综合ICU

CRRT是连续性的血液净化治疗，其治疗原理是通过对流的方式，清除患者体内的水分和溶质。其优点是对血流动力学没有太大干扰，能够比较平稳地清除水分、溶质以及代谢废物。缺点是需要抗凝，无论是肝素和枸橼酸，均需要抗凝，另外，CRRT费用相对较高，而且对护士的要求也较高。血液透析是非常传统的血液净化方式，其原理主要是通过半透膜两侧的溶质浓度不同，通过弥散方式去清除患者的溶质。血液透析最主要的问题是它能够在单位时间内快速超滤大量液体，所以对患者的血流动力学干扰较大。如果患者生命体征不稳定，比如休克、心脏功能障碍的患者，则不适合做血液透析。

重症急性胰腺炎的临床表现，首先有消化道的表现，比如患者可能会合并腹痛、腹胀、恶心、呕吐或在脐周或者腰部能看到瘀斑，同时可能会合并高热。从实验室检查角度，患者的淀粉酶、脂肪酶的水平均会非常高，血糖也会高，一般大于10mmol/L以上。同时因为胰腺周围组织坏死或者液化，患者的血钙水平会非常低，存在比较明显的低血钙。还有患者可能会存在感染指标升高，比如血象有时可能会达到20000个/μl以上，其它炎症指标包括C-反应蛋白、PCT等均会显著的升高。此外，此类患者处于胰腺炎的第四或者第五级水平，CT表现为胰腺肿胀，甚至坏死等严重情况。

首先需要了解急性胰腺炎，急性胰腺炎是由于胰酶在胰腺内激活，造成自身消化的化学性炎症。患者可以表现为明显腹痛、腹胀、恶心等消化道症状，实验室检查患者的淀粉酶、脂肪酶均会有显著升高。急性胰腺炎分两类，一种是轻型胰腺炎，约占比80%，一般不会造成患者出现严重的器官功能衰竭、休克、ARDS等严重并发症；另一种是重症急性胰腺炎，约占比20%，但死亡率非常高，一般至少在10%-20%。重症急性胰腺炎是在轻症胰腺炎临床表现的基础上，同时合并以下的表现之一，患者可能会出现局部的并发症，比如胰腺脓肿、胰腺假性囊肿；患者可能合并存在器官功能衰竭、休克、ARDS；危重病评分如果在八分以上，也是标准之一；患者胰腺CT分级在第四或者是第五级，也就是患者存在胰腺的肿大或者胰腺周围积液、脓肿等。若患者具备以上这些条件之一，患者就可以诊断为重症急性胰腺炎。

ICU的患者均为病情非常危重的患者，而且随着社会老龄化，现在收入ICU的患者年龄也逐渐增高，经常会有90岁以上的高龄患者。此类患者本身器官功能已处于衰竭的状态，再加上疾病的打击，很多患者都会合并存在多个器官功能不全或者衰竭。另外很多患者都是从其他医院或科室转入ICU，在转诊前可能已经住院相当长的时间，或者已经使用很多药物，部分患者可能使用激素或者长期使用抗生素等，均可能造成患者出现院内感染。为了能够了解ICU的危重患者的病理、生理状态，医生会根据其病情需要进行监测，有些监测需要在血管内放入导管，比如Swan-Ganz导管、PICCO导管等等，这些导管放入患者血管内也可能会出现导管相关性感染。如果患者出现呼吸衰竭，需要进行气管插管进行有创通气，最重要的有可能影响到患者预后的就是呼吸相关性肺炎。此外，部分患者需要置入导尿管，导尿管如果置入时间长，也可能会出现导尿管相关的感染。所以ICU的院内感染发生率相对高，最常见的三管控制包括气管插管、血管通路、导尿管，ICU需要特别控制。

休克的患者很多可能都会存在相对或者绝对的有效容量不足，需要进行快速输液或者输液体复苏，通过有创监测来了解患者心功能及前负荷的情况。比如需要监测患者的中心静脉压，了解患者的心功能情况及肺嵌压情况。在为患者进行输液，尤其是快速输液的时候，需要观察患者有无液体反应性或者容量反应性。如果在输液的时候，患者的循环及灌注改善，说明患者对治疗或者容量有反应，但是如果在快速输液的时候，虽然患者的中心静脉压有明显升高，但是患者的心排量或者血压没有明显变化，这样的患者就不存在容量反应性。所以对休克患者进行快速输液时，需要监测患者的前负荷情况，同时通过有创监测了解患者的中心静脉压情况，避免快速输液造成患者出现心衰、肺水肿等严重并发症。

