胸外科

纵隔肿瘤即肿瘤发生的纵隔结构病，纵隔在发育上结构较复杂，在临床上分为前纵隔、中纵隔、后纵隔。因纵隔肿瘤产生的部位不同，手术并发症及其它情况也不同。通常手术切除纵隔肿瘤产生并发症，重大的原因主要在于纵隔内的结构复杂，包括血管、神经，还有一些重要纵隔器官，但作为肿瘤切除，需具有根治性，扩大的范围也较大： 1、如在做手术过程中，肿瘤累及到神经，偏左侧的累及交感神经，切除易损伤到交感神经，导致此侧无法排汗，或引起下垂等； 2、若侵犯右侧，如腔静脉，若对腔静脉重建或对狭窄做防御，势必会影响静脉的回流，出现一侧上肢的水肿及面部水肿等； 3、若后纵隔肿瘤累及到脊柱各方面，可能会影响神经，范围侵犯就较大，甚至有可能出现截瘫。 因此，在做纵隔肿瘤时，术前要全面评估，如患者有基础性疾病，甲状腺疾病、糖尿病、高血压，需尽量控制在较好的情况下，才可减掉手术的并发症。常见的纵隔肿瘤是胸腺瘤并发重症肌无力，此时手术诉求中需用药物调节好，术后可能需通过呼吸机辅助呼吸，胸腺瘤的彻底切除还包括胸腺前的一些脂肪组织需全部分离，这对患者的术后愈合较好。

临床上食管癌手术后，或者医生在第一次收治食管癌时，有时可以发现，最近患者的肿瘤学标志物升高了，他的纵隔淋巴结肿大了，他的各项检查提示，他有其他地方转移了，比如骨转移、脑转移、腹腔的转移或胸腔内转移，这些转移无非是通过三种方式：第一种转移方式叫淋巴道转移，淋巴结转移。食管是一个管道，是从口咽部一直到胃交界部的部位，它的淋巴结的转移方式，往往是呈站与站之间的跳跃性的转移方式，这是食管癌最常见的一种转移方式，这种跳跃性的转移方式，很容易将癌细胞输送到食管肿瘤或者食管切除以后的远处，这种转移方式是非常凶险的转移方式；第二个转移方式是血行转移，也就是血道转移，通过血管来进行转移，癌细胞通过血管的输送，它可以达到人体的各个部位，比如骨、脑等其他部位；还有一种转移方式，就是直接播散转移。肿瘤在切除过程中，医生进行了误操作，或者肿瘤的本身就已经没有办法进行外科手术治疗，它通过直接的传播、直接的转移，转移到周边邻近的一些脏器里面，比如与食管相邻近的心包、纵隔、骨、肺脏表面等，这些都可以成为直接转移的一个部位。综上所述，食管癌的转移方式无非有三种；淋巴道转移、血道转移和直接转移，这三种转移都可能成为食管癌转移的一种方式。

很多人有疑问，肺大疱是不是都由吸烟引起的？肯定不是。吸烟肯定会引起肺大疱，尤其在进行门诊随访、治疗的过程中，会发现很多吸烟病人的胸部CT检查，都会存在各种各样、程度不一的肺大疱病变。在急诊室，每年的秋冬季，也会经常碰到各类气胸病人，这些气胸病人往往都是合并有老慢支、肺气肿、肺大疱的患者。那么，是不是不吸烟，就不会得肺大疱呢？答案肯定不是这样的。在临床上也会遇到十几岁、二十几岁、三十几岁的年轻人出现气胸、肺大疱的情况，那么这些肺大疱是怎么出现的呢？有先天性的因素在里面，也有在生长的发育中，患者肺部的发育不良所导致，所以不能一概而论，认为肺大疱一定是吸烟引起的，其他的情况也会引起肺大疱。

