中山大学光华口腔医学院附属口腔医院

对于颞下颌关节炎，病人通常会提到关节痛、关节发炎等问题，实际颞下颌关节炎是颞下颌关节紊乱病的一部分。所谓关节炎就是关节发生炎症的表现，有些炎症是由于细菌感染导致的，较为少见，存在化脓等症状。有些炎症不是细菌感染后引起的，其是由缺血、缺损造成的炎症反应，有骨质的破坏、吸收，也叫关节炎。颞下颌关节骨关节疾病需要进行系统的治疗，不能拖延，因为关节病变会造成面部畸形、咬合紊乱，甚至会造成部分功能缺失，所以，对于颞下颌关节炎要及早治疗，不能掉以轻心。

口腔颌面部肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤。对于良性肿瘤的治疗，一般把肿瘤完整切除即可。恶性肿瘤需要扩大切除范围，切除部位需从肿瘤边界相对往外扩展，以保证肿瘤切除干净，保证手术治疗效果。恶性肿瘤的治疗特别是在手术方法的选择上，有时候扩大切完后组织器官的缺损要进行修复，组织器官缺损修复可以分为即刻修复和延期修复。 即刻修复需采用身体其它部位组织，比如皮肤缺损用远处皮瓣进行局部修复。若缺损比较大，可远处取皮瓣以弥补局部皮肤不足的缺陷。若为骨缺损，可以用远处的骨来修复，比如面部颌骨缺损，可以用腓骨、髂骨或者肋骨重建面部下颌骨和上颌骨的缺损。所以，对于肿瘤的治疗，首先要切除干净，再考虑提高患者的生活质量，即刻整复会给病人的生活带来很多便利。 延期整复有两种情况：一、病人体质比较弱，不适宜做即刻整复；二、手术涉及部位有些病人可能会合并其它问题，导致不适宜使用该组织进行移植，或者患者有糖尿病、血管硬化、年龄方面等原因，不适合即刻整复。如果无法即刻整复，还有其它方法补救，比如咬合导板或者防止下颌偏歪的斜面导板，纠正患者下颌骨偏歪的畸形，预防疤痕牵拉造成的咬合功能紊乱，引起关节方面的症状。

颞下颌关节紊乱病是颞下颌关节疾病里最常见的一种疾病。颞下颌关节疾病分三大类：一、颞下颌关节紊乱病；二、颞下颌关节强直；三、颞下颌关节脱臼。颞下颌关节紊乱病又分四个亚类：一、肌功能紊乱；二、关节滑膜炎或者滑膜囊炎；三、关节结构紊乱、关节盘移位；四、骨关节病：包括原发性和继发性骨关节病，这四大类中最严重的是骨关节病。颞下颌关节紊乱在国内的分类通常就是四大类，在国外的分类里颞下颌关节疾病还包括创伤、肿瘤等，颞颌关节紊乱疾病分类范围相对较广。

颌面部囊肿病因很复杂，颌面部囊肿类型很多，其中牙源性囊肿最常见，还有先天性囊肿，比如表皮样囊肿、皮脂腺囊肿等。囊肿发病部位不一样，发病原因不一样，发病因素如下： 1、牙源性囊肿：通常是由龋齿、残根反复感染引起，颌骨囊肿会造成面部畸形，甚至会造成颌骨缺损，对功能有一定影响； 2、黏液腺囊肿：是透明黏膜下的囊肿，主要是唾液腺排泄的管道堵塞，导致唾液排不出去，从而引起的囊肿； 3、表皮样囊肿：因皮样囊肿在先天发育过程中遗留上皮而造成，该囊肿会随年龄的增长而增大，大到一定程度才会被发现。

唇腭裂二期修复是对前一次手术的补充，因为唇腭裂二期修复实际上是因为第一次手术有缺陷，比如上唇不对称、疤痕较明显，或者引起鼻子方面的不对称等，需要进行二次手术来补充。所以，唇裂手术往往不是一次能够完成的，有些患者要反复多次进行手术，因为患者发育的时候会出现不协调、不对称的情况，此时，需根据病人的生长发育情况、新的畸形，进行二期整复。二期修复手术有个好处，就是可更精准的发现不足之处，从而给患者再一次进行修复。因此，唇裂二期修复的方法，是对前一次手术的补充和完善。

唇腭裂鼻子的修复分三个阶段，具体如下： 1、唇腭裂修复时，部分患者需要戴鼻子稳定模型，目的是手术时让鼻子保持形状的复位； 2、唇腭裂二期修复时，会对患者鼻翼方面进行修复； 3、最终的鼻梁修复要等到患者18岁成人以后才进行，需等到患者发育稳定以后才考虑做整体的鼻子外形整复。 如果是唇裂鼻，就是由于唇裂引起鼻子不对称，单侧唇裂患者一侧鼻孔大，一侧鼻孔小，鼻子的外形看起来很不协调，此时要根据正常鼻子形态进行整复。

