麻醉科

全麻后反流、误吸可造成下呼吸道梗阻，由于全麻药和肌松药可使括约肌松弛，从而可导致胃内容物反流。为防止误吸，对于择期手术病人，预防措施如下： 1、术前禁食、禁饮，如果在麻醉过程中，患者胃里有食物，食物可能会反流到气管内，甚至进入肺内，将导致危及生命的严重并发症，例如肺炎。禁食时间方面，轻饮料一般是两小时，轻饮料包括清水、糖水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡等。母乳是四小时，婴儿配方奶粉是六小时，牛奶等乳制品是六小时，淀粉类固体食物六小时，油炸、脂肪类及肉类食物可能需要禁食更长时间，一般八小时以上； 2、预防用药，发生误吸风险高的患者，如反流性食管炎患者，麻醉前可预防使用药物，如胃复安和雷尼替丁，可减少胃内容物酸性程度和加速胃排空； 3、环状软骨压迫，可防止胃内容物反流，压迫应从诱导开始，保持到插管结束。

全身麻醉术后注意事项包括以下几点： 1、注意患者意识状态，因为麻醉药物代谢需要一段时间，患者苏醒以后并不是说明体内药物完全代谢干净。以及监测患者生命体征，如血压、心率、血氧饱和度以及体温； 2、关注患者有无呼吸遗忘、呼吸再抑制，主要是具有呼吸抑制作用的全麻药和麻醉镇痛药所致； 3、注意各种生理反射，如基本的吞咽反射、咳嗽反射等； 4、关注患者疼痛，中度以上疼痛需要给予镇痛药； 5、关注患者有无恶心、呕吐，有无头晕、头昏、术后谵妄等，谵妄是一过性意识障碍，可伴有躁动、幻觉和思维不连贯，老年人发病率更高。

静脉麻醉是全麻，指将药物经静脉注入血管，通过血液循环作用中枢神经系统，产生全身麻醉的方法。静脉全麻药具有诱导迅速、对呼吸道刺激小、病人舒适、苏醒较快，以及污染少及操作方便等优点，属于临床上常用的麻醉方法，可单独应用于短时间的体表手术。 静脉全身麻醉可分为静脉基础麻醉、静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉，局部麻醉也称为部位麻醉，是将局部麻醉药用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好，或者同时有程度不等的被阻滞状态，此种阻滞完全可逆，不产生组织损害。 常用的局部麻醉有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经传导阻滞四大类，神经传导阻滞又分为神经干阻滞、硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞，即平常所说的腰麻，局部麻醉主要适用于各种小型手术。

全身麻醉不是将麻醉药打入脊椎，打入脊椎的麻醉方式为椎管内麻醉，包括腰麻和硬膜外麻醉，即将局麻药分别注入到蛛网膜下腔和硬膜外腔，分别阻滞脊神经前后根、脊神经根，也就是通常说的半身麻醉，全程患者有意识，只是手术部位没有感觉和痛觉，也无法运动。 全身麻醉通常是麻醉药经呼吸道吸入，静脉或者肌肉注射进入体内作用于脑部，产生中枢神经系统抑制，会使患者神智消失，失去全身痛觉和知觉，并产生肌肉松弛、反射抑制，全程患者通常没有意识，对手术无记忆。有时为了提高麻醉效果、降低术中应激反应、减少全麻用药，可以采用全身麻醉联合椎管内麻醉的方法。

麻醉苏醒没有确切时间，和很多因素有关，比如麻醉药物，目前麻醉药大部分起效快、代谢迅速，可减少苏醒时间。另外，手术时间长短、病人年龄、本身疾病、肝肾功能、用药技巧等，也会影响全麻苏醒时间。 一般手术做完30分钟之内病人就会苏醒，老年人或者大手术病人苏醒时间可能稍长，一般也可以在60分钟内苏醒。苏醒时间超过两小时就定义为苏醒延迟，只在必要时使用拮抗药催醒。但部分病人手术后需要持续进行一段时间的机械通气，持续镇静，部分病人手术前就是昏迷状态，术后还会昏迷一段时间，为较特殊的情况。 全麻后及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力迅速恢复，利于病人康复和手术后护理。手术结束后，麻醉将被终止，麻醉药从体内排出、不在体内代谢后，病人逐渐恢复清醒，而且不会留后遗症。

