结核科

双小腿出现这些暗红色斑块和结节，伴有疼痛，你是否也误认为是简单的碰伤。如果是的话，那你就大错特错了。 36岁的李女士就因此走了不少弯路。半年前她的双小腿开始出现多个暗红色斑块和结节，伴有疼痛。起初她以为就是碰伤所导致的，并没有在意，然而这些症状反复发作，严重的影响她的生活质量。 经过详细询问病史和体格检查，我们发现患者双小腿对称分布多个大小不等的红斑结节，压之可褪色，并且伴有压痛，结合患者的结核分支杆菌特异性细胞免疫反应阳性这个结果，我们初步诊断是结核性结节性红斑。 结核性结节性红斑，是与结核菌感染密切相关的皮肤疾病，结核菌侵入人体后，免疫系统会产生一系列反应，导致皮肤出现红斑结节这些症状，因为该病的症状与一些常见的皮肤炎症相似，因此很容易被误诊或者忽视。 那么如何预防和治疗结核性结节性红斑？首先要提高对这个病的认识，当我们发现小腿上出现这些暗红色斑块和结节时，切勿掉以轻心，应该及时到医院来进行专业检查；其次一旦确诊应该在医生指导下进行规范的抗结核治疗。 除了治疗外，预防同样重要，结核性结节性红斑的发生，与结核感染密切相关，我们要注意个人卫生，避免与结核病患者密切接触，同时要保持良好的生活习惯和免疫力，也是预防疾病的关键。同时要加强科普宣传，提高公众的健康认识，我们共同守护皮肤健康。

小孩子一旦发生肺结核应该积极的治疗。注意休息，加强营养，有症状的情况下，比如咳嗽、咳痰、发烧，则要做相应的对症处理。小孩子肺结核临床上最主要的还是要抗结核治疗，抗结核治疗必须坚持五个原则，具体如下： 1、早期治疗：一旦确诊肺结核，应该早期积极做治疗； 2、适量治疗：根据小孩子的公斤、体重计算药物的剂量； 3、联合治疗： 一般 根据患儿的年龄、大小、病情的轻重选择三联或四联治疗； 4、规律治疗：一般药物、剂量、时间都要相对固定，需要空腹的情况下，比如利福平片，则需要饭前2个小时服用，不要时吃时不吃； 5、全程治疗： 肺结核根据病情，一般需要6-9的治疗。 小孩子治疗结核主要有四种药物包括异烟肼片、利福平片、吡嗪酰胺片、盐酸乙胺丁醇片。

早期全身采用抗结核药物治疗并结合手术治疗原则。根据病人的分类，决定疗程长短。 一、药物治疗 全身采用抗结核药物治疗，如链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸和利福平等。 1、链霉素：用于结核病，常与异烟肼或其他抗结核药联合应用，以避免耐药菌株的产生。 2、异烟肼： （1）口服，对急性粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。 （2）静注或静滴：对较重度浸润结核，肺外活动结核等。 （3）利福平：于早饭前服，疗程半年左右。 二、手术治疗 死骨形成，耳后瘘管、局部引流不畅或合并面瘫者，只要患者一般情况允许，应施行乳突根治术，清除病灶，必要时作面神经减压术。若有条件作鼓室成形术，宜待次期进行。

肺结核的最终治愈是靠药物，抗结核药物治疗是核心。手术只是在疾病发展到一定阶段，才需要进入治疗程序，加速疾病的康复。因此不能认为肺结核做了手术，就治愈了，不会复发，这是错误的观念。术后继续应用抗结核药物，注意休息，加强营养，则术后复发的概率很小，大多可获临床痊愈，少数病人术后不能很好地配合治疗，随意中断药物治疗，不注意休息，很容易出现复发，甚至导致结核耐药，加大治疗的难度。

肺结核手术是胸外科难度较大的手术，肺结核手术中胸膜腔粘连非常致密，分离非常困难，肺面解剖也比较困难，出血多、术后并发症多。常见并发症如下： 1、部分患者会出现支气管胸膜瘘，因为支气管残端有内膜结核感染情况，术前要使其稳定才能进行手术，最好不要在此处切口； 2、胸腔感染形成脓胸； 3、部分患者会有切口感染，主要是由手术中结核菌污染切口所致； 4、手术后有结核播散情况，主要是因为患者可能存在耐药性，术后没有药物保护所致； 5、部分患者可能存在呼吸功能不全、呼吸衰竭，因为结核患者多半伴有肺功能不全，肺切除后有效呼吸面积减少，加上术后感染等其他并发症，可能导致术后呼吸衰竭； 6、心血管意外：如心律失常、心塞； 7、手术后可能出现肺部的感染、肺不张。