肺结节的症状与肺结节性质有关，如良性还是恶性。良性是由何种肺基础性疾病所引起，恶性是早期、中期，还是晚期，还与肺结节的大小和位置有关，特别是解剖位置，及其旁边的气管、血管和神经等，结节的位置相关较重要。肺结节在临床上虽较普遍，但其出现包括恶性在内都较隐蔽，极少有人发现，只是有时在体检或在看其它病时偶然发现，部分患者是因胸痛或咳嗽来检查时发现，但这些症状与肺结节并无直接的关系。虽然肺结节早期症状不明显，但不可因此而大意，因为肺结节，特别是首次发现后，需进行规范的1-3个月随访，而后根据肺结节的形态和性质，遵循定期随访、非手术性的活检以及微创手术为主的方法，肺结节随访和手术下的病理诊断是最终的诊断。约10%-20%的患者是因炎症引起的肺结节，经过消炎或抗炎治疗后会消失，若在随访过程中肺结节增大或性质及形态变化，需高度重视，需定性诊断。

胸外科手术，尤其是食管癌手术的手术时间会比较长，意味着患者全麻气管插管时间也比较长，手术后自然会出现一些刺激性干咳的情况，这是正常的。但是如果一个食管癌患者，术后突然出现咳嗽，且咳出来一些食物性的东西，同时这个患者出现了发烧，化验血可见患者的白细胞出现明显的增高，这种情况要高度怀疑他是否发生了术后的食管-气管瘘。因为食管-气管瘘是非常危险的，非常凶险的一个疾病。什么叫食管-气管瘘呢？食管癌手术以后，吻合口跟气管之间发生了某些沟通，导致食管和气管发生相通，相通以后患者吃下的食物，通过这个瘘口漏到了气管里，刺激气管导致咳出这些食物来，这种情况我们叫食管-气管瘘。食管-气管瘘是非常凶险的，而且食管-气管瘘一旦遇到，处理起来是非常困难的。所以一旦食管癌的手术病人，术后一段时间突然出现了不明原因的刺激性干咳，而且咳嗽咳出来是一些食物性的东西，要高度怀疑是患有食管-气管瘘，要马上到医院进行救治，整个救治的复杂程度和后续的时间会比较长，也比较复杂。

随着健康意识的提升，很多同志都进行了体检，体检做CT目前得到了普及，用CT扫就发现肺部有结节，结节其实是一个影像学的概念，多发性结节到目前为止仍然是影像学诊断的一个难点，尤其是对一些小的肺结节，在临床上诊断，特别是定性诊断比较困难。肺部多发性结节与谈论较多的肺结节相同，在临床上主要明确其为良性还是恶性，良性肺结节多数为急性，如炎症经过治疗后落下痕迹，或是一些特异性感染，如结核、真菌病，还有全身性疾病的一些分布表现，如结节病，它是一种肉芽组织，这些患者均会表现出肺部一些多发性的结节，肺部多发结节的这种良性疾病，在临床上较多见，也不排除其恶性的可能。恶性常发表现是来源于一些转移瘤或支气管肺泡型肺癌等，会表现出肺部多发性结节。 肺部多发性结节的良性与恶性，在临床资料总结方面各占约一半，如肺部良性结节约百分之四十几，肺部恶性结节约百分之五十几。肺部多发性结节，患者或者医生较关键的是定性诊断，到底为良性还是恶性，因为治疗的策略不一样，在临床上肺部多发性结节，常通过CT等影像学来发现，结节从影像学的形态特点和病原，以及它与作为比例一些组织里面，定性比较困难。有时通过CT引导下进行肺组织的活检，或者有可能部分来自于肺部其它炎症的基础性疾病，可抽血化验，若为恶性疾病，通过体表淋巴结等活体可协助进行定性诊断，有一个肿瘤指标叫癌胚抗原CEA，在肺腺癌方面的检测率较高，若发现肺部多发性结节，CEA即癌胚抗原翻倍增长，则高度怀疑其为肺腺癌。 目前对肺部多发性结节，无非采取三个策略，第一个是随访，第二个是活检进行定性诊断，必要时采取手术，临床上对小于五毫米的肺部多发性结节，均按时间规定进行定期随访复查，若为良性结节，绝大多数在随访2-3年后变化不大，或者结节内钙化的病灶，必须弥漫性的扩大分层，或是成一种爆米花样，这种良性结节通常对临床或患者的健康影响较小，若发现其为恶性，绝大多数在随访期间结节的形态和性质会发生变化，此时需高度重视，进行病理学诊断，必要时需手术治疗。

