胃肠肿瘤中心四病区

临床工作中，经常被患者问到：“我这种情况能做微创吗？”“打开肚子是不是切得更干净？”“微创是不是就是用内镜切除？"作为医生时常会误以为该类问题明明是“常识性”问题，为什么患者还要反复问呢？实际上这是由于医患之间的信息不对称造成的，任何人学习这类医学知识都需要时间，所以从医生角度来说，应该更多一点地理解患者及家属，尽量耐心地去解释，给他们理解和消化的时间。那么，今天咱们就简单了解一下胃癌微创治疗的基本知识。 　　 （1）什么是胃癌微创治疗？ 　　通常所指的胃癌微创治疗是指腹腔镜下的胃癌根治术。在腹腔镜下完成胃的游离及周围淋巴结清扫，通过辅助切口或继续在腹腔镜下完成消化道的重建。相对于传统开腹胃癌根治术长达25cm的”巨大“切口，腹腔镜微创手术能够明显减少腹壁损伤，降低术中因脏器暴露空气中造成的体液蒸发量。同时，由于腹腔镜的放大作用，使得手术操作更为精细，对于解剖层次的判断更为清晰准确却，术中副损伤较少，术中出血量减少，有利于术后快速恢复。但是腹腔镜微创手术也存在着一些缺点，如手术时间延长，气腹相关并发症等。对于一些瘤体较大、侵犯周围脏器、周围淋巴结明显肿大融合的病例，腹腔镜手术应用受到极大限制。经常跟患者举的例子是所谓治疗胃癌的开腹手术与微创手术，大致相当于吃饭用手抓还是用筷子，目的都是吃饭（治病），只是途径不同。目前大部分的临床研究结果均认为在胃癌治疗上，开腹与腹腔镜手术的安全性和长期疗效相当，而腹腔镜手术恢复更快。总体来说，腹腔镜微创手术是未来发展的方向和趋势。 　　 （2）胃癌微创治疗能否切”干净“？ 　　”手术中打开肚子，啥都看得清清楚楚，是不是能切的更干净？“这是一部分患者及家属的普遍认识。其实，无论开腹还是微创手术，胃的切除范围和淋巴结清扫范围都是一致的。淋巴结的清扫程度并不是以切除肉眼所见作为标准，而是按照淋巴结的分组，显露要求的解剖部位作为清扫完成的标志。另外，由于腹腔镜的放大作用，某种程度上说，腹腔镜反而更能发现较小的肿大淋巴结。类似开的口子越大，看的越清楚，切的越彻底的想法，实在是有些太想当然了。总之，微创能切”干净“，和开腹一样”干净“，甚至更”干净“。 　　 （3）胃癌微创治疗是不是内镜下切除？ 　　通常所说的胃癌微创治疗并非内镜下切除。内镜下的胃癌切除仅限于一部分分化类型较好，面积较小，局限于黏膜层或黏膜下层的早期胃癌，其指征近年来有逐渐扩大趋势，但与胃癌微创手术治疗的应用范围明显不同。《日本胃癌处理规约》、《日本胃癌指南》以及国内的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》等均对其指征进行了详细的探讨。 　　 （4）是不是所有胃癌都能做微创治疗？ 　　目前对于腹腔镜胃癌根治术的手术指征，仍然存在争议。根据《日本胃癌指南》，在分期较早（临床I期）的胃癌中，腹腔镜胃癌根治术已经成为目前的常规治疗手段。但对于进展期胃癌，腹腔镜胃癌根治术的应用仍受到一定限制。近年来我国腹腔镜胃癌手术蓬勃开展，部分基层医院也已经具备了开展该类手术的条件。根据国内《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》，手术适应症扩大到了临床I、II、IIIa期。总之，如前所述，对于一些瘤体较大、侵犯周围脏器、周围淋巴结明显肿大融合的病例，腹腔镜胃癌根治术应该谨慎选择。而这一选择，应基于目前诊疗规范指南和医生的临床经验，从而找出对患者最为有利的方法。

患有直肠癌没有出现扩散，可能是1期2期3期。没有扩散有两个意思，一个是没有远处的脏器的转移但可能有直肠周围淋巴结转移，另外一个就是说直肠周围淋巴结也没有转移。如果说淋巴结没有转移，那基本上就是早中期的1期或是2期。1期就是肿瘤侵犯黏膜和黏膜下层，2期是侵犯直肠的肌肉层，没有淋巴结转移，这样的患者一般化疗可以不做。如果说没有扩散到远处，而直肠的周围有淋巴结转移，这个属于中期，这种情况下患者在术后需要做辅助化疗。

