综合科

尘肺合并肺结核的检查，主要包括病原学、影像学、病理学等方面的检查。具体方法如下： 1、病原学检查：主要包括结核分枝杆菌涂片、结核分枝杆菌培养、结核分枝杆菌核酸检测等。免疫学检测如PPD皮试、γ-干扰素释放试验也有助于肺结核的诊断； 2、影像学检查：主要包括胸部X线平片和胸部CT。尘肺患者临床症状突然加重，胸部X射线尘肺改变明显进展，应考虑到合并肺结核的可能性。 肺结核的诊断以病原学检查为主，结合病史、临床表现、胸部影像相关辅助检查，以及鉴别诊断等进行综合分析，作出诊断。病原学和病理学结果是确诊的依据，肺结核确诊应符合下列情况之一，一、两次痰涂片检查抗酸杆菌阳性；二、一次痰涂片检查阳性加一次痰培养结核分枝杆菌阳性；三、肺部影像学有结核样改变，同时一次痰涂片阳性，或痰培养阳性或分子生物学核酸检测阳性；四、肺组织病理学检查符合肺结核诊断。

尘肺病是一种在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称。尘肺病需要与肺结核、肺癌、特发性肺纤维化、结节病等疾病鉴别。鉴别诊断的要点主要包括以下几点： 1、职业史，尘肺病必须有明确的矿物性粉尘接触史，没有粉尘接触史则不会患尘肺病； 2、尘肺病典型的X线胸片改变是，胸片中出现圆形或不规则小阴影。随着病变的进展，小阴影可逐渐由少到多，密集度逐渐增高，继而可以出现小阴影聚集或形成大阴影，小阴影聚集或大阴影，一般都发生在肺野的上部，典型者双侧可呈对称性改变； 3、尘肺病早期多无明显的临床表现，而其需要鉴别的疾病，多有特征性的临床表现和病程； 4、诊断性治疗的结果不同。比如肺结核经过一段时间治疗后，X射线胸片病变会好转、吸收等，而尘肺病则可能不会。

尘肺可形成肺大疱，肺脏层胸膜下的肺大疱破裂是发生气胸的主要原因。胸膜的纤维化及纤维化组织的牵拉和收缩也可引起气胸。气胸发生往往有明显诱因，任何使肺内压急剧升高的原因都可导致气胸发生，如呼吸系统感染引起的咳嗽、咳痰、气喘加重、过度用力憋气，如提取重物或用力大便等，这些引起通气阻力增加，肺内压升高，导致肺大疱破裂而发生气胸。并发气胸应立即就诊，就诊不及时可造成严重后果。 发生气胸应绝对卧床休息，减少活动，有利于气体吸收。肺压缩面积20%以下的闭合性气胸，不伴有呼吸困难的患者，单纯卧床休息，一般1-2周内可自行痊愈。有胸闷、气急感觉者可增加氧疗。氧疗方法通常是面罩给氧，氧流量3L/min，肺压缩超过30%。有明显呼吸困难的患者可行胸腔穿刺术，闭合性气胸穿刺后抽气即可达到缓解症状的目的。对于张力性气胸，胸腔穿刺抽气只能暂时缓解症状，对于大量气胸，单纯抽气后呼吸困难无法缓解。开放性以及张力性气胸，应考虑胸腔闭式引流术或外科干预。

1986年，国内开展了全肺灌洗治疗矽肺试验研究和临床治疗，全肺灌洗可冲出滞留于呼吸道痰液和分泌物，短期内有明显改善临床症状效果。同时仍沉积于呼吸道和肺泡中少量粉尘，即由于粉尘刺激所产生，与纤维化有关细胞因子可随之排出，但无证据表明，肺灌洗对改善肺功能，特别是对肺纤维化有明确治疗效果。 尽管随麻醉技术成熟，全肺灌洗安全性也随之提高，但全肺灌洗因是创伤性或风险性较高治疗方法，且对肺组织生理平衡机制是否有长期不利影响仍缺乏循证医学证据。因此，针对大量痰液淤积不易咳出并阻塞呼吸道的病例，在严格掌握全肺灌洗适应症和禁忌症，并权衡利弊情况下可以考虑，但全肺灌洗不应作为尘肺病的常规治疗方法。

尘肺病一经诊断，患者即应脱离原粉尘作业岗位，并不得再重新从事其它接触粉尘作业。煤矿尘肺病患者注意事项如下： 1、加强自我健康管理能力，主要是戒烟，避免接触生活性粉尘，避免吸入二手烟； 2、加强营养，养成良好生活习惯； 3、煤仍是日常生活的主要能源，在使用和燃烧过程中，所产生的煤尘和粉煤灰均会促进肺纤维化进展，有条件的患者应进行生活能源改善，使用清洁能源； 4、预防感冒、呼吸道及肺部感染，冬春季及时注射流感疫苗及肺炎疫苗，对减缓尘肺病进展均有积极意义； 5、无症状或症状轻微、肺功能正常的患者进行自我管理即可，按照要求定期进行职业健康检查，参加相关康复训练，注意预防和呼吸道感染各种并发症发生。

