江苏省妇幼保健院

先天不孕包括两大类，一类是先天性生殖器官发育畸形，另一类是性发育异常。部分先天性生殖器官发育畸形患者可以通过手术或治疗后怀孕。如有阴道纵隔、阴道横隔而影响性生活的患者，同时子宫纵隔通常会导致反复流产、早产。部分患者在做不孕检查的时候发现子宫纵隔，这类患者可以通过手术纠正。 另外，输卵管先天发育不良的患者可以通过常规试管婴儿方法怀孕。而性发育异常多数和性染色体有关，如Turner综合征患者的染色体表型是(45，XO)，缺少一条X染色体；也可能是(45，XO/46，XX)的嵌合型。在临床上会表现为卵巢不发育或卵巢功能减退，此类患者可以通过供卵试管婴儿或者试管婴儿获得妊娠。 但是，有些发育畸形的患者无法怀孕，如先天性无子宫、幼稚子宫等。

无排卵性功能失调性子宫出血的治疗原则是止血、调整周期，有生育要求的患者促排卵。青春期少女以止血、调整周期为主；生育期的女性以止血、调整周期、促排卵为主；围绝经期的女性以止血、调整周期、防止内膜癌变为主。 出血时首先要止血，少量阴道流血的无排卵异常子宫出血，B超显示患者的内膜相对较厚，可以连续用孕激素，停药以后3-7天就会有撤退性的出血，出血量多的患者需要快速止血，特别是围绝经期的女性建议首选诊刮止血。 药物治疗可以用较大剂量的口服避孕血止以后再逐渐减药，青春期功血需要用大剂量的雌激素口服止血，通常止血以后也是逐渐减药，然后是调整周期。对于体内有一定雌激素水平的患者可以用孕激素定期撤退出血，有避孕要求的患者可以用短效口服避孕药。青春期少女用雌孕激素序贯治疗，有生育要求的患者可以考虑促排卵治疗。

有复发性流产史的患者有自行恢复的可能，但不可存在侥幸心理，流产次数越多，妊娠后发生流产的几率越高。在生育年龄妇女中自然流产的总发病率大概是15%-25%，研究发现年龄25-29岁、无既往流产史的年轻女性自然流产的发病率是9%左右；存在一次流产史的年轻女性再次流产率大概是12%。 上述两个结果显示，有过一次流产史的年轻女性，再次流产率和既往无流产史的妇女相比无显著升高；有2次自然流产史的患者再次流产率明显升高，约为20%；有3次及以上流产的患者再次自然流产率接近40%；4次以上自然流产史的患者未经过适当的治疗，再次怀孕后有60%会发生流产，所以再次准备怀孕前需要尽可能发现并明确流产的原因，针对病因进行治疗，才能减少再次流产的发生。

多囊卵巢综合征的英文缩写是PCOS，其为生育年龄妇女常见的妇科内分泌疾病，从青春期开始影响女性的一生。目前认为其属于慢性的内分泌疾病，需要长期的管理。多囊卵巢综合征的治疗需要根据病人的主诉和需求选择个体化的综合治疗方案，具体情况如下： 1、进行生活方式的干预：包括平衡膳食、合理运动和行为干预三个部分的综合治疗。对于超重或肥胖的女性通过控制饮食加运动来达到减重的目的，30%的多囊卵巢综合征的女性可以通过该方法恢复排卵并自然妊娠； 2、调整月经周期：对于月经不调但无生育要求的女性可以选择定期使用孕激素使子宫内膜发生撤药性出血，也可以使用短效口服避孕药调整月经周期； 3、药物治疗：对于雄激素高的或有多毛、痤疮的患者可以选择含雄激素的短效口服避孕药或螺内酯；另外，胰岛素抵抗、糖代谢异常的患者可以口服二甲双胍； 4、促排卵治疗：有生育要求的患者在改善生活方式、调整糖代谢以后可以考虑进行。

宫腔镜检查是否取内膜做病理检查，即切片检查，需要根据宫腔镜检查的目的决定。如果只做宫腔镜下输卵管插管通液，而宫腔镜未发现宫腔内存在异常时不需要进行病理切片。通常存在以下情况需要做病理检查： 1、怀疑有子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎或子宫内膜增生的患者； 2、试管婴儿反复胚胎移植失败时，需要做宫腔镜检查查找病因； 3、宫腔镜检查发现宫腔内有非正常内膜的组织，需要做病理切片检查； 4、怀疑宫腔内有妊娠物残留、子宫内膜结核、子宫内膜肿瘤等，均需要进行病理切片检查。

