普外科

首都医科大学附属北京康复医院普外科收治的病种主要包括胃肠道良恶性疾病，甲状腺、肝脏、胆囊、疝、阑尾和肛门等普通外科疾病，尤其擅长胃肠道肿瘤的规范化、个体化治疗。在消化道恶性肿瘤的综合治疗、结直肠癌肝脏转移癌的外科治疗、腹腔镜微创手术、胃肠间质瘤治疗、甲状腺及甲状旁腺结节、痔手术等方面，保持全国甚至国际的领先水平。普外科立足国内现况，把握国际专业发展方向，形成多途径、多手段、多方法的立体治疗的医疗模式，全面提高临床诊疗水平，快速、安全地为广大患者解除痛苦。胃癌的微创治疗胃癌是消化道常见的一种恶性肿瘤，具有较高的死亡率，早期胃癌多无明显症状，部分患者可能出现上腹部不适，进食后饱胀、恶心等非特异性症状，因此容易被忽视。随着病情发展，病人会出现上腹部疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦、体重减轻，贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进食梗阻感，幽门癌会导致梗阻出现呕吐，呕吐物为隔夜宿食。晚期病人可触及上腹部质硬、固定肿块，锁骨上淋巴结肿大等表现。目前临床上治疗胃癌的方法主要以手术+化疗+靶向+免疫治疗，其中胃大部分切除或全胃切除联合周围淋巴结清扫是目前临床治疗胃癌的首选方法。腹腔镜胃癌根治术是治疗胃癌微创手术的常用方法。腹腔镜胃癌根治术的适应症：目前已被认可并应用于临床实践的腹腔镜手术适应症包括：1、胃癌探查及分期2、胃癌肿瘤浸润深度<T4a期并达到D2根治性切除术3、胃癌术前分期为I、II、IIIA期4、晚期胃癌短路手术此手术具有以下优点：（1）创伤小，可有效减少术后所带来的创伤及应激反应。腹部伤口美观，对于爱美人士来说更是福音。（2）疼痛轻，有利于术后早下地活动，促进病人快速康复。（3）腹腔镜手术充分利用体位及重力作用暴露术野，通过微创手术器械精准抓取并提拉组织，对组织刺激小，因此术后肠道功能恢复快，进食早，大大加快了患者的恢复。（4）腹腔镜的放大作用可精细地显示小的脉管、神经及筋膜等解剖层面结构，有利于清扫淋巴结，保护正常组织结构，因此失血量少，手术副损伤减少，并发症下降。胆囊结石、胆囊息肉的腹腔镜微创保胆治疗顾名思义，出现在胆囊内的结石即为胆囊结石，而凸向胆囊腔内的隆起性病变为胆囊息肉。往往在体检时B超提示胆囊结石和胆囊息肉。我国胆囊结石的发病率约为10%-15%，胆囊息肉发病率约为0.3%-9.5%。一般来说，大部分胆囊结石和胆囊息肉都是没有症状的，对人体没有明显的影响。而有症状的胆囊结石和息肉则表现为右上腹部不适、疼痛、恶心等，有的诱发急性炎症甚至危及生命，结石的长期慢性刺激和大的胆囊息肉甚至会诱发胆囊癌。传统来讲，胆囊结石和大的胆囊息肉（≥10mm）的治疗方法是胆囊切除术，不仅清除了结石同时还去除了病变的胆囊。但胆囊是人体重要的消化、代谢、免疫器官，一旦胆囊被切除后，不但自身功能丧失，且会影响其他器官的功能，如消化不良、腹泻腹胀、胆汁反流性胃炎等等。目前医院普外科开展的腹腔镜联合胆道镜保胆取石（息肉）术已经十分成熟，仅仅需要在腹部打三个小孔应用腹腔镜进入腹腔，在胆囊底部做小切口进入胆囊腔后，置入胆道镜，双镜联合发现并逐一清除胆囊内结石（息肉），不仅清除了胆囊结石和息肉，还保留了完整的胆囊和胆囊功能，同时具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，去除病灶的同时充分保证了患者的生活质量。对于胆囊结石的患者，符合以下要求的，可施行保胆取石：（1）胆囊形态、功能正常，B超检查示胆囊轮廓清晰，位置、大小正常，胆囊壁厚<4mm，胆囊收缩功能良好。（2）单纯性胆囊结石，数量少，大小适中，未合并胆总管结石，近期无胆囊炎急性发作。（3）无上腹手术史、肝硬化等病史。（4）有明确保胆意愿，并完全理解结石复发的可能。无合并的心脑血管疾病。对于胆囊息肉患者，符合以下要求可进行保胆息肉切除术：（1）单发息肉。（2）B超检测息肉直径＜10mm。（3）排除患有严重心肝肺肾等疾病、凝血功能障碍、腹部手术史等。胃食管反流病的微创外科治疗胃食管反流病是指胃或十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和/或并发症的一种疾病，分生理性与病理性两种。典型症状是食管表现，烧心与反流最具特征性，还可出现胸痛、吞咽困难。此外还会有食管外表现，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘，甚至咽部异物感、堵塞感等症状。亚洲地区以每周至少发作一次烧心或反流为诊断标准，然后按照内镜下食管表现分为反流性食管炎、非糜烂性反流病和Barrett食管炎3个类型。