尘肺的患者还是有一定的概率会合并肺结核，相较于普通人发生肺结核的可能性更大。肺结核是尘肺病最常见的合并症，其中矽肺合并肺结核最常见，其次是煤工尘肺。矽肺患者已被WHO列为结核病的高危人群。据统计，Ⅲ期矽肺合并肺结核比例高达40%。 导致尘肺患者合并肺结核的概率高的原因主要有以下几个方面： 1、尘肺患者，气道的清除能力较正常人有下降，肺纤维化组织引起肺脏、支气管的收缩、扭曲、变形，同时粉尘直接损伤气道黏膜，导致整个呼吸系统清除能力下降，结核杆菌容易停留在肺组织； 2、尘肺病是一个长期慢性的病程，多数尘肺患者免疫功能低下，并且营养状况差，导致整个机体抵抗力低下，容易使得结核杆菌在尘肺患者中感染； 3、肺广泛的纤维化，造成血液以及淋巴循环障碍，影响免疫细胞产生免疫反应，同时粉尘可以削弱肺泡里面的巨噬细胞的吞噬功能和灭菌能力，使得结核杆菌能够在肺组织中的生长、播散； 4、临床对于尘肺患者，有长期反复滥用抗生素激素的病史，同时在治疗的过程中，常有侵袭性的诊疗，这些行为也可能造成结核菌的感染。因此总体上尘肺患者合并肺结核的概率较普通人高。

尘肺病是在职业活动中长期吸入不同致病性生产粉尘，并在肺内潴留而引起以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病统称。按我国职业病分类和目录，尘肺病主要包括矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺12种。尘肺病病因明确，完全可以预防和控制，但目前仍是我国危害最严重和最常见职业病。 由于尘肺病发病多需要10-20年，甚至更长接尘年龄，且脱离粉尘接触后仍可发病。因此，预计在未来20年，甚至更长时间内，仍有大量尘肺新病例陆续发生。尘肺病现患病例及继续不断发生新病例，将形成越来越大的尘肺患者群体，已成为我国严重的公共卫生问题。我国尘肺病诊断依据职业性尘肺病诊断GBZ70标准，尘肺病诊断是根据可靠生产性、矿物性粉尘接触史，以技术质量合格X射线高千伏或数字X线摄影后前位胸片表现为主要依据，结合工作场所、职业性卫生学、尘肺流行病学调查资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其它肺部疾病，对照尘肺诊断标准片方可诊断。

理论上尘肺一旦发生，则不可能治愈。尘肺病防治受到高度关注，至今国内外均没有针对尘肺病纤维化有效的治疗药物和措施，对无医疗终结疾病治疗，应该有正确认识。通过全面健康管理，积极预防和治疗并发症、合并症，积极康复治疗和训练，尘肺患者基本可以保持正常生活质量和相对健全社会活动能力。 尘肺病通常病程较长，患者即使脱离粉尘接触环境，病情仍会进展和加重，需要终身进行康复治疗，适用于慢性病防治基本策略，在临床监护好的情况下，许多尘肺患者寿命可以达到社会一般人群平均水平。

肺结核本身是一种传染病，尘肺合并肺结核同单纯肺结核一样具有传染性。尘肺的患者，如果痰结核分枝杆菌阳性，说明有结核菌排出具有传染性，需隔离治疗。但尘肺合并肺结核患者不同于普通肺结核患者，尘肺病变中结核病灶被纤维组织包围，使结核杆菌不易经支气管进入痰液，病灶周围纤维组织收缩，引起支气管扭曲、变形和闭塞，结核菌也不易从痰中排出。 因此，矽肺结核患者痰结核分枝杆菌阳性率不高，对于尘肺患者常有肺结核影像学改变特征，而无病原学和病理学确诊的依据。如同时伴有肺结核临床表现或结核免疫学指标阳性，如PPD皮试中度阳性或强阳性，或γ-干扰素释放试验阳性，或结核分枝杆菌抗体阳性，排除其它肺部疾病，可临床诊断肺结核。

尘肺的病理改变是肺组织弥漫性纤维化，可严重导致肺组织结构破坏并损害肺功能的疾病。到目前为止，国内外都没有针对尘肺病、肺纤维化有效的治疗药物和措施。理论上肺组织已经形成的纤维化，不能被逆转和恢复，因此尘肺病目前仍然是没有医疗终结的疾病。大量的临床实践证明，基本的临床干预措施，比如预防呼吸道感染并积极治疗，改变不良的生活习惯等都能明确的延缓肺纤维化的快速进展。 尘肺并发症与合并症是尘肺病情恶化和死亡的主要原因，及时诊断和治疗各种尘肺并发症与合并症，能显着地改变疾病的转归和预后。所以对尘肺病的治疗首先要有正确的认识，也就是通过全面的健康管理，改善不良的生活习惯和生活环境，积极预防和治疗各种并发症与合并症，积极进行康复治疗和训练，尘肺患者基本可以保持正常的生活质量和相对健全的社会活动能力。