有过复发性流产的患者经过一系列的检查治疗终于可以尝试怀孕时，常希望先调理身体来达到最佳的备孕状态，主要调理方法如下： 1、改变不良的生活习惯，如吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物、生活作息不规律等； 2、控制体重在适宜的水平，体重过轻，BMI如果低于18.5，则需要适当增加食量，规律运动，每天可以有1-2次的加餐；而肥胖患者，如BMI如果大于等于28，应改变不良的饮食习惯，减慢进食速度，避免过量进食，减少高能量、高脂肪、高糖食物的食入，如烧烤、火锅、油炸食物等，多选择低升糖指数、富含膳食纤维、营养素密度高的食物，同时建议每天进行30-90分钟中等强度的运动； 3、补充叶酸和多种维生素； 4、均衡营养、适度运动、保持规律作息、避免熬夜和过度劳累、保证充足的睡眠，同时保持愉悦的心情。

宫腔镜单纯检查分两种情况，首先是对于并无异常的患者仅进行光检查，如果发现宫腔内存在问题，则会取内膜进行检查。通常宫腔镜手术后，医生会在下一个手术开始之前完成手术记录并将报告进行打印，所以在患者休息好、离开之前就可以拿到宫腔镜检查的结果。 如果当时取内膜组织进行病理检查，通常手术病理需要1周出结果，而做免疫组化检测通常需要2周才能出检查结果。

不同原因的女性不孕有不同的表现，排卵障碍引起的不孕主要表现为月经不调，部分患者表现为月经稀发或闭经，有时需要用黄体酮才会月经来潮，也有患者月经不尽。 测量基础体温，如果显示体温是单向的而不是双向，自己用排卵试纸测也未测到两条杠的时候就是排卵障碍。另外，患者还可以查性激素六项，性激素六项也能显示存在该问题。排卵障碍中最常见的是多囊卵巢综合征，患者还存在肥胖、多毛、痤疮等雄激素高的表现。 盆腔因素的不孕多数与盆腔粘连、慢性盆腔炎有关，患者可能表现为慢性的下腹痛、腰酸下坠感；比较严重的输卵管积水可能会出现排卵期的阴道排液、B超发现附件包块；子宫内膜异位症的表现主要是痛经，包括原发的痛经或继发的痛经，有时会越来越严重，部分患者还会出现性交痛、月经来潮后淋漓不尽、月经量增多等情况；如果患者体内存在卵巢内膜异位囊肿，通常在B超检查的时候可以发现。

女性绝经前由于卵巢功能衰竭可能导致雌激素波动或减少，从而引发一系列的躯体和精神心理症状，医学上称为绝经综合征。临床表现主要如下： 1、月经紊乱：以前月经规律28-30天，这时就会有月经周期越来越提前，有的时候21天来潮一次。也有可能月经来潮以后持续的时间长并且难以干净，可能有月经量增多或减少。也有女性月经1-2个月不来，然后突然出现子宫大出血； 2、血管舒缩功能不稳定：血管舒缩功能不稳定是雌激素低的特征性的表现，表现为突然的潮热，面部、颈部以及胸部的皮肤发红、发热，较快会有持续几分钟的出汗，轻的每天发作几次，严重时每天发作十几次或更多，可能会影响到工作、生活和睡眠； 3、自主神经功能失调和精神症状：女性可能出现心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣、注意力不容易集中、容易有情绪波动、容易烦躁发热、容易有忧郁和抑郁等表现。

女性不孕的原因主要包括两大类，其中排卵障碍主要是指各种原因导致的卵泡不能发育成熟，或者卵泡不能排卵，根据导致排卵障碍的部位又分为进行以下分类： 1、中枢性排卵障碍：部分女孩为了身材苗条过度减肥而不来月经。另外，催乳素高也可能引起闭经； 2、卵巢性不排卵：包括多囊卵巢综合征和早发性的卵巢功能不全； 3、其它内分泌疾病：如甲状腺疾病引起甲减或甲亢、肾上腺的疾病。 此外还存在盆腔因素，主要包括输卵管阻塞、子宫内膜异位症、先天性生殖系统畸形；以宫颈内口松弛为主的宫颈因素和子宫内膜病变、子宫肿瘤和宫腔粘连等宫体因素。

