心血管外科

冠心病术后的病人，一般在病人术后一个半月到三个月的时候，我们让他定期的回医院，或者是到当地的医院进行复查，复查主要是哪些项目呢？最主要的项目是病人的抽血化验检查，比如说血糖、血脂的水平、血电解质的水平、肝功能肾功能的水平。另外一个也要检查心脏，最主要的检查是心电图和心脏彩超，来了解病人的心脏的跳动、心脏的形态以及功能状况，其实在复查的时候，最重要的情况还是通过和医生的交流来获得的，通过和医生的交谈，医生可以了解你现在的生活状况怎么样，活动能力怎么样，症状有无改善，或者是有没有残留的症状或者是复发的症状，这些都是最重要的。我特别要提出有一种检查叫做冠状动脉CT检查，这种检查是直接检查我们的冠状动脉病变情况以及冠状动脉搭桥手术以后的桥血管情况的，当然这可以很好的来了解桥的状况，我强烈的推荐，但是冠状动脉CT检查不能作为常规的术后检查项目，因为这种检查会给病人带来相当高的X射线的辐射量，所以仅在病人有症状，或者是怀疑病人的病变有进展，或者是桥血管有堵塞的情况下，才会给病人开出来。

心脏换瓣手术以后的病人需要抗凝治疗，这是极为重要的一点，人造瓣膜分两种，一种是机械瓣膜，机械瓣膜需要终生抗凝，另外一种叫生物瓣膜，它需要短期内3-6个月抗凝，为什么要抗凝呢？因为正常的血液在血管里面，在循环系统里面是保持液体的流动的状态的，一旦到了体外接触了异物，它会凝成血块，当在心脏里面植入一个人造的瓣膜的时候，发生异物刺激下的凝血反应，这是非常自然的，所以当在心脏的瓣膜位置装入一个人造机械瓣膜的时候，它可能会引起血栓在其表面形成，一旦形成会影响瓣叶的活动，也可能会脱落造成脑中风，因此这都会带来非常大的危险，我们必须对病人进行抗凝治疗。抗凝最常用的药物最有效的还是华法林，这个药物非常麻烦，但是它是最有效的，目前还没有可以替代的药物，它需要根据每个个人进行药物剂量的调整，如果服用过多，就会造成血液凝血机制破坏的太厉害，容易造成出血，严重的会形成脑出血、消化道出血等危及生命的状况，而过少的时候，就有可能会诱发人造心脏瓣膜表面的血栓形成，就可能造成人造瓣膜的功能障碍，直接影响病人的心脏，造成生命危险。

风湿性心脏病，我认为不能顾名思义，它和风和湿其实没有多少关系，风湿性心脏病其实它是一种自身免疫性疾病，什么意思呢？就是我们自己的免疫系统损害我们自己的组织所造成的疾病。 在一些医疗条件比较差的地方，一些病人感染了链球菌，A族链球菌产生了一些咽炎、扁桃体炎等等这样的感染的情况，这个时候自身的免疫系统就辨认出并且记住了这些链球菌的样子，再次发生感染的时候，免疫系统就可以去对抗它。 可是这个链球菌的样子和我们心脏里面的瓣膜，心肌里边的某些细胞的样子非常像，所以被记住的样子就包括了心脏的组织，在反复的免疫系统的攻击当中，它就自己攻击了心脏的瓣膜、心脏的心肌等其他结构，就产生了反复的炎症，时间久了心脏的病变就很明显，这时候产生的心脏病叫风湿性心脏病。

