泌尿肿瘤科

作为临床来说，一般病人来了以后跟我们讲，如有肉眼血尿： 1、对病人进行最简单的检查，一个是尿常规，要通过尿常规了解究竟有没有真正的肉眼血尿，通过检查确定，另外可以判定有没有尿路感染的存在，因为大家知道尿路感染的病人也会有明显的肉眼血尿，但是同时伴有尿频、尿急的症状。当然有的病人尿频、尿急症状不是很明显，就是这种病人，我们首先通过尿常规排除有没有尿路感染的存在。 2、另外第二个比较常见的检查就是通过B超检查，B超检查是无创性检查，通过B超检查了解病人，第一有没有膀胱占位存在，可以了解病人有没有上尿路，包括肾脏、输尿管积水，有没有上尿路占位的存在，当然B超检查是非常粗略的检查； 3、还有一些比如临床很常见的通过CT或核磁共振，CT就可以很清楚地了解膀胱是不有占位，包括周围脏器盆腔有没有淋巴结转移的情况，另外还有没有其它的，比如上尿路有没有占位情况，最常见对膀胱癌的检查是做一个CTU，也就是CT的尿路造影，因为膀胱癌是移行上皮癌，是从肾、肾盂、输尿管到膀胱都是移行上皮，有的是伴有上尿路尿路上皮癌，同时也会伴有膀胱癌，可以通过CT确定。另外对于膀胱癌还有分期，分期就是看有没有浸润肌层，现在还有一个检查叫多参数核磁共振，通过多参数的核磁共振，能够比CT提供更准确的分期信息，这就是常用的一些检查，还有尿液的细胞学检查也比较常用。

膀胱鳞状细胞癌治愈率是个相对的问题。对于大多数尿路上皮癌来讲，膀胱鳞状细胞癌的预后远期效果明显低于尿路上皮癌。首先，膀胱鳞状细胞癌不像尿路上皮癌这样，可能早期就出现存在淋巴结的转移，发病就诊多以Ⅲ期来就诊。其次就是，膀胱鳞状细胞癌对于化疗和放疗的敏感性较尿路上皮癌明显低下，相对的放疗是中偏低，而化疗效果就更差。所以膀胱鳞状细胞癌主要看就诊的时间。一旦发现膀胱鳞状细胞癌，首选治疗方案是膀胱全切。

目前一旦诊断为膀胱肿瘤，首先通过检查，通过B超、CT、核磁共振、膀胱镜，确定膀胱癌有多大，在哪个部位，有没有上尿路梗阻，有没有上尿路包括肾盏、肾盂和输尿管，有没有尿路上皮癌的可能，在排除这些可能性以后，就应该对膀胱进行治疗，要根据大小、位置、膀胱镜活检的病理，因为膀胱癌最常见的是尿路上皮癌，还分为鳞癌、腺癌其它等。如果是尿路上皮癌，通过术前检查是非肌层浸润性膀胱癌，通常做诊断性电切，通过微创方法，通过尿道，打麻药以后把电切镜放进去，把膀胱肿瘤及其周围1-2cm包括周围病变一起切除，切除时要深达肌层达到有效治疗，另外也为病理提供分期。对于肌层浸润性膀胱癌目前最常用是根治性膀胱切除加盆腔淋巴结清扫。现在还有一种叫保膀胱的综合治疗，就是对于年龄比较大，并发症比较多，不愿意做膀胱根治性切除或者不能做膀胱根治性切除的病人，可以通过电切，结合放疗、化疗综合治疗的方法达到跟根治性膀胱切除相当的治疗效果。

膀胱良性肿瘤术后不需要化疗，对于膀胱内翻乳头状瘤，这是一种良性肿瘤，这种膀胱术后的处置，业内人士大家都对它的处置方式应该是相同的，都不会实施灌注化疗，只可能需要定期的复查。而对另外一类，就所说的癌前病变，叫腺性膀胱炎，术后的处置方法就可能多种多样了。根据目前临床诊疗指南推荐是对膀胱的腺性膀胱炎术后实施即刻一次的膀胱灌注化疗即可，术后定期关注。当然会提到有些腺性膀胱炎转变为膀胱腺癌，这种处置会不会耽误病人的预后和病情的进展，在临床上大致分为两类，除非是瘤样腺性膀胱炎，相应的处置会更加严谨一些，其它的都按良性肿瘤来处理。

任何恶性肿瘤在治疗上，现在都想预防性治疗，发现相应的病因能预防，但实际上，肿瘤的发病因素有很多，目前的科学，还暂时无法明确发现病因。从既往的统计学上来讲，与其比较相关的因素大概是有三个方面： 1、吸烟，吸烟会造成烟碱代谢通过小便，造成尿路上皮细胞的变性，这是一个方面； 2、遗传的因素，部分的先天性视神经母细胞瘤的患者，会造成发病率升高，同样家族里，出现过膀胱癌患者的病人，其家属发病率会相应的升高； 3、相对的工作环境，接触化工材料，包括油漆、生产各种化工肥料，还有女士的染发，都可以接触苯类这种的化工，都会造成膀胱癌相对的发病率升高。

