本文详细梳理了失眠的认知行为疗法（以下简称CBTi）的各个组成部分的具体做法、优缺点以及认知行为疗法的整体心得。

前4部分的简介和做法，在网上大都能查到。本文内容主要参考于《睡眠医学理论与实践(第4版)》

本文的重点在最后两部分：认知疗法和最后总结上。

欢迎更多的失眠朋友们根据亲身实践一起学习探讨CBTI。

睡眠限制疗法简介

睡眠不佳者有一种自然的睡眠倾向，认为增加床上卧床时间可以有效增加入睡的机会，事实上这可能导致分散和低质量的睡眠，使得失眠迟迟不能恢复。睡眠限制疗法描述起来非常简单，就是通过一周的睡眠日记统计自己每天平均睡着的时间，根据这个统计时间来判断自己睡眠效率，然后进行滴定。坚持这个疗法的人，效果远比褪黑素要好。具体做法如下：

该疗法需要先进行一周时间的夜晚睡眠情况记录，这一周的平均睡眠时长就是第二周每天的卧床总时间。比如，你通过睡眠日记得知你第一周实际每天睡着的平均时间为6个小时，那么第二周卧床时间就定为6个小时，不再是之前的作息了。

睡眠限制以一周为一个周期，当一周结束之后，就需要计算睡眠效率。睡眠效率的计算：本周睡着的总时间记录为T1，闭眼睡觉总时间为T2，那么睡眠效率=(T1/T2)*100%，例如一个人的睡着时间为T1=5个小时，卧床时间T2=8个小时，那么睡眠效率=62.5%。

a、当睡眠效率低于85%的时候，就直接减少20-30分钟的总卧床时间，并且继续坚持一周，一周之后再判断睡眠效率。

b、当睡眠效率等于85%的时候，就保持卧床时间不变，继续坚持一周，一周之后在判断睡眠效率。

c、当睡眠效率高于85%的时候，增加20-30分钟的卧床时间，继续坚持一周，一周之后再判断睡眠效率。

睡眠限制也是有科学原理的，限于篇幅不详细展开。与其神经兮兮怀疑，不如大胆实践自救。很多人通过严格的睡眠限制解决了当下的失眠问题，但也有不少人面临了以下问题：

1. 睡眠持续时间很难判断，很多人不能预估自己入睡的时间导致不能准确计算，如果晚上都在计算睡眠时间，更加容易让人觉醒。

2. 很难严格坚持，因为采用标准的疗法，人会非常的疲惫和困倦，加上情绪焦急低落，让人难以承受和坚持，并且很容易形成严重的心理阴影。

3.当取消掉睡眠限制的时候，由于认知治疗不够，依旧不会处理入睡阻碍，内心一有波澜导致睡眠又会变差，便又开始漫长的睡眠限制来治疗自己。导致人们失去耐心，情绪更加崩溃。

4. 不知道睡眠限制在什么时候结束，觉得如果一辈子坚持睡眠限制的话就失去了想睡就睡的自由自在和自然了，这也是容易让人崩溃的地方。

虽然执行困难，但它的积极意义在于让人明白美国的治疗失眠的疗法都是很慢的需要过程的，如果失眠的朋友能够有耐心去按周记录自己的睡眠时长，不再急于一两天就恢复原来的睡眠的话，心态自然就好点了，效果就慢慢有了。但失眠的朋友往往没有这样的耐心去忍受痛苦等待结果，所以有时候这也是个死结。从而有不少人哭诉这个疗法无效，真正能按方法做下去的本身失眠就不严重吧，或者说情绪控制能力比较好。

坚持下去，我认为最大的好处是，这个疗法它能够让人明白睡眠稳态的存在，当你睡得少的时候自然就睡得多，就不那么计较逼着自己必须赶紧睡好，改变了人们对睡眠的恐惧。

刺激控制疗法

睡眠刺激控制疗法是失眠的认知行为疗法的重要组成部分之一。这一治疗方法被推荐用于睡眠起始和维持障碍（就是入睡困难和早醒）。美国睡眠医学会（AASM）认为刺激控制疗法是治疗慢性失眠的一线行为干预措施。因为该干预方式作为单一疗法已被广泛验证，并且有可靠的临床效果。