无排卵性功血又称为无排卵性异常子宫出血，主要是各种原因引起调节月经的机制发生异常，从而引起的月经失调的表现，不同年龄的发生机制也不同。青春期的时候主要是因为下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈调节不成熟，虽然有卵泡的发育，但是无诱发排卵的LH峰出现，因而无排卵。 围绝经期的患者是因为卵巢功能衰退，卵泡减少，接近耗竭，因此中枢性的LH无峰值出现，FSH增加，无排卵。生育年龄的多囊卵巢综合征女性体内是雄激素高，可以转化为雌激素作用于下丘脑和垂体，使LH一直处于高水平，但是无排卵期的LH峰，无排卵发生。 由于各种原因的无排卵导致子宫内膜长期受雌激素的作用，因为无孕激素对抗，子宫内膜持续增生，此时可以发生雌激素突破性的出血，表现为长时间的间断少量出血或闭经一段时间以后突然大量出血。

输卵管阻塞不孕需根据不同输卵管情况，通过宫腹腔镜检查明确诊断并进行进一步治疗。手术当中需要根据输卵管修复以后的具体情况判断输卵管是否有功能、输卵管能否保留，以及进一步的治疗方案是试孕还是试管婴儿助孕。 输卵管通畅度检查主要是子宫输卵管碘油造影，即HSG，如果照影结果显示输卵管阻塞，需要明确堵塞的具体情况，建议携带碘油造影的片子前往门诊请医生诊断，通常有几种情况： 1、输卵管通而不畅：这种情况可能是输卵管管腔有炎症导致不通畅，也有可能是输卵管本身存在微小病变，如输卵管黏膜桥、输卵管浆肌层缺损、输卵管憩室，都可能导致造影剂流出不畅，从而表现输卵管通而不畅； 2、输卵管近端不通：这类情况有假阳性的情况存在，即输卵管实际情况通畅，但是因为造影的时候刚好有内膜堵塞在输卵管开口处，从而导致整个输卵管不显影； 3、输卵管远端不通：粘连、积水。

多囊卵巢综合征会越来越严重，多囊卵巢综合征临床表现主要如下： 1、月经不调：月经的周期不准，月经稀发，部分患者甚至不使用药物不来月经； 2、不孕：主要是因为卵巢的不排卵导致； 3、雄激素高：雄激素高在临床上可以表现为多毛、痤疮、肥胖。 部分多囊卵巢综合征的女性之前月经周期还基本规律，有时月经推迟但通常不超过7天，有过一次流产以后月经不调的情况会更明显，甚至有患者不用黄体酮就不来月经。还有的患者原来体重比较适中，月经也规律，后来因为自己不注意，经常不控制饮食，喜欢吃零食、水果或经常吃些甜食、火锅等；而且不爱活动，体重增加十几公斤，可能导致月经不规律，到医院确诊为多囊卵巢综合征。 所以多囊卵巢综合征和不良的生活方式有较大关系，如果生活方式不调整，不仅不能怀孕，还会影响以后的身体健康。年龄增长以后还会出现高血压、糖尿病、高血脂等代谢疾病。

宫腔镜检查和刮宫可同时进行，宫腔镜检查虽然称之为检查，但更多的是借助宫腔镜的装置探查宫腔，可以通过宫腔镜了解宫腔形态是否正常、输卵管开口是否存在、子宫内膜形态、厚度、宫腔内有无息肉、是否存在宫腔粘连、黏膜下肌瘤等情况。 通常刮宫指诊刮，在非直视情况下用刮匙搔刮宫腔获取内膜，而宫腔镜检查联合诊刮可以增加刮宫的准确性。如子宫内膜息肉，有时单纯刮宫不一定能刮到或刮除干净，而宫腔镜直视下能观察到息肉所在的部位，刮宫结束后再一次做宫腔镜检查可以确保息肉刮除干净。

宫腔镜检查后，通常建议在检查后的第一个月，月经干净以后进行宫腔镜的手术，具体时间需要根据不同医院的要求进行提前预约。 通常医院妇科的宫腔镜检查主要是指简单、耗时时间短的宫腔镜手术，通常在门诊小手术室即可完成，部分无需麻醉。使用的宫腔镜即管径比较细的镜子，观察宫腔内的情况，如是否出现宫腔的形态异常、宫腔黏连，是否存在肌瘤、组织物残留等。 宫腔镜手术相对复杂，耗时也比较长，有时需要使用电切系统。宫腔镜手术通常需要住院手术，而且需要全麻，使用管径粗的宫腔镜。如果门诊宫腔镜检查无法完成手术，则需要住院进行。

