肾内科

患者的血肌酐，一旦出现增高即需要重视，查明原因并且积极治疗。肌酐是反映肾功能的主要指标，根据血肌酐并且结合年龄、性别、体重计算肾小球的滤过率，即GFR，进而评价肾功能的状态。 肾脏是代偿能力较强的器官，一个肾脏大概有100万个肾小球，正常情况下，只要一个肾脏在工作，血肌酐可处于正常状态。 肾脏轻度受损时，由于肾脏代偿能力非常强，肾功能血肌酐不会增高。一旦血肌酐出现增高，即使只是轻度的增高，都需要引起高度的重视。 引起血肌酐增高的原因很多，如最常见的药物导致的急性间质性肾病，还有肾前性的因素如腹泻、脱水等导致一过性的血肌酐的增高。 一些基础性的疾病如糖尿病、高血压病，也容易导致肾脏的损害。一些肾脏疾病如慢性肾小球肾炎或者是其他的肾炎如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎，如果病变得不到很好的控制，也容易出现血肌酐的增高。

尿微量蛋白通常是指尿微量白蛋白，其水平增高提示存在早期肾脏损害，常见于以下疾病： 1、糖尿病肾病早期：糖尿病人群由于长时间血糖增高，未得到有效控制，因此会出现肾脏血浆流量增加、肾脏高灌注，此时容易出现尿微量白蛋白的增高。初期尿常规检查可能呈阴性，但是尿微量白蛋白的检测便明显增高，早期尿微量白蛋白通常在30-300mg/L。此时针对糖尿病进行控制血糖，优选钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂治疗，比如达格列净、恩格列净等药物，针对高血压选用RAAS阻断剂，包括ACEI、ARB类药物控制血压治疗，同时降血脂治疗，大部分人群的尿微量白蛋白，能够明显减轻； 2、高血压肾损害早期：也可表现为尿微量白蛋白的增高，同时伴有夜尿增多。治疗上，早期充分选用RAAS阻断剂，如ACEI或者ARB，积极控制血压，同时可以降低尿微量白蛋白。

透析病人无论血液透析、腹膜透析，需要保证足够蛋白质摄入即1.2g/(kg·d)左右。透析病人要保证足够热量摄入，若尿量明显减少或出现浮肿，要适当控制水摄入量。 通常透析人群合并高血压，甚至血压高不易控制，此时需要低盐饮食，盐摄入量低于5g/天。若浮肿较明显或血压高不易控制人群，盐的摄入量最好低于3g/天，同时低盐饮食有利于患者控制疾病。透析人群还要注意尽量减少高钾、高磷食物摄入，如樱桃、牛油果、香蕉，以及部分零食。

尿酸在临床上通常是指血尿酸，患者的血尿酸为385μmol/L时通常不太严重。一般男性血尿酸水平正常值为在200-420μmol/L，女性血尿酸水平正常值是200-360μmol/L。 如果男性患者的血尿酸水平达到385μmol/L，则还在正常范围内，女性患者的血尿酸水平为385μmol/L时，其稍稍高于正常值。 一般如果女性患者的血尿酸水平为385μmol/L时，常见的处理方法有以下几种： 1、生活方式干预：如适当运动、保持理想体重，尽量减少动物蛋白摄入，不吃动物内脏，尽量不喝含糖高的饮料，适当多饮水甚至喝碱性水。通过上述生活方式干预，部分患者的血尿酸水平能降低； 2、药物治疗：如果患者合并有其他的心血管疾病，如冠心病、高血压或是慢性肾脏病、脑血管疾病，其血尿酸水平通过生活方式干预不能降到正常。此时也可以适当配合小剂量药物进行降尿酸治疗，如应用苯溴马隆促进尿酸排泄，或是应用非布司他、别嘌醇抑制尿酸合成，可以将患者的尿酸控制在比较好的范围。