刺激控制指南限制了清醒时躺在床上的时间和待在卧室或者床上的行为，这些限制是为了加强床/卧室/就寝时间与快速而稳定的睡眠之间的联系。具体步骤如下：

1. 当感到困倦了才躺床上。

2. 除了睡眠和性生活外不要在卧室进行其它活动。

3. 清醒的时间超过15分钟时离开卧室。

4. 再次有睡意时才能回到卧室。

第3和第4可以重复进行，直到睡着。最后，无论睡眠多少，每天保持一个固定的起床时间。一些医生为了防止患者的“看时间”行为，鼓励患者当感到睡醒或者感觉睡不着的时候就立刻起床离开卧室。

这个刺激疗法的目的是让卧室和就寝时间就能与困意和睡眠反应重新联系起来，重新联系建立了一个新的条件反射作用过程，不再受原来的习惯性入睡联阻这种错误的条件反射干扰。临床证据充足，不少人因此受益。

但也有一些缺点，主要是执行起来难以坚持，因为这个需要极大的意志力，还是那句话，如果有这个勇气在睡不着的时候起来，也就有耐心睡不着的时候耐心等等了，这样的失眠朋友本来就不严重。 我们对于这个疗法的推荐程度低于睡眠限制疗法。（注：刚开始失眠没多久的朋友效果可能会更好）

放松疗法

放松疗法作为三线的cbti疗法，而不被首先推荐。它的作用用来降低大脑觉醒，放松身心肌肉，但是坚持很久才会有一定的效果。是一种辅助疗法，关于冥想我理解也属于此类。

虽然证据表明松弛训练对于大多数人来说可以改善失眠症状，但是并非所有的失眠症患者都适合这种疗法。有些人，也许有完美主义者，有可能产生适得其反的效果，越试图放松越焦虑。

但是大多初步学习CBT-i的失眠朋友，往往把放松训练当做一个很重要的疗法，不仅急于掌握每个细节，还要求自己不能走神，必须做好，才能引导自己睡着。

其实这就是过于心急的表现，放松训练过程中出现走神或者控制不住的焦虑是很正常的，就算你做到允许自己走神，放松训练也不能直接推导睡眠发生，所以，我们大家不要再把治疗失眠的希望寄托到放松疗法上了。

对于没有失眠的普通人，这样的练习是有利于改善睡眠质量，是可以锦上添花的，就像运动、泡脚、喝奶、轻音乐等等。但对于急于恢复睡眠、恐惧失眠的朋友来说，这些技巧统统失效。

睡眠卫生教育

这部分在之前的文章里也已经发过了，可以点击下方链接可以直接查看。这部分有一点睡眠认知的改变，但朋友们万不能把这个卫生教育当做认知疗法了。

认知疗法

为什么你理解的CBTI疗法不能治疗你当下的失眠，或者说通过CBTI治好了（自我治疗/住院去治疗）但又复发，包括用药治好了也有复发？其中最重要的原因就是没有进行彻底的认知治疗（即使懂了道理，也没有知道具体应该怎么结合自己的问题）。很多失眠的朋友误以为睡眠限制，刺激控制和放松训练就是CBTI的全部了，往往忽视了最重要的认知部分。

失眠的人几乎都有一个认知错误，那就是认为睡眠能由意识控制。由于认为能控制睡眠，就会对睡眠提出很高的要求。比如自己中午一定要睡好，下午才有好精神；考前要睡好，第二天才能发挥好；自己一定要睡好，才有好皮肤，才有好心情，才会有良好的体力；每天必须睡足八个小时，才能保持身体健康。

这些人把一个良好的睡眠当作生活工作的一个前提，但事实上睡眠却不能由意识控制，前面的要求都是建立在不可控的基础上面的，只是空中楼阁。楼越建得高，倒塌的时候就越惨。

还有好些认知错误总结出来，例如，当一个人晚上失眠了并且开始思考失眠可能给第二天的表现带来的各种负面影响（工作、学习、生活、身体等），这样一个螺旋反应便加剧了失眠、情绪沮丧、恶性循环。认知疗法的目的就是切断这些恶性循环。