如果是子宫内膜息肉刮除，或宫腔镜下输卵管插管通液检查的宫腔镜检查，通常第一个月后即可备孕；如果是因子宫内膜增生而做宫腔镜检查，需要根据子宫内膜病理报告的结果决定可以怀孕的时间。 另外，对于在生殖中心做试管婴儿的患者，部分患者因为反复胚胎移植失败，为查找失败的原因需要做宫腔镜检查，这类患者通常建议在胚胎移植前一个周期进行；如果宫腔镜检查未发现宫腔形态异常，则可以进行子宫内膜搔刮，整理宫腔，同时还可以取内膜进行活检，此后一个月经周期中安排胚胎移植，更有利于胚胎着床。

女性提前绝经是指40岁之前出现卵巢功能减退，临床上又称为早发性的卵巢功能不全。一旦明确卵巢功能衰退则可以通过补充激素治疗、雌孕激素序贯治疗、长期的激素补充治疗，也可以按照绝经期激素治疗进行随访管理。如果女性在40岁以前出现月经稀发或频发、月经量减少或闭经等月经异常的表现，首先要确定是否会出现提前绝经，可以通过查血的抗苗勒氏管激素AMH、基础的性激素六项或阴道超声的检查明确。 对于有生育要求的患者应该用天然的雌激素和孕激素补充，这种情况仍然还有5%的机会自然怀孕。对于早发性卵巢功能不全的患者建议做试管婴儿治疗，如果自身存在储备则可以建议尝试自己卵子的试管婴儿。如果卵巢功能已经衰竭，可以通过供卵的试管婴儿助孕。

功能失调性子宫出血目前又称为异常子宫出血，包括无排卵性异常子宫出血和有排卵性的异常子宫出血。无排卵性异常子宫出血的治疗原则是止血、调整周期。有生育要求的患者则促排卵，青春期的少女通常以止血、调整周期为主，生育期的女性以止血、调整周期、促排卵为主，围绝经期的女性通常以止血、调整周期、防止子宫内膜癌变为主。 有排卵型的异常子宫出血主要包括黄体功能不足、子宫内膜脱落不全以及子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血。黄体功能不足主要表现为月经周期的缩短或卵泡期延长，黄体期缩短。在治疗方面可以通过促排卵治疗，监测卵泡发育成熟以后注射hCG。在排卵以后开始补充天然黄体酮，可以加强黄体功能。也可以直接在月经的后半期开始用黄体酮。无生育要求的患者可以直接周期性的口服短效口服避孕药。 子宫内膜脱落不全主要表现为月经期的延长，但周期正常，治疗可以在月经后半期开始用黄体酮或直接服用口服的短效避孕药。子宫内膜局部异常通常在排除其他原因的异常子宫出血后可以诊断，建议药物治疗，可以用左炔诺孕酮宫内缓释系统。

不孕抗体检查即免疫因素的检查，根据国际和国内指南，不孕常规评估中不推荐免疫因素检查，在国内免疫因素归属在不明原因不孕可能因素的范畴内。 免疫因素筛查是经过基本的不孕评估并诊断为不明原因不孕后，根据需要进行的进一步筛查。目前发现与不孕有关的自身抗体分为两类，一类是非器官特异性自身抗体，如抗心磷脂抗体、抗核抗体等；另一类是器官特异性自身抗体，如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗人绒毛膜促性腺激素抗体等。 目前发现前一种抗体与自然流产和反复胚胎种植失败等不良妊娠有关，在临床上存在一定的意义。对于器官特异性自身抗体目前尚无有效的治疗方法，因而不推荐进行检测。

根据我国的统计结果，女性的平均绝经年龄是四十九点五岁，和以前的数据接近。 绝经即不来月经，包括自然绝经和人工绝经。人工绝经通常是指双侧卵巢经过手术切除或因为放射线照射导致月经不来潮，自然绝经主要是由于卵巢内的卵泡耗竭或剩余卵泡对于垂体的促性腺激素失去反应从而导致卵巢功能的衰竭，月经再也不会来潮。 《黄帝内经》的《素问》卷对于绝经的年龄有以下描述，“岐伯曰：女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”七七就是四十九岁，天葵是指月经，四十九岁即停经，并且有衰老的表现，无法怀孕。