胸外科

手术治疗肺癌是有长期预后最好的方式，分科手术肺癌与不可手术肺癌（晚期手术后的我生存期普遍不如不手术好）。肺癌有小细胞肺癌（神经内分泌癌）和非小细胞肺癌（腺癌、鳞癌），只有1期的小细胞肺癌可以进行手术，另需配合化疗。1-2期以及部分3A期肺癌有限选择手术切除（医生判断临床分期后推荐治疗策略），简单的说，有可能将肿瘤、转移淋巴结切除干净的选择手术，如病灶局限于单侧肺的非小细胞肺癌。另一个可手术的条件是患者基本状态良好，年龄特别大或心肺功能不全者需谨慎评估。如果不能手术，可采用放疗、药物治疗达到延长生存期的目的。3期的非小细胞肺癌是否可手术是诊断难点，对于肿瘤较大、转移淋巴结的可切除，预测需仔细评估。

仅仅凭“只有一个淋巴结转移”无法判断是否应该在术后放化疗辅助治疗。与消化道肿瘤不同，出现淋巴结转移的情况判断非小细胞肺癌分期时使用淋巴结位置因素，术后辅助放疗化疗参考分期和风险因素来决策。非小细胞肺癌：原则上推荐Ⅱ~Ⅲ期的接受术后辅助化疗，Ⅰb期术后辅助化疗有获益倾向（存在教小争议），Ⅰa期术后辅助化疗有恶化倾向（存在较大争议），Ⅲa（N2）期术后进行放疗有获益倾向，但证据不十分充分。除此之外，须考虑Ⅰ期的预后风险因子，如胸膜浸润等。小细胞肺癌：手术后用化疗、放疗作为辅助治疗的临床证据并不充分。Ⅰ期术后仅推荐辅助化疗，不推荐术后胸部放疗和全脑放疗，对3017例Ⅰ期小细胞肺癌的术后分析认为，辅助放疗使病人恶化；Ⅱ期以上不推荐手术。

除罕见的生殖细胞遗传突变遗传给子女，较大的增加了子女患癌风险外，肺癌对后代并没有明确的遗传规律。发生肺癌的主要外因是吸烟和女性激素的不平衡，和遗传相关的内因方面，层有国外的官方癌症预防部门做过调查，对791名（男性584名，女性207名）的家庭进行跟踪，发现有肺癌家族史的家庭成员，子女罹患肺癌的风险为无家族史的2倍。与无肺癌家族对比，有肺癌家族的下一代中男性发生肺癌的风险为1.7倍，女性的为2.7倍，女性风险高于男性。然而，罹患肺癌受到多因素影响，这样的调查分析是否完全排除了吸烟等其他因素不能作为流行病学的有力证据看待。目前医学上并不能解析罹患肺癌（父母、兄妹）对其他家庭成员的影响。

简单且有效检出早期肺癌的方法是低剂量螺旋CT薄层扫描。过去曾用胸部X光扫描辅助诊断，但影像清晰度不够，对早期肺癌的检出率较低。肺肿瘤的形成有一个过程，不同阶段的生物学病变常表现为不同的影像特征，做薄层CT可以更早的发现5mm甚至更小的病变，即微小病变（如磨玻璃结节）不具备恶性特征，也可以提示医生和患者跟踪这些病灶，中短期内更可以明确的评估其性质。而早期肺癌诊断的金标准仍然是病理学诊断。

肺癌的确诊方法是病理诊断，并不是CT影像，谈不上误诊，并不是所有的肺部肿瘤、结节，都方便经皮穿刺、支气管镜或开胸取材来做病理诊断。对于影像学上恶性肿瘤特征明确的肿瘤可进行手术切除处理，术后病理诊断最终确诊良性或恶性。 经过这种方式确诊，国内某著名肿瘤专科医院的手术后肺癌确诊率约94%。影像上常见肺部一些磨玻璃结节或结节影，不一定单纯凭影像能高质量的分辨癌和非癌，有必要随访观察，如三个月后、六个月后、一年后，数年后才有必要进行尝试确诊诊断。

