肝胆胰肿瘤科

胆管结石是指在人体的胆管内形成了结石，根据结石发生的部位，分肝内胆管结石和肝外胆管结石。肝外胆管结石根据结石存在的部位又分胆管上段结石、胆管中段结石和胆管下段结石，临床上最常见的是胆管下段结石。根据结石发生的原理或者机制又分原发性胆管结石，原发性胆管结石是指在胆管内发生形成的结石。继发性胆管结石是指胆囊结石，经过胆囊管掉到胆总管，这种叫继发性胆管结石。另外还有一种叫肝内胆管结石，肝内胆管结石临床上比较少见，一般占整个胆管结石10%左右，肝内胆管结石一般来说，临床表现不是很典型，有些病人可能没有什么症状，可能有少数病人表现为胸背部的疼痛，偶尔有出现发烧现象。

肝血管瘤是一个良性的肿瘤，对于直径＜5cm的血管瘤，一般认为是不需要治疗的。直径＞5cm的肿瘤，可能对正常肝组织产生压迫的作用，随着时间的推移，它可能缓慢的长大，那么这种情况下，就需要医学的干预，进行手术或者其他一些方式治疗。尤其是＞10cm的时候，无论是手术还是介入方法，都应该对它进行医学的干预。而手术切除之后，这个肿瘤它是不会复发的，完全能够达到治愈的目的。手术恢复以后，肝功能基本上都能恢复到正常情况，和正常人基本上没什么多大的区别。对切除之后的血管瘤，剩余的肝组织会再生，不会恢复到原来的大小，但是他的重量可能会恢复到正常的重量。所以肝血管瘤在医学上是完全能够治愈，而且术后是不会复发的。

胆管结石对人体有一定危害，危害如下： 1、胆管结石是一个硬性的东西，正常人的胆管腔道非常小，只有2mm-3mm大小，所以一旦发生结石以后，这个结石可以引起胆管的堵塞，堵塞后就出现皮肤、巩膜黄染，这种情况医学上叫做梗阻性黄疸； 2、胆管堵塞以后，胆汁的流动缓慢，胆管黏膜自身的清洁作用就会减弱或者消失，这种情况下容易发生胆道感染，胆道感染病人表现为寒颤、畏冷、发烧等感染表现； 3、胆管结石如果是位于胆管下段的结石，可以引起胆管出口的堵塞，堵塞以后可以引起胰管的高压，因为正常情况下人体的胰管跟胆管是在胆总管下段相汇合，所以胆管下段结石可以引起胰管的高压导致急性胰腺炎； 4、胆管堵塞以后，导致胆管慢性炎症刺激，长期慢性炎症刺激可以引起胆管内皮细胞发生炎症性的癌变，引起胆管癌，临床上胆管结石合并胆管癌的几率大概是5%-6%左右，所以很多胆管癌病人往往合并胆管结石。

胆管癌在肝胆系统里面是比较常见的一种恶性肿瘤，但是胆管癌在所有的恶性肿瘤当中是一种非常少见的肿瘤。胆管癌是指原发于胆管内皮细胞的恶性肿瘤，第一种情况胆管癌根据发生的部位分为肝内的胆管癌，肝内的胆管癌占所有的胆管癌比例大概10%左右； 第二种情况叫肝外的胆管癌，肝外胆管癌占整个胆管癌的90%，肝外的胆管癌根据发生的部位又分为靠近肝门的胆管癌。 这一类胆管癌医学上叫做肝门胆管癌，肝门胆管癌占整个肝门胆管癌的60%左右，发生于肝外胆管中下段的胆管癌，也叫做中段或者是下段的胆管癌，这两类胆管癌占整个胆管癌的大概40%左右。 胆管癌的发病原因主要是胆管结石胆道感染，还有胆道的寄生虫病，还有先天性的胆管和胰管的汇合异常引起的，胆管结石是最常见的原因，所以我们在工作当中也经常遇到胆管癌跟胆管结石同时存在。 还有一些胆管癌的病人有胆管囊肿，由先天性胆管囊肿引起的，所以一般有先天性胆管囊肿的病人都主张早期切除肝外胆管囊肿，以免发生癌变。

胰腺分为胰头、胰体、胰尾三个部分，70%以上的胰腺癌都发生在胰腺的头部。由于胰腺的头部有胆管经过，所以很多胰头的肿瘤在早期，就会引起胆管的梗阻、黄疸，从而被发现。胰腺体尾部的恶性肿瘤大约占胰腺癌的15%左右，胰腺的体尾部癌由于发现的更晚，手术机会更少，预后往往更差。胰头的肿瘤和胰腺体尾部的肿瘤比起来，它发现的会早一些，所以手术的机会多一些。胰腺的体尾部癌往往发现的时候就已经有腹腔的广泛转移，有腹水，所以它的预后就会更差一些。