治疗的目标包括不切实际的目标（我一定要睡足8小时），错误的归因（我失眠完全是生理失调造成的），并且放大失眠的后果（失眠可能对我的健康造成严重的后果），过度的恐惧（我一辈子都要这样吗），错误的焦虑处置方式（实在无法克服入睡焦虑，根本做不到放松和置之不理）。

此外，失眠症患者往往认为自己情况是最严重的，最失控的，从来没有经历过也几乎没有应对失眠障碍以及其带来影响的能力。认知疗法帮助患者重建认知，然后从心态上阻止和弱化睡眠障碍再次发生的能力。

所以，科学合理和恰到好处的认知治疗非常关键。常见的认知纠正点包括：

1、对睡眠保持现实的期望，不要急于恢复

2、不要因为日间的功能损害而责怪失眠

3、不要尝试努力睡觉

4、不要过于重视睡眠

5、不要因为一晚上没有睡好而大惊小怪

6、允许自己有失眠的时候

但就这样常见的几句话是远远不够的，而且大部分人也很难突然间思想上做出改变，毕竟知行合一是需要时间，短期内很难立竿见影。所以，认知行为疗法是一个6-8周的做法，在执行睡眠限制的过程中，根据失眠患者的实际情况逐渐纠正认知。

还有很多个性化的认知问题每个人可能都不一样，具体的内容牵扯太多方面，需要具体问题具体分析，无法一一列举清楚。

其实很多的失眠朋友需要的是鼓励、引导、陪伴和更加详细的处理入睡焦虑和阻碍的指导。就算是通过不断地心理建设心理安慰骗过自己最终睡着了，那样的睡眠也是不自然的，也是挺难受的。

到底如何应对入睡的阻碍，让我们能够舒服踏实的睡个好觉，做个好梦，这个效果我认为已经超出了认知行为疗法的范畴。因为它过分强调做法和技巧了，而真正舒服的好睡眠怎么能够这样不自然呢？我也是用了一年多的时间反复体察才真正领会。

总结

其实认知行为疗法对于大多数人来说是很难的，非专业人士甚至是所谓的专业人士也不会指导，何况是自学者。不仅前边几部分讲的行为疗法很难科学合理的执行，对于认知治疗更是范围宽泛、复杂甚至虚幻。

正因为认知治疗没有具体的行为做法，大部分都在心里，无法看得见摸得着的做出改变和纠正，但又很重要，一些自我情绪管理较差的人很难在认知上做出改变，从而让整个CBTI的效果都大打折扣，这并不是认知行为疗法的错，错就错在自我学习还不够，以及你的“医生”不够专业。不要轻易怪疗法对你无效，除非是严重的焦虑抑郁、以及其他重大精神疾病和异态睡眠问题。

真正践行认知行为疗法，需要根据不同的失眠情况，决定是否采取单一的疗法或者联合几种疗法去解决失眠问题。大量证据证明认知行为疗法应该作为解决失眠问题的主要疗法，效果不好的重要原因是认知纠正情绪管理不到位，造成的对于处理条件觉醒，入睡前的强迫思维，还有应对失眠成的焦虑情绪与低落情绪比较无力。我们需要用到更多的心理学知识来解决失眠患者的问题。

所以，解决失眠真的是一件系统工程，自己做不好或者解决不掉失眠问题就太常见了，不要因为自己正在遭受失眠走不出来而抑郁，你真的不是一个人，自己解决不了很正常。

但这不是个无解之谜，我们已经有大量的案例，经过大量的案例和亲身实践，我们也对认知行为疗法做了改进，没有刻板的操作，不需要太多的弯弯绕，能够更加快速的恢复自然睡眠。对于高知分子或者已经研究过睡眠方法的人更加有效。

（文章来自“有来心理”公众号，关注可获取更多科普。）