无创呼吸机，从字面上是指它对患者没有特别大的创伤，但并不是绝对没有创伤。其优点之一是它不需要建立人工气道，能够直接通过面罩或口鼻罩，连接呼吸机和患者之间的通气，从而能够避免气管插管带来的损伤，比如喉部损伤、声门损伤、呼吸相关性肺炎等。另外无创呼吸机对患者而言，其舒适度相对较高，同时在一定程度上可减少患者的花费。所以无创呼吸机的使用，在临床上能够对呼吸衰竭不是特别严重的患者，提供较好的治疗效果。

ICU是全院人力、物力最集中的科室，收治的都是一些病情特别危重的患者，所以需要对患者进行非常严密的、全面的病理及生理方面综合的监测以及治疗。为了提高这些危重患者的治愈率、降低死亡率、致残率等，ICU病房有非常严格及完善的管理制度。比如在ICU病房的十项核心制度，包括三级医生查房制度、交接班制度、医嘱管理制度、值班制度、药品使用制度，院内感染控制制度、消毒隔离制度以及ICU陪护制度等等。对于普通老百姓而言，最需要了解的制度可能是ICU探视制度。因为ICU病房均是完全封闭，它有规定的探视时间，而且每次探视时间只有半小时。这样做的目的是为了能够更好的让ICU病房中的患者处于一个比较连续的治疗及监测状态，同时能够避免出现相关的交叉感染。另外，ICU病房的消毒隔离及院内感染控制，也是非常重要的，即便是同意家属进去探视，但是年老体弱的家属或者小孩一般不建议进ICU病房。这就是在管理方面ICU病房的一些特殊的管理规定。

弥散性血管内凝血，简称DIC，是临床上常见的凝血功能障碍。DIC是由各种病因造成促凝物质入血，从而激活凝血因子、血小板以及凝血酶，造成血管内的微血栓形成。这时候患者处于高凝状态，随着患者微血栓的形成，消耗大量凝血因子，会造成患者出现低凝或者纤溶亢进，随之造成患者出血、严重贫血以及多器官功能不全综合征。DIC最常见的有四大类的原因，严重的感染,比如真菌、细菌、病毒均可以造成患者出现严重的感染而发生DIC，这是最常见的原因；第二个原因是恶性肿瘤，各种实体器官的恶性肿瘤；第三种常见的原因是病理产科疾病，比如产后的出血、羊水栓塞；第四就是药物中毒或者蚊虫叮咬造成患者出现非常严重的DIC。

动脉血氧分压实际上是血液中物理溶解的氧对血液产生的压力，其正常值一般在80-100mmHg之间。了解患者的动脉血氧分压，一般是通过查患者动脉血气来了解患者目前的氧合状态。如果动脉血气结果显示氧分压在60mmHg以下，就说明该患者是Ⅰ型呼吸功能衰竭；如果同时检查二氧化碳分压，就是动脉血氧分压小于60mmHg，同时二氧化碳分压大于50mmHg，这样的患者存在Ⅱ型呼吸功能衰竭。进行机械通气的患者，通过动脉血气能够了解患者的动脉血氧分压，也可以帮助进行呼吸机参数的设定。如果患者的氧分压在200mmHg，甚至更高，说明患者是高氧血症，就需要相应调整患者的呼吸参数，尤其是血氧，即吸氧浓度。因为长时间高浓度吸氧，可能造成非常严重的肺部并发症，比如肺不张、肺间质改变等问题。所以了解患者的动脉血氧分压，能够帮助医生诊断患者是呼吸衰竭的类型，还能够帮助进行呼吸参数调整。

休克是因为各种原因造成急性循环衰竭，患者可以表现为低血压、细胞的氧利用障碍，且同时合并组织低灌注的综合征。休克一般分成梗阻性休克、低血容量休克、分布性休克及心源性休克，从血流动力学上一般分成这四大类休克。通过对以下几个方面进行详细监测，才能对休克患者的病理、生理状态有比较明确的了解。休克的监测一般包括： 1、体内大循环监测：比如患者的血压，尤其是平均动脉压，需要至少在65mmHg以上，还需要观察患者的神志、尿量、皮温的情况等关于大循环的监测； 2、微循环组织灌注方面的监测：比如患者的乳酸情况、中心静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度的情况； 3、有创监测：比如Swan-Ganz导管、PICCO导管，去了解患者的前负荷情况、心功能状态、容量状态、中心静脉压的范围以及肺动脉的嵌压等； 4、氧代谢监测：包括氧供、氧耗以及氧摄取率方面的监测。