N医院内某科，发生了一起患者用错药的护理不良事件：一个内科病人输液时，值班护士换错了药。这瓶液体跨越了两个班次，上午班换液下班后，下午班护士在听到患者说“这瓶水输着怎么有点难受啊？”就过去查看，结果发现这瓶液体不仅没有贴输液贴，而且并排放着的另一个病人的头孢曲松钠少了3支！仔细查对患者药物，患者本应输入的最后一瓶药物还好端端的在治疗台上，错了！把别人的药给这个患者输上了！幸亏患者没过敏。

　　后来，护士长知道了这事。上报不良事件，还是不报，真是纠结！即使现在实行“无惩罚上报”了，可是，想着这事也未给患者造成什么不良影响，自己再多事，就是把护士揪出来批评一番又如何？无非是一番说教，可犯错的护士肯定已经认识到错了啊，不想再得罪人，揭她伤疤，搞不好自己就是里外不是人，被属下认为是“事儿妈”，这事就这样算了吧，于是，这个护士长也没吭声，不良事件自然也没上报，这事就算这样“内部消化”了。

　　点评

　　在当下，患者安全已经成了严肃的全球性公共卫生问题，《中国医院协会患者安全目标（2017版）》之患者安全十大目标中，关乎患者用药安全相关的就有三个【目标】提及：

　　【目标一】正确识别患者身份

　　严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。

　　【目标三】确保用药安全

　　（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。

　　（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。

　　（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。

　　【目标九】主动报告患者安全事件

　　建立用药安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全院参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。建立医疗风险评估体系，采用系统积极的防范措施。加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。

　　足可见患者安全在当下医疗界之重！

　　给患者用错药，是典型的护理不良事件，护理核心制度《护理不良事件报告制度》明确指出：发生护理不良事件后，护士要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。

　　现在各级医院的护理不良事件已经普遍实行了“无惩罚上报”管理，这一点是护理人员都知道的管理常识，既然都说好了不罚了，你还会为了所谓的“面子”问题而隐瞒吗？

　　科室护士本已有错在先，护士长知道后，就不能“一错再错”了。

　　科室发生护理不良事件，护士长需要做的是：

　　1、当日上报：病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

　　2、及时调研：护士长负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，对发生缺陷进行调查。

　　3、组织讨论：组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题。

　　4、提出方案：确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。

　　5、意见呈交：护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

　　6、跟进落实：发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

　　护理不良事件事后处理这六步，你能走几步？

　　就是撇开“当日上报”和“意见呈交”这两步不说，护士长你事后做了调查调研、组织讨论、拿出整改意见，并跟进落实这些管理工作没有？如果后来的这四步你也没走，那么，不仅当事护士有错，你这个护士长的“答卷”同样也不合格！