唇裂包括单侧唇裂和双侧唇裂，不同的唇裂畸形采用的手术方法不同，具体如下： 1、下三角瓣手术：是做的比较多的一种手术，是最早的一种方法； 2、Millard法：实际叫上三角瓣手术，对医生的技术要求比较高，经验比较丰富的医生做出来的效果线条很优美； 3、Rose法：即直线缝合，采用这种缝合方法后疤痕收缩会显得不对称，所以，通常通过改良的小三角方法避免术后的不对称和面部的不协调； 4、矩形瓣法：通常适用于双侧唇裂，对于上唇高度的增加有好处。对于双侧唇裂，通常也会用到其它改良方法，可用直线型加小三角法。双侧唇裂的手术修复难度较大，但是，如果手术做的好，效果很好。不管用哪一种方法，唇珠修复会使患者上唇很美观、有动感，所以，各个医生的经验不同，做出来的效果也不一样。

患者出现颌面部感染，但检查血常规又正常，说明两个问题：一、颌面部感染后通常血常规是不正常的，白血球会升高，白血球升高是反应炎症的重要指标，如果患者血常规正常，可能是用了抗菌素，患者本身存在感染，用了抗菌素后其白血球可以不升高，可能是正常的。二、若患者没用抗菌素，白血球也不高，则可能是患者还有其它疾病，比如免疫力低下，此时血常规结果正常，是由于白血球升不上来造成的假象，但是患者颌面部感染是存在的。血常规是衡量患者感染的最简单、最直接的指标，如果出现异常情况，患者要引起警惕，配合医生做进一步的检查。

唇裂修复手术后的注意事项包括3个方面，具体如下： 1、术后注意伤口清洁，避免伤口被污染，而导致伤口感染； 2、术后需注意伤口不要让小孩乱碰、乱撞，以免引起出血、伤口裂开； 3、术后患者家属要特别注意，部分病人拆完线后看到伤口很漂亮，很高兴，小孩子自己爬，没有人看管，一不小心碰到床头或者凳子，导致伤口重新裂开，有很多患者再回来进行手术，所以术后要引起高度重视。另外，适当用药物辅助伤口的愈合，对水肿的消除也有帮助。

对于颞下颌关节脱位的处理，急诊中比较多见，部分病人急诊处理过后会反复发生脱位，所以门诊中也会见到。颞下颌关节脱位分为颞下颌关节急性脱位和习惯性脱位，急性脱位就是第一次发生，脱位时很痛。对于颞下颌关节脱位，通常进行手法复位，情况严重时还要局部注射麻醉药物进行复位。如果是陈旧性脱位或者反复发生的习惯性脱位，有时候要用手术方法进行复位。所以，对于不同的颞下颌关节脱位，要采用不同的处理方法。

口腔颌面部颈部瘘管通常分为先天性和后天性。先天性瘘管会出现第一第二鳃弓综合征或者囊肿。先天性腮裂囊肿感染穿破后遗留瘘口，长期有分泌物流出，甚至部分患者有发烧的情况，感染时又有脓排出来，所以，这种颌面部瘘会给手术造成很大麻烦，有些瘘的切除效果相当好。部分瘘是由感染引起的，感染以后炎症没有及时得到控制，造成脓穿破下颌或者面部的皮肤形成瘘，只要把病灶去除，瘘口自然就会愈合。如果遗留疤痕，处理起来比较简单，把疤痕切掉即可，所以，这种瘘处理相对简单。

治疗颞下颌关节病的药物相对较多，其用药具体如下： 1、如果病变以疼痛、肌肉功能紊乱为主，通常吃止痛药就可以缓解，止痛药类型较多，医生都会选择止痛效果比较好的药物； 2、如果病变造成关节盘移位、髁突缺损、关节畸形等情况，通常要用修复软骨的药物进行治疗，比如骨化三醇等修复软骨的药物，可以促进骨代谢，使患者软骨再生； 3、如果情况更为严重，需要通过关节腔的灌洗和注射营养关节的药物，通常使用透明质酸钠等药物，起到润滑关节的作用，促进关节缺损的修复。

颞下颌关节紊乱疾病实际上是跨学科的疾病，通常是挂口腔颌面外科，部分患者是到修复科做咬合垫治疗，还有部分患者到正畸科治疗，正畸科对颞下颌关节紊乱病的治疗有一定的帮助作用。由牙周病引起的咬合紊乱，造成关节方面的症状相对较少，所以，绝大部分患者是挂口腔颌面外科。对于颞下颌关节紊乱病的治疗，特别是从肌肉功能紊乱到结构紊乱，再到刺激性破坏，最简单的方法是保守治疗，其次是手术治疗。