胸腔镜下肺大疱切除术其实是一种微创手术，通过在病人的侧胸壁做1-2个小洞，完成整个肺大疱切除手术。医生助手将摄像头放入患者的胸腔内，主刀医生通过操作器械发现肺大疱，然后通过吻合器将肺大疱切除，并从体内取出，以完成整个手术。这种手术时间短，病人的麻醉时间短，手术后恢复快，基本上可以做到无出血，手术后的复发率又可以很低，广为很多气胸和肺大疱患者所接受。此类手术现在是最常见的肺大疱的治疗手术，而且对于某些双侧肺大疱患者，这种手术可以同一时间进行双侧肺大疱的微创手术，手术效果非常好。

现在做的食管癌手术其实都非常传统、非常经典的，是要把距肿块上下各5cm的这段正常的食道切掉，切掉后也不可能用其它材料来替换这段管道，那么手术就需要用到一个重建方式，具体来说就是胃代食管重建方式。这段食管被切掉以后，医生通过将胃提到胸腔内，跟食管的断端进行吻合，来进行重建的方式，叫做胃代食管的食管癌的重建方式。这种方式是通过用人体自然的腔道来进行重建，对患者来说不存在排异性，但对患者术后的生活质量，还是会存在某些影响。那么对于一些动过胃手术的患者怎么办呢？医生可以用小肠，甚至用结肠来进行代食管的重建手术方式。所以，食管癌的手术重建方式是多种多样的，但临床上用的最多的，还是通过胃来进行代食管的重建方式。小肠和结肠的重建方式用的非常少，因为小肠和结肠的手术的重建方式、手术难度和手术的复杂程度都比较高，术后并发症的发生率相应来说也是比较高的。

在临床的过程中，病人经常会因为一些特殊的症状就诊，后来被发现是肺癌。比如他有一些早期的刺激性干咳、胸痛、肩部的疼痛、身上的骨关节的疼痛，这些症状的出现都有可能是中、晚期肺癌患者的表现。肺癌在早期很容易被忽略，因为肺癌都是从一个很小的结节逐渐长大，然后再过几年的时间扩散到全身，在这个进展的过程中，它会侵袭到身体的不同脏器，例如它侵袭到病人的支气管，患者就会出现早期刺激性干咳，这些咳嗽往往是不带有痰或血的情况。例如部分病人的癌细胞扩散到肩部或者骨，他就会经常出现肩部或者全身的不适、疼痛等情况，而这些症状都是很容易被忽略的。所以一旦出现上述的症状，要及时到医院就诊，尤其不能忽略胸部CT的检查，因为胸部CT对于发现肺癌是至关重要的。

肺结节高密度影其实是影像学术语，表示肺内出现结节样的区域，此区域内有一个比正常人肺组织密度高的影。肺结节高密度影临床上即为肺结节，需高度警惕有良性和恶性疾病之分，临床上可根据患者的个人习性、影像学特征，包括既往史进行明确定性，分析恶性的风险。临床资料表明，70%的恶性结节均位于肺的上叶，此时通常根据其大小和形态进行定期随访，或非手术活检和微创手术等，进一步明确其病理诊断。因此，发现左肺上叶结节，需高度警惕其为恶性，但不宜惊慌，部分肺结节发现在左肺上叶，持续时间较长，可能来源于肺结核或钙化等，也有良性疾病，应进行病理诊断。