肺癌的确诊标准是病理诊断，术前对病灶进行取材送病理科诊断。对气管、支气管以及支气管镜可抵达位置的病灶，用支气管镜取材后送病理科诊断；对于支气管镜不可抵达位置的穿刺取材后送于病理科诊断；小结节型疑似肺癌的穿刺取材成功率低，可选择直接进行手术切除，之后做病理诊断。关于小结节型肺癌的影像诊断，的确存在不同水平专家的读片技术上有差异，也导致了手术误切除率不同，国内有医生首次定义了磨玻璃结节型肺癌，将其作为肺癌的一个亚型，在该领域肿瘤的切除确诊率为93%以上。

出现非小细胞肺癌应按照分期和病理诊断考虑治疗方式。临床分期为0~Ⅱb期，以及一部分Ⅲa期的非小细胞肺癌优先选择手术治疗，其他分期的几乎不可做手术，可在适当的节点使用放疗、化疗和靶向药物治疗、免疫治疗，单方法治疗或多学科治疗。肺腺癌根据病理或基因检测结果，优先选择靶向治疗或免疫治疗，有常见的驱动基因突变的（EGFR、ALK、KRAS、ROS、HER2）的优先考虑靶向治疗或与化疗联合；PD-L1阳性（TPS≥50%）且无EGFR、ALK突变的优先选择免疫治疗。其次应选择化疗。肺鳞癌优先选择免疫治疗（须满足预测条件）、放疗，可能需要配合化疗。

磨玻璃结节又称GGO（ground-glass opacity），小型的单纯GGO良性居多，过去研究不充分，医生重视程度不够，从病理学讲，5mm以下单纯GGO绝大多数为良性的腺瘤变。排除典型的良性病变（如结合、小肺炎、良性肿瘤等）后，经过时间观察后发现有些GGO缩小，消失，有些GGO变大，变大的这部分存在一定的癌变风险，良性GGO增大经过腺瘤样改变到腺癌的过程。GGO有均已模糊的磨玻璃状态，也有实性+磨玻璃的形态，不同大小、形态的GGO发生癌症的风险程度不同，根据形状和大小，有SUZUKI分类、lung-RADS分级可以对GGO肺癌风险进行评估，诊断上有美国标准，比如大于15mm的纯磨玻璃结节，以及小于5mm的混合型结节都是癌变的高风险因素。经过观察，根据实际影像所见和专家做出良性、恶性可能的判断，可进行切除或制定随访计划继续观察。

出现咳嗽出痰，黏液中带有血丝多为气管的微小破裂，大多数不是肿瘤破裂的出血所致。晚期肺癌患者常合并有肺炎，长期咳嗽的过程中气体压力反复冲击气管、支气管，可导致气管损伤，发生微小出血，随炎症产生的痰液一起被排出时，呈现为血丝。除肿瘤、普通肺炎刺激引发咳嗽外，TKI和免疫检查点抑制剂可能引起肺间质改变，此类肺炎多表现为干咳，长期的出现干咳更容易造成气管损伤。有干咳症状时应佩戴口罩，保持口腔和气道湿润，有助于防止症状进一步加剧。

最长直径3cm的孤立性肺原发癌性结节，由其实性成分来定义其T因素。从T因素考虑，3cm的肺癌有3种可能：1，3cm以下无实性成分的癌性磨玻璃结节为原位癌，及0期（早期）肺癌；2，其中实性成分不足3cm且对周围胸壁、支气管等无浸润的为T1；3，肿瘤是完全的实性结节达到3cm，不超过5cm的为T2，与进一步肿瘤是否浸润临近脏器，是否合并有气胸、阻滞性肺炎、胸水也会影响T因素的界定。T因素决定后再看N因素，即淋巴结转移的情况，淋巴结转移发生范围越广，N因素的数值越高，分为N0-N3的4个阶段。最后看是否有脏器转移的M因素，3cm的肿瘤发生脏器转移的几率不大。因此，综合TNM因素才能判别肿瘤的进展程度，即所说的早、中、晚期肺癌。