胃食管反流病常见表现：胸部烧灼感、胸部或胃部疼痛、胃灼热、反酸、吞咽疼痛、困难、咽部不适等。对于胃食管反流病的治疗，多年以来主要以药物治疗为主，强调改善生活方式和饮食习惯，辅以抗反流手术及内镜下治疗胃食管反流病并发症如食管狭窄及Barrett，s食管。近年，随着腹腔镜的飞速发展及在腹部手术的广泛应用，腹腔镜下胃底折叠术、食管裂孔疝修补术已广泛成功开展。患者术后的生活治疗及症状缓解进行评估，研究发现患者不但生活质量和反流症状得以改善，而且营养状况明显好转。对于中、重度的GERD患者，外科手术治疗已有较好的临床疗效，已成为治疗GERD的“金标准”。腹腔镜胃底折叠术适应症：1、内科治疗失败：症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状或存在药物副作用；2、药物治疗有效但需要长期维持治疗：包括要求改善生活质量、不愿长期服药或认为药物治疗代价较大的；3、有胃食管反流病并发症(如Barrett食管、LA-B以上食管炎、消化性狭窄等)；4、存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝；5、有慢性或复发性食管外症状和并发症：包括反流性哮喘、咳嗽、耳鼻咽喉症状、喉痉挛和误吸等。甲状腺癌甲状腺癌是较常见的恶性肿瘤，约占人体全部恶性肿瘤的1－2%左右，女性明显多于男性，女性和男性患病比例为2－4:1，发病年龄一般为21－40岁。近年随着越来越多的单位开展体检项目，更多的早期甲状腺癌患者被发现，使的甲状腺癌的发病率有上升趋势，但总的治疗效果却明显改善。中心在甲状腺肿物治疗上遵循早发现、早诊断、早治疗其中的恶性患者，探索在根治肿瘤的基础上保留患者的功能，降低患者可能出现的并发症，使患者的生存和生活质量得到明显改善。B超提示恶性的征象：①边界不清②包膜不完整③纵横比＞1④肿物内部不均质⑤有丰富血流⑥点状钙化等FNAB（细针抽吸活检）：利：术前了解甲状腺肿物的性质，指导手术方案的确定；弊：①存在假阴性可能；②有针道转移可能手术是治疗甲状腺癌的主要手段，手术主要根据肿物大小、浸润周围组织的程度、有无颈部淋巴结转移和转移的范围及有无远处转移来决定手术方式。主要有以下术式：①单侧甲状腺腺叶+峡部切除术②单侧甲状腺腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫术③甲状腺腺叶+峡部切除+侧方淋巴结清扫术④双侧甲状腺癌根治术。甲状腺乳头状癌、滤泡状癌对放疗不敏感，而且甲状腺临近的器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放疗耐受性低，故此两类癌在手术完全切除干净情况下不行放疗。甲状腺乳头状癌、滤泡状癌出现远处转移时，如肺、骨转移，可行甲状腺全切除+131碘治疗。甲状腺乳头状癌、滤泡状癌受TSH的刺激生长，抑制TSH分泌的内分泌治疗可减少甲状腺癌的复发率和转移率。在保证手术安全完成的前提下，会选择尽量小而隐蔽的切口，给予美容缝合，术后联合理疗、祛癍痕敷料等治疗，减少瘢痕形成。乳腺癌乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤。科室依据患者的临床分期及生物学特征，参照国际最新乳腺癌诊疗共识和指南，结合国内临床实践，对乳腺癌患者实施综合、个体化诊疗，使患者获得最佳治疗效果。乳腺癌的主要症状：①乳房肿块；②乳头溢液；③皮肤改变；④乳头乳晕异常；⑤腋窝淋巴结肿大。乳腺癌的治疗是以手术治疗为主的多学科综合治疗。科室开展乳腺癌的各种类型的外科手术，除传统的乳腺癌的根治性和改良根治术外，积极开展乳腺癌的保留乳房手术和前哨淋巴结活检手术，使相当一部分乳腺癌患者避免了乳房全切手术和腋淋巴结清扫，这些患者具有良好的乳房外形及上肢功能，极大地提高了患者的生存质量。术后根据病理报告的乳腺癌类型、分级评分以及ER、PR、HER2、Ki67等免疫组化结果，必要时联合基因检测结果精准指导用药方案，制定最优的综合治疗方案，开展新辅助/辅助化疗、内分泌治疗和靶向治疗。对于术后患者，注重切口愈合及患肢功能锻炼，联合康复、理疗等手段，促进患肢淋巴回流，减少术后并发症，助力术后功能康复，同时注重乳腺癌患者及家属的心理状态调整和康复，从各方面提高患者生活质量。同时，针对乳腺癌化疗患者采取无针化管理，首选中心静脉药物输注，以经外周中心静脉置管(PICC)及静脉输液港为主要静脉输液通路，减少药物外渗等并发症，提高患者生活质量。重症监护中心监护室是由专业的危重症医师及护理团队进行管理。