肾癌的诊断主要是影像学诊断。早期肾癌没有什么临床症状，都是通过查体或者普查、体检发现。发现以后，往往先用超声检查，一旦超声提示肾脏有肿块，就需要进一步检查。进一步检查主要是增强CT或者磁共振MRI，其它的比如PET-CT对肾癌的诊断也有意义，因为它对有些转移的病灶可以一并了解。还有一点，一旦诊断肾癌，还要做下一步的治疗，所以在这个时候可能要做进一步检查，但是这些检查可能往往都是围绕着是不是能够做手术进行检查，比如肾脏肿瘤里面、肾脏血管里面、肾脏的腔静脉有没有血栓，这些都需要我们了解，这对我们的手术是有帮助的。

膀胱癌是泌尿科最常见的肿瘤，在男性当中，发病率应该排到第七位，在女性排到十位以后。总的来说，非肌层浸润性膀胱癌的预后比较好。对于Ta期膀胱癌，10年的生存率可以达到90%以上，肌层浸润性的膀胱癌通过有效治疗，5年的生存率也可以达到60%以上，就是说大部分病人可以长期存活，但是对于非肌层浸润性膀胱癌，对于中危病人有40%-60%复发的可能性，所以病人术后需要定期进行复查。对于肌层浸润性，复发的可能性更高，所以要制定严格的随访计划。对于低危病人复查应该是6个月一次，观察5年；对于高危病人，通常应该考虑每3个月一次，2年以后6个月一次复查，到5年以后每年一次复查直到终身。

膀胱癌最常见的表现是肉眼血尿，通过肉眼血尿做进一步检查确定膀胱癌，然后根据是否有肌层浸润。对于非肌层浸润采用经尿道膀胱肿瘤电切加上膀胱灌注的治疗方法，对肌层采用根治性膀胱切除加放疗或者化疗的方法达到有效的治疗效果，但是在做手术的过程当中可能有一些并发症，比如做电切的时候，有可能出现的一个是出血问题，可能有穿孔问题，就是膀胱切穿了，因为如果没切到位，不能达到有效治疗，如果切深了，就有可能出现膀胱穿孔，冲洗液可能外渗造成弥漫性腹膜炎。但是现在因为这个手术是非常成熟的治疗方案，对于非肌层浸润性经尿道膀胱肿瘤电切术，现在发生并发症的可能性很少，膀胱穿孔可能性也很少，而且现在采用激光治疗方案，就是能够更准确，出血更少，能够达到更好的治疗效果。对于根治性膀胱切除术，术后从远期并发症比较高，但是大部分病人都比较安全。因为做膀胱根治性切除后，要用肠道做一段膀胱。不管是通过正位还是通过回肠膀胱的方法，肠道都要切除、吻合，最严重的并发症就是肠瘘，肠瘘一旦发生会发生严重腹膜炎，随着技术进步，随着微创手术应用，这种并发症发生的可能性也越来越小。

作为一位专科医生对于膀胱肿瘤的诊断，首先从病人的病史，就是间歇性无痛性肉眼全程血尿，特别是在超过50岁的病人以后，出现这种状况。需要高度警惕。在专科方面膀胱癌的诊断方式有很多种，初筛有尿常规、尿脱落细胞、B超、CT、静脉肾盂造影等等，但最关键的就是膀胱镜，因为膀胱镜可以直观的看见膀胱内部的情况，还可以对病灶进行组织活检，对病灶的性质、良性分期、恶性的分期及来源都有一定的帮助，但这种膀胱镜的检查，很多病人觉得很难受，不能耐受。在这种疾病的诊断和治疗中，膀胱镜的作用很大，就像以往讲的一些膀胱肿瘤病人，术后的随访，膀胱癌膀胱镜的复查，往往是摆在第一位，而后续的一些预防复发的治疗，甚至觉得应该放在第二位。

膀胱癌是这样，通过病人入院后检查，确定是非肌层或者肌层膀胱癌。如果是非肌层膀胱癌，治疗效果就比较好。但是Ta期膀胱癌，5年生存率、10年生存率可以达到90%以上，T1期5年生存率也可以达到80%-90%，但是在部分病人当中，特别是对于中危膀胱癌，复发的可能性仍然有40%-60%。膀胱癌是非常容易复发的肿瘤，但是大部分不致命，对中危非肌层浸润性膀胱癌，进展的风险是5%-8%，也就是说，对于非肌层浸润性膀胱癌治疗效果比较好，但是其中有一部分高危病人比较容易发生肌层浸润，就是所谓的进展，一旦进展以后，预后相对比较差。对于肌层浸润性膀胱癌依然只能说，5年生存率在60%，仍然不敢说通过治疗一定能够让病人不复发。对于非肌层浸润性膀胱复发的风险比较高，但是通过定期复查、定期随访，可以及时发现病变，进行处理，但是对有些非肌层浸润性膀胱，如果反复复发或者复发的等级升高，对于这部分病人要推荐进行根治性膀胱切除，而不能再继续等，因为等待可能造成远处转移。