肾病肌酐200μmol/L比较严重，但是不同的人因为肌肉含量不同，比如一个老年比较瘦小的女性与一个青壮年男性，肌肉的含量差别很大，所以肌酐含量差别很大，因此肌酐还不能准确反映肾小球滤过功能。 同样肌酐200μmol/L多的人，可能在瘦小的老年女性，肌酐清除率很低，但是无论是什么样的人，如果是慢性肾功能不全，肌酐到了200μmol/L多，都已经进入到失代偿期，意味着患者的肾功能还会往前进展，或早或晚会进入到终末期肾脏病，需要透析等替代治疗的阶段。 对于肌酐200μmol/L多的患者，主要是按慢性肾功能不全非透析疗法治疗，让患者尽量低蛋白饮食，同时配合复方α-酮酸片减轻肾脏负担，延缓肾功能进展。同时把血压控制尽量达标，在130/80mmHg以内，尽量减少尿蛋白，如果原发病这个时候可以治疗就治疗。 如果原发病没法进行积极治疗，就采取上述慢性肾功能不全的非透析疗法治疗即可。这种情况下，只能尽量延缓患者进入到透析的时间，基本上不可逆。但是对于急性肾功能不全，肌酐200μmol/L多，如果有的患者去除病因，积极对症，肾功能仍然有希望恢复。

血肌酐较高的治疗需根据具体原因判断，常见原因及治疗药物如下： 1、肾前性因素：如腹泻、脱水、失血等因素引起血肌酐增高，此时积极补液，必要时进行输血治疗，血肌酐可以恢复正常； 2、肾后梗阻性因素：如泌尿系统结石或其他原因引起肾盂积水，出现血肌酐增高，积极改善泌尿系统梗阻，血肌酐即可恢复到正常； 3、药物过敏：使得急性肾小管间质损害，进而血肌酐增高，此时停止服用药物，必要时给予糖皮质激素进行治疗，多数血肌酐增高可以逐渐恢复； 4、急进性肾小球肾炎：出现血肌酐增高，患者需要积极选用糖皮质激素或联合免疫制剂进行治疗，多数血肌酐能够得到下降； 5、慢性肾脏病：血肌酐增高治疗，主要针对血压高、糖尿病、蛋白尿进行治疗，治疗目的延缓血肌酐进展、稳定肾功能、改善并发症、提高生活质量。

出现肾小管受损时，可出现尿比重的下降、肾性尿糖，进一步行尿渗透压检测、禁水12小时尿渗透压，显示降低，可进一步查尿NAG酶、尿α1-微球蛋白、尿β2-微球蛋白以及尿视黄醇结合蛋白，以上指标增高。肾小管受损常见的影响因素如下： 1、毒性：包括药物以及食物的毒性，尤其是变性的蛋白，比如进食变质的海鲜后或者进食鱼胆等，导致肾小管受损； 2、缺血或脱水：长时间的脱水，比如严重腹泻，出汗多、饮水少或者失血，可导致急性肾小管坏死，出现肾小管受损，此时有尿量的减少，甚至出现少尿、无尿，常有尿比重下降或者尿糖阳性、尿NAG酶、尿α1-微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白等指标的上升。

慢性间质性肾炎的治疗应该强调早发现、早诊断、早治疗。治疗包括病因治疗及对症支持治疗。病因治疗方面包括积极控制感染，可以根据感染情况给予青霉素类、头孢菌素类抗菌药物。对症治疗包括：给予具有保护肾脏功能的药物，如肾复康、百灵胶囊等。并注意禁用肾毒性的药物，比如关木通等，当出现高血压时对症给予降血压的药物，比如卡托普利、坎地沙坦等。

膜性肾病是影响要孩子的。膜性肾病治愈的机会是比较小的，怀孕的过程中会加重肾脏的负担，有可能引起急性肾功能衰竭。另外，膜性肾病的患者处于高凝状态，而怀孕的过程中会导致高凝状态进一步加重，很容易形成血栓，尤其是肺栓塞，后果是非常严重的。膜性肾病的患者如果打算要孩子，一定要把尿蛋白定量控制在一个安全的范围内，一般是在500毫克以下。肾功能要在正常范围内，而且血压也要控制达标。

肌酐包括两大类，即血清肌酐，尿肌酐，一般检查的肌酐是血肌酐。血肌酐男性正常值为44mmol/L到106mmol/L，女性正常值为40mmol/L到97mmol/L之间。如果患者是血肌酐降低，就认为是有营养不良，吃东西过少。如果是血肌酐增高，就认为患者是有肾功能不全，或者有尿毒症，患者可以去医院做个详细检查，明确疾病的类型，然后针对性的进行治疗。