唇腭裂有先天因素造成的，也有环境因素造成的，即遗传因素和环境因素。环境因素包括病毒感染、创伤，甚至有些是由于药物引起的，比如部分对胎儿有影响的药物，特别是滥用抗菌素造成的胎儿畸形，或者病毒感染没及时处理，造成唇腭裂的发病，它会造成一定影响。对于病毒感染，实际上怀孕期间需要特别注意预防，因为感染以后处理起来对胎儿始终有一定的影响。病毒感染通常由感冒引起，建议患者注意休息，多喝水，对于部分症状要恰当处理，使胎儿畸形发生率减到最低。

如果颞下颌关节脱位造成了关节区域的水肿或者损伤，热敷有一定的帮助作用，但不能解决问题，因为患者关节脱位以后必须进行复位，主要借助于手法复位、手术复位等方法。另外，理疗对关节脱位后引起的疼痛有缓解作用。患者关节脱位复位后再做热敷，效果可能会更好。如果没有复位，单纯进行热敷，不能解决实质性问题。

颞下颌关节炎实际上是颞下颌关节紊乱病引起的刺激性破坏，如果颞下颌关节发生了刺激性破坏，进而导致颞下颌关节结构发生紊乱，就会给患者造成严重影响，所谓的影响程度，是由病变的发病时间长短和病变范围决定的。如果颞下颌关节炎造成了骨缺损，相对较为严重。所以，对于颞下颌关节炎要及早确定诊断，及早治疗，对于预防相关严重并发症的发生有一定帮助作用。

颌面部骨肉瘤的存活时间，需根据疾病的不同类型，对患者的五年生存率进行比较。如果是恶性程度很高的肉瘤，患者五年生存率大概为20%-40%。部分肉瘤生长相对缓慢，患者预后相对较好，五年生存率大概为40%-70%。所以，不同肉瘤的病理特征不同，患者的五年生存率就不一样。肉瘤当中的鳞癌具有特殊性，因为它是通过血行转移，通常转移到骨、肺、脑等部位，影响患者的生存时间，所以肉瘤的治疗有一定难度。

口腔颌面间隙感染，如果发生在颊部，会引起面部、颊部的肿胀、不对称，还有红、肿、热、痛等特征。如果感染发生于咽部，会引起吞咽困难、喉咙疼痛，甚至影响呼吸。如果感染发生于眶下区，会引起眼周肿胀，导致两眼不对称。如果感染发生于颌下，颌下就会有红、肿、热、痛和脓肿形成，很严重的脓包会穿破皮肤，引起皮肤瘘管，导致面部有疤痕，面部瘘管会引起面部皮肤凹陷，痊愈后皮肤会有凹陷，使患者的外观受到明显影响。

正畸复诊的内容主要包括检查患者口内的矫正器是否有松动、脱落，牙齿移动是否与预期一致，患者面型及口内咬合改善情况，确认患者是否有配合医生要求戴用矫正器，以及矫正器与牙齿的贴合程度等。 具体来说，戴用活动矫正器及功能矫正器的患者，主要是检查患儿矫正器戴用的时间是否充分、矫正器的贴合程度及患儿咬合与面型的改善情况，然后对矫正器进行必要的调整。如果出现严重不贴合的情况，则需重新制作矫正器。达到一期矫正目标的患者，则根据患者咬合及面型情况，再决定进入保持及观察期或二期矫正阶段。 对于固定矫正的患者，在早期牙齿排齐阶段主要是更换不同尺寸的高弹性镍钛丝排齐牙齿。在牙齿排齐之后，则在硬度更高的不锈钢丝上进行关闭间隙、调整咬合等工作，这个时候就需要检查牙齿中线、尖牙磨牙关系、前牙转矩及轴倾度以及患者面型变化情况等，有时候需要植入支抗钉以及辅助橡皮筋牵引等，在这个阶段，患者的良好配合，包括配合戴用橡皮筋牵引以及避免咬掉矫正器，尤其重要。 对于隐形矫正的患者，首先检查矫正器与牙齿的贴合程度，是否有附件脱落，对比患者口内咬合情况与隐形方案设计的动画是否一致，有时候需要进行方案设计中的附件调整、牙齿片切等操作。 此外，还需要检查患者的口腔卫生状况，是否有龋齿、牙面脱矿、牙龈红肿等。

唇裂修复术适应症具体如下： 1、年龄选择：部分患者一出生就做修复手术，部分患者是在出生后3个月进行修复，通常单侧唇裂于3个月后进行修复，双侧唇裂于6个月后进行修复，在国外基本是3个月、6个月的时间段。国内部分医生做的更早，但做的早的问题在于此时患者解剖不是很明显，术后对位相对有一定差距，所以，做出来不会很完美。唇裂会给病人及家长造成心理创伤，唇裂修复越早，造成的心里创伤越少，所以，部分父母会要求早点进行修复手术，但此时要权衡病人的具体情况； 2、患者有没有伤风感冒、发烧、流鼻涕，因为这些症状会影响术后伤口愈合，不适合在感染期做手术； 3、血常规：血象检查结果是否正常，也是适应症选择的指标。