免二次外伤，而且要注意多休息，饮食均衡，对于局部的恢复有很大的帮助。

颅骨凹陷性骨折具有多个手术指征，以凹陷深度超过1cm者、出现神经功能障碍者较为常见。同时，存在脑部继发性损伤者、颅内压增高者、影响美观者，可以在神经外科医生指导下进行手术治疗。 1、凹陷深度超过1cm者： 因脑组织与颅骨间隔较近，凹陷超过1cm多提示骨折碎片已经接近或损伤脑组织，故而此时多需采取手术治疗。 2、出现神经功能障碍者： 在大脑皮层具有多个功能性区域，而骨折引起相应的功能区障碍，常表现为失语、视野缺损、肢体瘫痪、局灶性癫痫等情况。此时，单纯保守治疗通常难以修复。 3、存在脑部继发性损伤者： 部分患者由于颅骨凹陷性骨折碎片较为尖锐，可能刺破硬脑膜，甚至有可能并发脑挫裂伤、颅内血肿。而脑挫裂伤及颅内血肿无法自行修复或去除，一般需要进行手术治疗。 4、颅内压增高者： 某些颅骨凹陷性骨折的部位处于大静脉窦表面，容易造成血液回流受阻，可有颅内压增高的情况。单纯使用甘露醇注射液、呋塞米注射液多不能彻底根治，通常需要通过手术解除血管阻塞。 5、影响美观者： 若颅骨凹陷性骨折位于前额，可能影响患者的美观，为改善美观情况，多应采取手术治疗修复正常外观。 除上述情况外，颅骨开放性粉碎性骨折者也需及时采取手术治疗，以免耽误治疗时机。另外，在采取手术治疗后，应积极配合医生进行肢体的功能训练，可以有效改善功能障碍。

颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血属于较为严重的疾病，多需采取综合性的治疗措施，常用的为绝对卧床休息、严密监测病情。同时，还应控制情绪、避免用力排便、避免剧烈咳嗽等，以防病情加重。对此建议前往医院的神经外科就诊，配合医生进行处理。 1、绝对卧床休息： 对于颅内动脉瘤伴蛛网膜下腔出血者，应限制其活动，以免引起颅内出血加重。同时，应绝对卧床休息，以免诱发或加重出血症状。 2、严密监测病情： 这种情况属于较为严重的表现，建议监测患者的体温、心率、呼吸、血压等生命体征，并了解其意识状态，以便判断其情况。 3、控制情绪： 建议此类患者保持平和的情绪，避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪，防止情绪激动，可通过深呼吸、冥想等方面，放松自身情绪。 4、避免用力排便： 用力排便可能引起颅内压增高，有可能再次出血，故而应选择芹菜、玉米等富含膳食纤维的食物，以防止便秘。 5、避免剧烈咳嗽： 若患者存在咳嗽的情况，建议适当增加饮水，以缓解咳嗽。同时，需要保持室内空气的新鲜，避免刺激性气体的进入，以免加重患者的咳嗽症状。 除上述措施外，应合理调节血压、应用抗纤溶药物，以免再次发生出血。此外，需注意上述措施仅能初步缓解症状，而不是有效治疗，若需挽救生命，应及时就医采取手术处理。

颅咽管瘤的症状因肿瘤的位置和大小而异，大多数患者都会出现颅内压增高、视力及视野障碍、垂体功能低下、下丘脑损害的症状。 1、颅内压增高：颅咽管瘤向鞍上发展时，会累及第三脑室前半部，阻塞室间孔导致脑积水，从而引起颅内压增高。患者可能会出现头痛、呕吐以及视盘水肿等症状。 2、视力及视野障碍：肿瘤位于鞍上时，会压迫视神经、视交叉或视束，导致患者出现视野缺损和视力减退的症状。这些症状双侧可不对称。 3、垂体功能低下：肿瘤压迫腺垂体，导致生长激素及促性腺激素分泌不足。18岁以下的患者可能会出现生长发育障碍、生殖器官发育不良，成年人则可能出现性功能减退或闭经等症状。 4、下丘脑损害：肿瘤向鞍上发展，使下丘脑受压，可能会表现为体温偏低、嗜睡、尿崩症及肥胖性生殖无能综合征等症状。 参考资料：柳河等主编,内分泌疾病临床诊断与治疗,中国纺织出版社,2018.11

老年人垂体瘤可分为有分泌功能的垂体瘤和非分泌（无功能）细胞瘤。 1、有分泌功能的垂体瘤：在垂体瘤中，占据了大部分，约占总数的65%-80%。绝大多数的垂体瘤是以一种细胞形态为主，除了GH-PRL混合瘤之外。 2、非分泌（无功能）细胞瘤：在常规方法下测定血清激素浓度并不增加，也没有特殊的临床症状，占据了垂体瘤的20%-35%。这种无内分泌功能腺瘤是唯一一种在老年期发病并且在男性中呈递增趋势的腺瘤。 对于老年垂体瘤患者来说，进行激素测定和影像学检查（包括CT和MRI）是非常必要的。如果肿瘤的直径小于5mm，CT可能较难发现。正常的垂体高度为2-7mm，如果女性的垂体高度超过7mm或男性的垂体高度超过5mm，就有可能是肿瘤的存在。 参考资料：梁英,张涛,刘蕴玲,杨光,李虹主编.老年常见疾病诊疗新进展[M].济南:山东科学技术出版社.2010.