冠心病的外科手术治疗方法，最主要的是冠状动脉搭桥手术，冠脉搭桥手术是利用人体自身的血管，比如说动脉、静脉将它搭在主动脉和病变的冠状动脉之间，将上游的血液直接绕过病变的阶段，将血液引到需要血液灌注的下游，这种就是冠脉搭桥手术，冠脉搭桥手术目前开展得非常广泛，有两种主要的方法，一种是在体外循环下进行冠脉搭桥，心脏是要停跳的，这种搭法视野清晰、方法成熟，我们做的非常精细，这是一些医生所首选的；另外一种是不停跳，不用体外循环的叫不停跳心冠状动脉搭桥手术，这种手术方法相对简单，没有体外循环的影响，病人恢复也比较快，但是他对素质的要求比较高，另外一个就是对吻合口多少有一点影响。这两种方法都在我们外科医生的手中，我们会根据病人的年龄、全身的状况、心脏的功能、大小以及冠脉的病变情况，具体的加以选择。

风湿性心脏病患者做完手术以后要注意的事项有很多，首先要注意按照医嘱服药，最常见的用药是利尿药、强心药，这些药物有可能会引起全身的电解质的紊乱，所以应该定期的抽血检查血液的电解质的水平进行调整，以及和医生进行沟通，适时的停止用药。第二个更重要的是抗凝问题，因为绝大多数风湿性心脏病患者在手术以后都置换了人工瓣膜，机械瓣膜在中国是占多数的，这些病人是必须进行华法林的终身抗凝的，还有相当一批的病人有房颤，也是需要进行华法林抗凝的，在华法林抗凝的病人当中必须注意到，第一是要每天都要吃药，终身抗凝才能够保证机械瓣膜的正常的工作，第二个就是要进行复查和调整，要通过查凝血酶原时间，使国际标准化比值达到2-3，这样病人才比较安全，既减少了出血的风险，也使左房血栓的可能性以及人造瓣膜血栓形成的可能性减到最低。

什么样的冠心病病人需要做外科手术呢？首先我们要了解冠心病其实有三种主要的治疗手段：第一个是药物手段，就是通过吃药来缓解症状，这主要是对于冠状动脉病变不太严重的病人，可以通过药物来控制症状；第二种叫介入治疗，这是由我们的心内科同行通过导管向冠状动脉内撑入支架，恢复冠状动脉的血流而达到一种微创的手段，这种手段现在是非常有效的。但是对于有一些病人，由于冠状动脉的病变部位特别的广泛，或者是病变的部位特别的关键，无法有效的安全的将支架置入冠状动脉内，那么这样的病人心内科同行就会放弃介入治疗，这就是外科医生的用武之地，这个时候就给这样的病人进行冠状动脉搭桥手术。

冠脉搭桥手术以后的恢复期，其实主要是手术切口创伤的恢复期。在冠脉搭桥手术以后，心脏立即就得到了更多的氧合的血，所以心脏的恢复应该是很快的，很多病人在出院的时候，心功能已经比术前有明显的改善，所有的症状也都消失了，但是在手术以后，还需要伤口的愈合包括胸骨伤口的愈合，往往需要2-3个月的时间，在这段时间里面希望病人既要进行必要的活动，这是非常重要的，同时又避免过度的剧烈的活动，这样会影响病人的伤口愈合，一旦达到骨质的愈合，一般在2-3个月之后，病人基本可以恢复正常的生活和工作。

风湿性心脏病的症状最主要的是活动以后的气短、气急以及心慌，有的病人甚至会出现在夜里边无法躺平的症状，这些症状主要的产生的原因都和二尖瓣有关，因为在风湿性心脏病的时候，风湿病变最经常侵犯的瓣膜就是二尖瓣，而且最严重的病变也往往都在二尖瓣，二尖瓣是我们心脏里面从左心房到左心室的一扇门，它应该非常的通畅，也应该关闭的非常的严密，但是在二尖瓣出现病变的时候，首先就可能出现二尖瓣的狭窄，这个时候从左心房向左心室的血就流的不通畅，血液就会淤在它的上游就是肺里面，这时候一活动肺淤血加重了，就会出现气急的症状。另外一个就是二尖瓣还可能会出现关闭不全就是返流的状况，心脏里面的血应该是从左房到左室流动，如果反过来流也会加重肺淤血的情况，于是就产生了活动后气急、气短的情况。