目前技术设施完备，能全面开展危重症患者的围手术期管理及非手术危重症患者的救治工作。中心监护室可熟练进行人工气道建立、深静脉及桡动脉置管、心肺复苏术，擅长脏器功能支持、血流动力学监测、血液净化、血糖管理、血栓及感染防治、有创及无创机械通气、气管插管/气管切开患者的气道管理、胃肠功能监测、肠内/肠外营养支持、术后麻醉复苏、术后镇静镇痛、术后康复等治疗，可保障外科系统的危重患者围术期安全，辅助医院各个专业科室危重病人的救治。1、呼吸机在现代临床医学中，呼吸机作为一项能人工替代自主通气功能的有效手段，已普遍用于各种原因所致的呼吸衰竭、大手术期间的麻醉呼吸管理、呼吸支持治疗和急救复苏中，在现代医学领域内占有十分重要的位置。呼吸机是一种能够起到预防和治疗呼吸衰竭，减少并发症，挽救及延长病人生命的至关重要的医疗设备。2、高流量呼吸湿化治疗仪高流量呼吸湿化治疗仪主要是通过鼻塞导管，直接进鼻腔，输入经过加湿加温的、高于患者吸气峰值流速、氧浓度精确、可控制的混合呼吸气体，是一种舒适、有效、无创的呼吸治疗方法。主要特点：提供稳定的高吸氧浓度，快速有效的改善血氧；冲刷生理性解剖学死腔，减少二氧化碳再吸入；形成一定的气道正压，保持气道畅通；降低患者上气道阻力和呼吸功等作用改善患者的换气和部分通气功能；充分的湿化和温化，使气道粘液纤毛清理功能处于最佳状态。临床应用：适用于轻中度急性呼吸衰竭、拔管后的序贯缓急、呼吸窘迫综合征、辅助内镜操作、心源性肺水肿及肺纤维化等。3、血液净化技术血液净化是指利用一定的仪器和设备，将患者血液引出体外，经过一定程序清除体内某些代谢废物或有毒物质，再将血液引回体内的过程。4、振动排痰仪作用：治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系统分泌物，减少细菌感染，减轻或防止肺炎、肺脓肿、肺不张等疾病发生；改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌张力，增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有利于机体康复；手术后或体弱患者的呼吸道护理，保证呼吸道通畅，预防呼吸道感染等并发症发生。胃肠康复科室的康复业务范围包括外科术后快速康复、消化系统疾病康复治疗、重症康复及癌症康复治疗，对上述人群的临床康复治疗与护理积累了丰富的经验。在引进康复先进设备和经验的基础上，不断完善并建立了一整套适合国情的胃肠相关疾病的康复程序和方法。综合采用运动、作业、药物、针灸、推拿、理疗、高压氧等治疗措施，使患者的功能得到最大程度的恢复，促进其胃肠道功能的恢复，为患者回归家庭和社会创造条件。在外科术后及胃肠相关疾病的康复上积累了丰富的经验，在该领域居于国内领先水平。特色康复治疗内容有：1、全面开展外科术后快速康复，主要包括围术期康复评定、康复目标的制定和康复处方制定等内容。2、预防和治疗消化系统疾病功能障碍，包括便秘、胃食管反流、胃下垂、胃炎、消化性溃疡、胃肠神经官能症等病症。3、开展各项特色技术：内脏松弛术、经皮神经电刺激（TENS技术）、穴位神经电刺激、动态神经稳定技术（DNS技术）、音乐治疗等特色治疗。肛肠外科1975年Thomson发现肛管内有特化的结构——“肛垫”（analcushion），认为：肛管的粘膜下有一层特殊的组织，在胎儿时形成，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内。肛垫（analcushion）病理性肥大、向下移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。即：痔就是肛垫。1、治疗原则（1）不可“见痔就治”（2）是症状解除，不是消除痔体；（3）无症状的痔无需治疗；（4）有症状的痔无需根治；（5）严格掌握手术适应症，手术范围不宜任意扩大，应尽可能保留痔组织。2、可不用手术的痔（1）炎性外痔（2）静脉曲张性外痔（3）结缔组织外痔（4）较小的血栓性外痔（5）内痔Ⅰ期（6）内痔Ⅱ期早期3、PPH手术PPH手术是目前常用的手术方式。根据肛垫下移学说，1998年ItalyLongo教授设计一种手术方法PPH（吻合器痔上粘膜环切术）术，把肛垫向上方牵拉、提升、悬吊，手术效果显著，并迅速推广。PPH优势（1）创伤小，恢复快，住院时间短，术后疼痛轻（2）术后肛门狭窄、肛门失禁、出血等并发症少（3）术后复发率低（4）尤其对病情较重的患者，效果明显（5）缩短康复周期周围血管介入擅长缺血性外周血管疾病介入成形治疗、出血性疾病的介入栓塞治疗、各部位血栓的腔内治疗、静脉系统疾病的介入治疗等，尤其对糖尿病足的综合治疗有丰富临床经验。