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摘要：此病例孕妇是一位经产妇来院生产，生产过程中胎头娩出后，胎颈回缩，胎儿颏部紧紧压在会阴，胎肩娩出受阻，立即在会阴侧切下，给予屈大腿同时进行耻骨联合上加压，来回使用4次，助产士轻轻牵拉胎头，胎儿自然娩出，住院4天后顺利出院。
【基本信息】女、33岁
【疾病类型】肩难产
【就诊医院】黑龙江省农垦总局总医院
【就诊时间】2021年03月
【治疗方案】屈大腿法+耻骨上加压法+会阴裂伤消毒+侧切口缝合
【治疗周期】住院治疗4天，42天后门诊复查
【治疗效果】母儿安全，恢复良好出院
一、初次面诊
孕妇停经39+6周，已经自然分娩2个孩子，均健康。孕期按时孕检，孕26周检查发现有妊娠期糖尿病，通过运动、饮食控制血糖，血糖监测控制稳定，餐前血糖波动在4.5-5.2mmol/L，餐后2小时血糖控制在5.8-6.6mmol/L，血糖控制平稳直至孕晚期。1小时前无明显诱因出现阴道少量咖啡色分泌物，伴有下腹间断性腹痛，门诊给予胎心监测可见不规律宫缩，胎心监测反应良好，因为是经产妇，可能很快进入产程进行生产，所以告知孕妇需要住院。
二、治疗经过
孕妇入院后完善血常规、尿常规、血细胞分析、凝血、心电图等化验，给予常规骨盆评估，骨盆出口横径8.5cm，消毒下内诊检查：宫颈已成熟、开大2cm、先露头S0、宫高36cm、腹围105cm，估计胎儿体重约3980g。根据孕妇的各项指标，我详细告诉孕妇：“您是经产妇，也无明显异常，胎儿约8斤，目前无明显的阴道试产禁忌证，但是胎儿较大，生产过程中出现肩难产、助产、会阴侧切、会阴裂伤、胎儿宫内缺氧，导致试产失败的风险增加。孕妇及家属商议后考虑阴道试产，愿意承担风险。入院后1天孕妇开始出现规律宫缩，由于是经产妇规律宫缩5小时后宫口开全，宫口开全后经过1个小时的努力，行会阴侧切术，胎头娩出，但是此时胎头下颏部紧贴在会阴部，胎颈回缩，助产士轻轻牵拉胎头，未娩出，考虑出现肩难产，迅速指导孕妇双腿瞬间抱膝，同时另外一名助产士在耻骨上进行加压，助产士轻轻牵拉胎儿头部，反复此动作进行4次，胎儿肩部困难娩出，但会阴II°裂伤，给予常规会阴裂伤消毒+侧切口缝合，术后给予缩宫素注射液静点促进子宫收缩，并监测新生儿血糖。
三、治疗效果
产妇生产一名男婴，体重4050g，Apgar评分1分钟、5分钟分别为8分、10分，因孕妇有妊娠期糖尿病、新生儿巨大儿，所以新生儿出生后需立即监测血糖，显示值为3.9mmol/L，告知孕妇及家属给新生儿喂糖水，2小时血糖4.4mmol/L，并且需要密切观察产妇阴道出血的情况，预防产后出血。产妇孕期妊娠期糖尿病，产后监测血糖空腹＜5.0mmol/L，餐后2小时血糖＜6.5mmol/L，复查彩超：子宫内膜厚约1.3cm，回声欠均匀，且会阴侧切口无明显肿痛，恢复良好，住院4天时准予出院。
四、注意事项
很庆幸经过积极处理，平安娩出一名男婴，但出院后应严密监测血糖，并注意会阴部的护理，同时健康饮食对于产后有很大的帮助，如果有任何不适症状请及时到医院找医生处理，避免自行处理，以免延误病情。
1、需要注意饮食多吃含膳食纤维的食物，适当运动，禁忌暴饮暴食，同时控制糖的摄入；
2、虽然产后监测血糖值在正常范围，但是出院后依然需要监测血糖，避免发生高血糖状况，日常生活中满足自身营养需求，避免出现饥饿性血糖波动的情况，如有异常及时就诊；
3、保持外阴清洁，预防感染，如有出血、脓性分泌物、疼痛等不适症状，及时返院就诊；
4、禁止盆浴、性生活、游泳，产后42天复查，并且进行糖耐量试验。
五、个人感悟
1、肩难产主要和巨大儿、妊娠期糖尿病、骨盆异常有相关性，一旦出现肩难产，第一时间行会阴侧切、排空膀胱、呼叫有经验的医护，做好新生儿复苏抢救的准备，通过改变胎儿位置使胎儿经过骨盆的最大径线娩出；
2、肩难产需要短时间内将胎儿娩出，一刻不能耽误，出现情况需及时处理，保证母儿安全。
3、由于该产妇孕期糖尿病，所以建议广大孕妇朋友，孕期要积极控制体重，控制血糖，因为妊娠期糖尿病有增加巨大儿的可能，并可能在生产过程中出现肩难产。