中早期直肠癌一般没有明显的并发症。但是随着肿瘤的生长，对周围脏器的侵犯，会出现一些相应的并发症。相对比较常见的就是梗阻。主要的表现就是排便困难，大便变细，甚至说严重的时候会出现完全的梗阻，患者腹痛腹胀明显。此种情况一般需要急诊手术治疗。另外一个常见的症状就是便血，便血的量和便血的次数和这个病变的情况，出血的情况有直接的关系。还有就是肿瘤会对周围脏器的侵犯，比如说女性直肠癌患者可能会出现直肠阴道瘘，就是肿瘤把直肠和阴道间隔侵犯穿孔，大便经过阴道里面流出来，还有会出现直肠膀胱漏，就是直肠和膀胱相贯通。大便进入了膀胱里面；还可能会出现输尿管的梗阻，就是肿瘤会压迫两侧输尿管，导致肾盂和输尿管的积水。随着肿瘤的进展或淋巴结转移，肿瘤侵犯了盆腔的神经会导致持续性的疼痛。这也是晚期直肠癌相对常见的并发症。

什么是循环肿瘤细胞，临床中有何作用？ 　　所谓循环肿瘤细胞（CTC)就是指恶性肿瘤在发展过程中（原发灶或转移灶）释放进入于外周血中的肿瘤细胞，而且在逃避免疫杀伤后存活的个数稀少的肿瘤细胞，与肿瘤的分期、转移、预后及耐药密切相关。CTC作为一种全新的肿瘤标志物，逐渐并广泛用于肿瘤的辅助分期、预后评估、术后检测复发及疗效评价。循环肿瘤细胞检测主要通过抽取少量外周血，是一种非侵入性的液体活检方法，借助先进的检测工具和试剂盒对外周血中的循环肿瘤细胞进行分析，有助于肿瘤转移患者的诊断、监测术后患者肿瘤的复发与转移、评估抗肿瘤药物的敏感性与患者预后以及选择个体化治疗的策略。 　 　检测到循环肿瘤细胞就代表转移复发或者一定会复发吗？ 　　不是。CTC只有在特定的条件下才会形成转移灶，一般在CTC数量达或者大幅增加，并且患者免疫功能弱，此时肿瘤复发的风险才会增大，明显升高。这就类似于“种子--土壤”的关系，有种子，如果土壤环境不合适，也不会生根发芽的。一般的情况下，如果患者的免疫功能正常的话，少量的癌细胞即使扩散到血液内，也可能会被免疫系统杀灭，不会形成转移灶。 　　 如果有循环肿瘤细胞，化疗可以杀死吗？ 　　术后辅助化疗的主要作用就是通过全身应用化疗药物，杀灭可能残存的癌细胞，包括循环肿瘤细胞。一般情况下，辅助化疗药物可以杀灭循环肿瘤细胞，但是没有证据表明一定可以完全杀灭。这存在肿瘤细胞对药物是否敏感，是否产生新的免疫逃逸机制或新的耐药基因的改变。因此，如果在术后复查过程中发现有循环肿瘤细胞，可以在治疗过程中复查，动态检测循环肿瘤细胞的变化情况。 　 　循环肿瘤细胞对TNM分期系统的一个有力补充，临床中制定治疗方案时可以参考。 　　目前术后辅助化疗的主要依据还是经典的TNM分期系统，根据术后的病理分期决定是否需要术后辅助化疗。该分期系统是目前国际上应用最广，也是最有实际指导价值的分期系统。尽管如此，该系统也不是完美的，仍有很多需要改进的或补充的地方。循环肿瘤细胞检测就是对TNM分期系统的一个有效补充。 　　特别是随着肿瘤机制研究的深入，已经在分子水平，基因水平进行诊断和治疗，肿瘤的个体化治疗趋势越来越明显，一把尺子量所有患者的粗放诊疗模式会逐渐过渡到个体化和精细化诊治模式。 　　循环肿瘤细胞的检测，属于液体活检的一种，目前在临床应用会越来越多，但仍有很多问题需要解决。比如检测工具的一致性和可靠性问题，循环肿瘤细胞的数量与预后生存的大样本研究结论，对单纯循环肿瘤细胞阳性患者进行药物治疗的依据都需要进一步研究结论来支持。 　　但无论如何，值得庆幸的是，科技的发展会不断推动抗肿瘤肿瘤的进步，筛选有效的治疗药物，筛选有效的治疗人群，提高治疗效果，降低治疗副反应。 　 　循环肿瘤细胞计数可辅助评价肿瘤治疗效果 　　在传统的肿瘤治疗疗效评价中，通常使用影像学（CT或者MRI）观察测量肿瘤大小变化或者强化程度改变来评价肿瘤治疗效果，存在一定滞后性，一般需要治疗1-3个月时间才评价。 　　但是CTC可以早于影像学发现肿瘤进展。中治疗前后及治疗过程中，外周血CTC数量的变化有助于评估肿瘤是否进展及药物治疗效果。研究显示，在化疗前外周血中CTC数量较多的患者壁CTC数量少的患者无进展生存期和总生存期显著缩短。 　　循环肿瘤细胞的作用和检测，目前还有一定的问题需要解决，临床具体应用与否及是否作为抗肿瘤治疗的依据，需要根据患者具体的病情，由主治医生决定，切不可盲目照抄照搬。