大多数患者是会导致消瘦的。因为肝癌是个消耗性的疾病，癌细胞会优先于身体其他器官，摄取能量以及营养，而其他器官得不到营养、能量，就可能逐渐萎缩，患者可能出现消瘦。在短时间内，患者体重可能下降5斤、10斤，甚至20斤，有的患者完全是骨瘦如柴。患肝细胞癌，患者可能出现食量下降、腹胀等厌食的症状，摄入的不足，可能会加速患者的消瘦，在饮食上患者就需要尽量多摄入一些新鲜的蔬菜、水果等富含维生素的食物，同时也需要进食高蛋白、低盐的饮食，减少腹水的发生。

因为PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）是一个有创性的操作，所以在手术前： 第一要对病人进行一个全面性的评估，主要是肝脏的功能要测定，还有血常规要测定，还有一个凝血功能要测定。如果病人的凝血功能不好，再加上很多做这种手术的病人都有黄疸，在穿刺过程中容易发生出血。 第二个是在术前要做很全面的影像学评估，比如彩超、CT、磁共振这些，要全面的了解胆道系统的一个形状，有没有变异、胆管的扩张程度、梗阻的部位在什么地方如果梗阻的部位在胆管的下端，只需要引流左边胆管或右边胆管当中的一支就可以，如果是肝门部的胆管发生了梗阻，左边和右边的胆管不相通，单独引流左边或者右边的一支，起的作用就有限，所以要进行左边和右边的同时引流。 第三在做之前主要是在彩超下面引导进行穿刺，彩超下面引导穿刺有一个好处，可以实时的监控进针的过程、进针的轨迹，可以随时的调整，而且费用也相对比较低廉一点。在彩超的同时，要在皮肤上面定位，根据穿刺点，全程监控进针的途径，把穿刺针穿到胆管里面，然后顺利的抽出胆汁。 抽出胆汁以后，再通过穿刺针再置入导丝，根据胆管的粗细，再把特定的相适应型号的引流管置入，引流管主要用的是猪尾巴引流管，因为前面有一个像猪尾巴一样的圈，这样放进去以后不会脱落。

医院确诊的胰腺癌，只有10%-15%的患者还有手术切除的机会，大部分病人都需要选择合理的非手术疗法来延缓肿瘤的发展，增加生存的时间。传统的非手术疗法主要是放化疗，在化疗药物当中，吉西他滨目前仍然是一线药物，以吉西他滨为主的一些化疗方案，确实可以延缓肿瘤的发展，增加患者的存活时间。放疗主要是用于中晚期胰腺癌减轻症状的治疗，通常认为单纯的放疗对于延长病人的生存时间，效果并不明显，结合化疗有可能会取得比较好的结果。现在比较新的疗法还有介入治疗、细胞免疫治疗。介入治疗，比如说可以通过CT或者彩超的引导，放入放射性粒子，它对于肿瘤的缩小、缓解疼痛都有比较明显的作用；生物靶向治疗和细胞免疫治疗，目前都处于临床试验阶段，有了一些令人鼓舞的报道。比如靶向药物厄洛替尼、CAR-T细胞治疗等，但这些治疗需要更多的病例来进行支持。

胆管癌手术后能根治，胆管癌手术分两种情况，第一种情况叫根治性手术，根治性手术是指胆管癌的病期比较早，治疗的目的是通过手术治疗以后希望能够达到治愈肿瘤。还有一种手术叫姑息性手术，姑息性手术是肿瘤病情比较晚了，手术的目的是为了解除胆管梗阻。胆管癌到底能不能根治，一般来说，如果胆管的肿瘤比较小，浸润的范围比较窄，没有胆管外的器官转移，也没有这个区域淋巴结不可切除的转移，这种情况经过根治性手术以后，再配合手术后的比如中药治疗、免疫治疗、化疗等这种综合治疗，通过这些治疗手段以后是可以达到根治的。但是这种根治的概率比较小，大概30%左右，也就是说做了根治手术的病人治愈的几率大概只有30%左右，不能做根治性手术的病人，他的根治概率非常低，基本上没有。

肝细胞癌是一个富血供的肿瘤。通过经皮股动脉穿刺插管，进入到肝动脉，注射造影剂可以显露出恶性肿瘤的显影，同时注射化疗药物，药物在肿瘤部位的浓度相对会比较高，对肿瘤细胞可以产生一个杀灭的作用，同时对肿瘤血管进行栓塞，注射超液态碘油等，栓塞剂可以导致肿瘤血管的闭塞，会导致肿瘤缺血坏死，从而可以延长生存。它的适应症主要包括中晚期的肝癌，不能手术的中晚期的肝癌，以及可以手术，但患者不愿意手术，那么就可以选择做介入治疗。