针对耐药性肺结核的检测，通常选用传统药敏的方式。首先先行痰结核菌培养，在痰结核菌培养结果出来之后，再行痰结核菌药敏，这种药敏大概包括十种药物，整个周期大概两个月的时间，出来的结果相对较慢。 现在可以采用先进的基因检测方式进行耐药基因的检测，主要包括异烟肼和利福平这两种药物，今后可能有更多先进的检测技术运用于临床，以期更早得到患者的耐药情况，以调整耐药结核的治疗方案。

肺结核筛查阳性一般指PPD阳性， 进行PPD试验48-72小时后观察结果，硬结＜5mm为阴性，硬结＞5mm是阳性，＞15mm是强阳性。 如果PPD阳性一般代表接种过卡介苗或者感染过结核病，如果强阳性提示机体有可能患有结核病。这种情况下需要做进一步检查，包括拍X光片或者做CT。如果X光片和CT发现肺部有病灶，这种情况应该做痰结核菌培养，抽血做结核抗体及T细胞相关检查，进一步明确机体是否有结核病。

如果女性患结核，服用抗结核药，通常需要停药6个月，即半年左右可以怀孕。药物作用通常消除较快，5-6个半衰期后体内药物浓度基本就无法测到，所以药物对于怀孕的影响可以较快消除。主要是部分药物可能对生殖细胞有影响，要等发育过程中的生殖细胞，即卵细胞全部排完再怀孕。用药过程中，可能对肝脏、胃也有一定影响，所以停药后肝脏和胃也需要一定时间恢复，至少需要1-3个月。如果在服药过程中存在肝功能异常，需要用药到肝功能正常后，停药2-3个月再怀孕。否则怀孕会加重肝脏负担，同样损伤肝脏，引起不必要的后果。 结核病痊愈后身体也需要复原，休息半年之后，睡眠好、饮食好，体重、体能逐渐恢复，评估心肺功能也正常之后，此时再怀孕就能生更加健康的宝宝。而且怀孕期间，孕妇也会更加安全。同时要检查评估肺部病变是否仍处于活动状态，也需要半年左右才完全治愈，确定没有复发，可能再怀孕会更加安全。

应用X线检查肺结核是最早也是最基本的检查手段，胸部X线可发现早期的轻微的结核病变。成年人肺结核多发生在肺上部肺尖处，根据结核分类的不同，X线胸片表现的也不一样。 原发性肺结核在X线表现病灶呈哑铃形阴影，肺门淋巴结肿大。而血行播散型肺结核急性期时，X线可见整个肺组织出现大小、密度和分布均匀的粟粒样结节影，结节直径在2毫米左右。而转入亚急性、慢性时血行播散型肺结核，其X线表现是双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分不均的粟粒状和结节状的阴影，新的与陈旧和钙化的病灶同存。继发性肺结核可表现浸润性肺结核，影像上表现的是小片状或斑点状阴影，可有空洞。而空洞性肺结核X线表现形态不一，有的如虫蚀样空洞，且洞壁不明显，伴有周围区域病变的新鲜的薄壁空洞。还有的肺结核形成球样病变即结核球，结核球内有钙化或液化坏死而形成空洞，有大部分结核球有卫星灶。有部分肺结核可继发炎性改变如干酪样肺炎，X线呈大叶性，密度均匀的磨玻璃样改变，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散灶；小叶性X线呈小叶斑片播散病灶，病变多出现双肺中下部。 随着肺结核病程的迁延，可形成纤维空洞性肺结核，由于病情反复迁延，肺组织及功能受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见的有胸膜黏连和代偿性肺气肿。肺结核还可伴有胸膜炎、结核性脓胸改变。

服用抗结核药出现药物性肝炎，在服用一线抗结核药利福平和吡嗪酰胺之后比较明显。 导致服用抗结核药出现药物性肝炎的因素较多，如年龄、基础疾病。所以年龄大的患者，以及合并基础疾病肝炎，如乙肝、丙肝，还有脂肪肝和肝脏基础疾病的人容易出现药物性肝炎。 如果出现药物性肝炎，需要根据肝功能异常情况分析。若存在轻度异常，则可以加用保肝治疗，继续进行抗结核治疗。若肝功能出现严重损伤，必要时需要停用抗结核治疗，进行静脉输液保肝治疗，等肝功能好转以后再调整治疗，而治疗需要在结核专科医生指导下进行。