甲状腺颈部外科

出于对恶性肿瘤的固有恐惧，在确定甲状旁腺功能亢进后，尤其是怀疑是肿瘤引起原发性甲状旁腺功能亢进，很多患者就会自然而然的问肿瘤是良性的还是恶性的。实际上该问题很难回答，病变的性质是良性还是恶性，都要看手术后的正规病理诊断才能做出判断。对于甲状旁腺功能亢进，不管是良性的还是恶性的，其手术前的表现基本上一样，都是表现同样的骨骼病变、同样的泌尿系病变、同样胃肠道病变等，而且两者在影像学上也有很大的雷同之处。也可能恶性病变表现的跟良性病变一样，边界很清楚、很光滑，根本不像是恶性病变，但是其确实是甲状旁腺癌。所以在手术之前，没有任何表现及影像学的检查，能够肯定地告诉患者病变是良性的还是是恶性的。 但是有的术前信息可以提示患者良性或者恶性的可能性大，如病变发展得比较快，血钙及甲状旁腺激素特别高，CT、超声检查显示肿瘤边界不规则、不清楚，在这种情况下，癌的风险就比较高，尤其是该症状出现于年轻的患者，则癌的风险就会更大。还有一点值得强调的是手术当中的观察，对于判断甲状旁腺性质是良性还是恶性的，能够提供很重要的价值。如果手术中发现甲状旁腺肿瘤和周围有明显的粘连，质地又特别硬，在这种情况下多数都是恶性的，要把这点提供给病理科医生。所以甲状旁腺癌良性、恶性诊断比较复杂，包括手术后病理都不能做到万无一失。既然手术前没有任何检查能明确地区分良性还是恶性，这就要求医生对待每一个原发性甲状旁腺功能亢进患者都要警惕恶性的风险，可能因为医生一时的疏忽，就会导致严重后果。

甲状旁腺癌在甲状旁腺肿瘤所占的比例较低，在5%以下。甲状旁腺癌和甲状旁腺良性肿瘤，在手术之前没有可靠的办法进行区分，不管是临床症状、表现、或者查体、影像学检查，超声、CT，都不能很可靠的区分是良性和恶性。甲状旁腺癌很可怕的一点就是第一次手术治疗失败以后再复发，很容易导致患者死亡，根治率很低。甲状旁腺癌发生比例比较低，但是手术之前诊断为甲状旁腺肿瘤的患者，一定要警惕甲状旁腺癌风险的存在，手术当中一定要仔细观察，和病理科及时沟通，才能够保障甲状旁腺癌的患者有比较好的治疗效果。

甲状旁腺功能亢进一旦确诊，首先要做的工作是区分其究竟是哪种类型的功能亢进，如患者是继发的功能亢进，还是原发的，或者是三发的的等，因为其治疗方法是有很大差异，具体如下： 1、继发性的甲状旁腺功能亢进，要寻找其病因，如果该疾病的病因能够去除，则该疾病可以得到很好的治愈，根本不需要手术，但是有的继发性甲状旁腺功能亢进，如长期血透、尿毒症的患者，早期经过内分泌的保守治疗，可能会有效果，但是时间长了，发展到重度的继发性甲状旁腺功能亢进，或者三发性甲状旁腺功能亢进，这时单纯的药物治疗效果就很差，也需要手术的参与； 2、原发性甲状旁腺功能亢进，则首先要考虑手术治疗，因为对原发性甲状旁腺功能亢进，其最有效、最可靠也是最经济的治疗方法是手术，且经过手术，绝大部分原发性甲状旁腺功能亢进可以达到永久治愈。

原发性甲状旁腺功能亢进最主要最可靠的治疗手段是手术，所以原则上手术失败后还要手术进行补救。失败的原因多种多样，究竟怎样手术补救，补救的效果如何，则要具体问题具体分析： 1、有的患者在第一次手术中没有发现病变腺体，无功而返，在这种情况下，有经验的外科医生进行再次手术，基本上都能够达到成功的治疗效果，并不影响肿瘤的整体治疗效果； 2、还有种情况是第一次手术算是比较成功，但是还是发生了复发，因为在原先的病变切除后，又产生了新的病变，这种情况属于新发，对于这种病人，再采用手术治疗，同样可以达到比较好的治疗效果； 3、如果复发的患者是甲状旁腺癌患者，则其问题就要复杂很多，如果其复发仅仅局限于颈部原先的手术部位，或者仅仅合并有一定的淋巴结的转移，在这种情况下，通过手术治疗，依然有根治的机会。如果一旦发生远处转移，根治的机会几乎没有，只能通过手术缓解患者症状，延长患者的生命。 因此对甲状旁腺肿瘤，要格外的重视其手术治疗的重要性。