麻醉诱导是全身麻醉进行的第一阶段，是使用麻醉药物，包括镇静药、镇痛药、静脉或者吸入麻醉药以及肌肉松弛药，让病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程，同时进行一系列麻醉操作，比如气管插管、中心静脉或者动脉穿刺等。由于该阶段药物的使用会抑制中枢神经系统，导致病人呼吸循环抑制，可出现呼吸停止，以及血压、心率下降等情况，同时又必须进行各种操作，所以是麻醉期间风险最大的阶段之一。 进行全麻诱导应该注意以下事项，即保持手术室安静，在开始诱导前，应安置好常用监测装置，以便在有连续监测的情况下进行诱导。除特殊情况外，全麻诱导时病人体位应为仰卧位，头部垫薄枕。在开始诱导前，一般要用面罩给病人吸氧。静脉给予全麻诱导时，一般根据病人耐受情况，按体重计算所需剂量，全麻诱导时要保持呼吸道通畅。

全身麻醉后多久能走动没有确切时间，一般与手术大小、病人全身状况和手术部位等因素都相关。无痛人流、无痛胃肠镜等短小手术，病人清醒后观察半个小时就可以下床走动。但消化道手术、骨科手术等大手术，可能患者术后需要休息更长时间。 一般术后只要病情允许，患者生命体征平稳、步态稳定，无头晕，恶心、呕吐轻微，自己可以耐受疼痛就可以下床走动。尽早下床走动，对患者恢复有帮助，可以帮助患者早日康复、早日排气，防止出现下肢深静脉血栓形成等一系列并发症。

全麻主要是指气管内插管全身麻醉，一般以下几种情况不能使用全身麻醉： 1、病人有喉头水肿、急性喉炎、喉黏膜下血肿时禁忌气管内插管； 2、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉及反复鼻出血史患者，或者存在出血性疾病，如血友病、血小板减少性紫癜症等，插管创伤容易诱发喉头、声门和气管黏膜下出血、血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此也列为相对禁忌症； 3、主动脉瘤压迫气管的插管可能导致动脉瘤破裂，也列为相对禁忌症，如需要插管，动作需要轻柔、轻巧，避免意外损伤； 4、近期有严重感冒或有肺炎、呼吸道衰竭、严重高血压，以及三个月内发生心梗、脑血管意外，处于活动期的患者，既不适合手术，更不适合全身麻醉。

全身麻醉患者术前准备包括以下几点： 1、麻醉前评估：重点包括循环功能，含血容量和血红蛋白及呼吸功能，含呼吸道是否通畅，凝血功能和肝肾功能； 2、一般准备：包括精神状态的准备，营养状况的改善，术后适应性的训练，胃肠道准备，膀胱的准备，口腔卫生的准备，输液、输血准备等，要强调胃肠道准备，禁食禁饮时间需要根据摄入食物种类的不同而制定，轻饮料要求控制在每公斤体重5mL或者总量在300mL以内，禁饮2小时，母乳禁食4小时，婴儿配方奶粉禁食6小时，牛奶等液体乳制品禁食6小时，淀粉固体类食物禁食6小时，油炸脂肪类及肉类食物可能需要禁食更长时间，一般禁食8小时以上； 3、用药准备：包括治疗用药和麻醉前用药，治疗用药包括除利尿药以外的抗高血压药物，应一直用到手术前；抗心律失常药物也应一直延续到手术前；抗癫痫药物应继续使用到手术当天；应用三环抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂者必须在术前2周停止使用。麻醉前用药应根据病情和麻醉方法确定用药种类、剂量、给药途径和时间； 4、特殊病情的准备：呼吸系统感染建议择期手术，推迟到完全治愈1-2周；术前伴心肌梗塞不足3个月的非心脏手术病人，择期手术应给予推迟，限期手术应该大于4周；有症状的房颤者静息心率控制在80次/分以下；对诊断为心衰的患者，建议中、高危非心脏手术推迟到心衰治疗后3个月，建议术前空腹血糖控制在10mmol/L以内，随机或餐后血糖控制在12mmol/L以内，糖化血红蛋白大于8.5%者建议推迟择期手术； 5、文书的准备：做好术前评估记录，签署知情同意书等。

所谓精准麻醉是相对于传统经验麻醉而言，根据患者个体差异和监测设备反馈实施个体化麻醉管理，大大减少了以往经验麻醉给患者带来的各种并发症，比如全麻过程中，通过对病人脑电信号进行麻醉镇静深度监测，为麻醉医师提供一把衡量麻醉深度的精确尺子，避免因麻醉过浅造成的术中知晓。 所谓术中知晓就是病人在手术过程中出现了有意识状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事情，可以引起病人严重情感畸形，包括心理方面、健康方面问题，麻醉过深会带来术中安全问题和导致其它并发症。近年来研究表明，深麻醉可能与术后认知功能障碍和远期发病率和死亡率相关。 超声引导下区域神经阻滞的应用，在超声引导下，麻醉医师可清晰看到神经结构及其周围血管、肌肉、骨骼结构，进针过程中可提供穿刺针方向和进针深度，以更好接近目标结构，注射时可以通过扩散，甄别无意识的血管内注射和无意识神经内注射，避免高局麻药中毒和神经损伤。