甲状腺检查主要从几个方面来进行： 1、确定有没有甲状腺功能改变，比如有没有甲亢或者甲低，需要通过血液检查，有的时候也需要通过同位素检查看甲状腺摄碘情况来反映功能情况； 2、看甲状腺有没有结构性异常，有没有占位性病变，需要甲状腺超声，少部分需要CT或者核磁等，这些检查对了解甲状腺的功能和结构改变都是很重要的。

甲状旁腺功能亢进手术治疗的适应症，如果是继发性病因，保守治疗无效的情况下才考虑手术治疗。原发性甲状旁腺功能亢进，一旦诊断清楚手术治疗是首先考虑的，病人有明显的肾结石、骨质疏松、骨折历史，胃肠道、精神方面的症状，毫无疑问肯定需要手术治疗。有的病人还没有到这么严重的程度仅是早期发现，如果年龄比较轻50岁以下出现明确原发性甲状旁腺功能亢进也建议手术治疗，随着时间的推移病情的发展会对人造成不可逆的损伤，治疗越早效果越好，并发症就越小。只有一少部分人明明知道是原发性甲状旁腺功能亢进，但是由于年龄比较大或者症状比较轻，可以通过非手术的办法进行治疗，也可以达到一定的治疗目的。

甲状旁腺肿瘤对人体的主要的危害在于高钙血症，尤其是高钙危象。如果高钙血症发展到一定程度，如患者血钙超出了3.5mmol/L，这种情况即称之为高钙危象。高钙危象的产生不仅仅来源于甲状旁腺癌，有的甲状旁腺的良性肿瘤，甚至甲状旁腺增生，也可以导致严重的高钙血症，甚至高钙危象。曾在临床中碰到这样的患者，病人入院时已经处于半昏迷状态，经过医生简单的处理后，进行了紧急的手术，手术后的病理显示其为甲状旁腺的良性肿瘤。如果该病人不治疗，就会产生严重后果。 也曾经有过患者住院时已经处于昏迷的状态，医生根据其住院前的检查，提示其是甲状旁腺良性的肿瘤，但是在抢救及准备手术的过程中，该病人的情况没有任何的好转，即还没有来得及进行手术，病人就不治身亡了。因此并不是甲状旁腺癌可怕，甲状旁腺良性肿瘤不可怕，良性肿瘤不是癌是一件好事，但是其并不等同于没有危险，并不等同于生命安全。

甲状旁腺手术发生声音嘶哑这种潜在的风险确实存在，每位患者在接受手术前，医生都会跟其谈到该问题。但是患者术后发生声音嘶哑概率的影响因素是多方面的，具体如下： 1、病变性质、肿瘤大小、部位； 2、患者自身的解剖因素，如神经粗细的程度、走行，有没有解剖学上的畸形，以及肿瘤关系是否密切等，也会影响声音嘶哑是否发生； 3、医生的水平问题，如果是经过严格训练的专业甲状旁腺外科医生，则声音嘶哑发生概率还是很低的，至少经过几百例的患者回顾性分析发现，只有极个别患者手术后导致短暂的声音嘶哑，那是因为手术分离所引起的，经过短暂的恢复，基本上都能够恢复到手术前的状态。 所以不必过于担心手术后发生声音嘶哑的风险。

甲状腺乳头状癌手术后出现淋巴结肿大，也要从2个方面来分析： 1、首先要排除是不是有淋巴结转移的情况，如果淋巴结肿大出现钙化或囊性改变，数量逐步增大、形态逐步变圆、质地逐渐变硬，要高度警惕淋巴结转移的风险； 2、有的情况表现不是很特殊，需要特殊检查，比如通过穿刺、活检、洗脱液的检查来确定或者排除是不是有淋巴结转移。

甲状腺和甲状旁腺从名字上听起来类似，但实际上甲状腺和甲状旁腺有很大差别。甲状腺和甲状旁腺都处在脖子中间，都分布在气管旁边，且都是重要的内分泌腺体，但是两者有很大差别，具体如下： 1、甲状腺是1个，而甲状旁腺绝大部分的人是4个，甚至更多，也有少部分人会少于4个，如2个、3个等； 2、甲状腺和甲状旁腺体积相差很大，甲状腺像枣一样大小，而甲状旁腺大小像个黄豆； 3、两者功能不同，甲状腺通过分泌甲状腺激素来维持人体能量代谢，而甲状旁腺则通过分泌甲状旁腺激素来调节控制人体钙磷代谢。 虽然两者名称相似，但实际功能截然不同。