肾内科

体位性蛋白尿又称直立性蛋白尿，特点是直立位时尿蛋白排泄增加，而平躺卧位时则无蛋白尿，多见于青少年，通常大于30岁的成年人不常见。直立性蛋白尿对身体基本无害处，通常无需特别治疗。但反复出现体位性蛋白尿的患者需注意除外胡桃夹现象，又称左肾静脉压迫综合征，是因主动脉和肠系膜上动脉挤压左肾静脉所致。 在平卧位时，左肾静脉受压明显减轻，在直立位时左肾静脉受压可导致肾脏呈相对瘀血状态，即出现蛋白尿。患者平卧位时，瘀血状态不产生或者明显减轻，不出现蛋白尿。

尿由肾脏生成，每个人的尿中都含有蛋白质，但正常人每天尿中排出的蛋白质通常＜80mg/d，一般在40-80mg/d之间，尿常规尿蛋白呈阴性。一旦肾小球滤过屏障发生改变或者受到损害，尿中蛋白即可增加，高于150mg/d即可称为蛋白尿。当尿中蛋白含量≥3.5g/d，称为大量蛋白尿。 尿常规尿蛋白可表现为(+)到(++++)，患者出现大量蛋白尿时，机体可出现水肿，患者可出现泡沫尿。

肾脏出现囊肿通常指肾脏出现囊性变，以中老年人多见，可能与肾脏退变有关。囊腔中可有囊液，常为淡黄色透明液体。如果合并出血或感染，囊液即可出现相应改变，即变浑浊，同时患者可以感到疼痛、发热、腰痛等。一旦出现此类情况，必须到医院进行检查并做相应治疗。 还有一种先天性带有遗传倾向的多囊肾，并非随年龄增加而出现，而是一种双肾广泛多发囊肿。囊肿可呈进行性长大，最终影响肾脏正常结构和功能，导致肾衰竭。50%的多囊肾患者在60岁即可进展到慢性肾衰竭，多囊肾早期可进行药物治疗，晚期无效。

肾病患者的蛋白尿越多，表明从肾脏流失的蛋白质越多，说明人体流失蛋白质也越多，进而导致体内蛋白质越低。蛋白质低即可出现一系列并发症，早期可能出现水肿，属于肾源性水肿。 蛋白质流失越多，血液中白蛋白越低，水肿越严重。蛋白低机体免疫力亦可随之降低，感染风险、血栓风险可加大。患者还有可能出现消化道症状，如饱胀感、腹泻、便秘等。机体受影响即可明显增加，甚至可能出现严重的并发症，比如肺栓塞、心梗、中风等。 正常人尿液中不会出现蛋白尿，如果肾脏出问题，蛋白的排泄量超过肾脏吸收能力，即可出现蛋白尿。

多数隐匿性肾炎患者无法治愈。但是肾功能可长期维持稳定状态，因为隐匿性肾炎无明显临床症状，肾脏病变相对不重。临床中可能表现轻微蛋白尿或者血尿，或者蛋白尿、血尿同时存在。 但隐匿性肾炎并非完全不受外界影响，如果此类人群合并其它情况，如糖尿病、高血压、心衰，肾脏病变可明显加重，肾脏预后相对较差。如果无明显加重肾脏负担因素，或者未合并其它影响肾脏的疾病，隐匿性肾炎可呈相对稳定状态，肾脏预后相对较好，对此类人群的生活和健康不会造成大影响。故定期检查较有必要，无需产生额外的思想负担。

如果肾脏早期出现问题，通常不可察觉，除非有明显表现，比如泡沫尿、血尿、浮肿等。当肾脏出现问题，临床表现差异极大，较难根据临床表现推断肾脏问题，此类情况需进行相关检查，最基本检查即为尿常规、肾功能、肾脏B超，进一步检查即肾早期功能检测，此为尿检测。还可进行肾脏CT、肾脏造影、24小时尿蛋白定量、尿相差显微镜检、尿可滴磷酸检查、肾血管彩超或造影。 此外，检查需在医生建议下进行。肾脏检查或者肾脏确诊金指标为肾活检，即肾脏病理为所有肾脏疾病诊断的金指标。

肾盂肾炎临床分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎，以急性肾盂肾炎更常见。急性肾盂肾炎属于上尿路感染，80%感染细菌为大肠杆菌，最开始患者可能出现膀胱炎症状，细菌顺着输尿管到肾盂位置变成肾盂肾炎。肾盂血供较丰富，细菌较容易入血，易继发菌血症。其临床表现有尿频、尿急、尿痛、尿路刺激症状，同时可伴有发热、腰痛等全身症状，检查炎症指标可能较高。 急性肾盂肾炎尿培养通常以大肠杆菌多见，部分患者可出现血培养阳性，治疗疗程通常为2周，也可达到3周。通常多数患者经过规律治疗后均有效，即可完全治愈。治疗不彻底即可迁延变成慢性肾盂肾炎，有可能影响肾功能，如果治疗再迁延下去，也可能出现慢性肾功能不全。

新月体肾炎是急性肾炎，是在急性肾炎综合征的基础上肾功能快速恶化导致。治疗新月体肾炎应及时行肾活检，以明确病因以及免疫病理类型，诊断后需尽早开始强化免疫治疗。 其治疗方法首先是强化疗法，包括血浆置换和甲泼尼龙冲击疗法，同时配合口服糖皮质激素及细胞毒性药物，如环磷酰胺等支持对症治疗。达到透析指征者应及时选择透析，部分患者强化治疗以后可完全或部分缓解，部分治疗效果无效的晚期患者或者肾功能无法逆转的患者，会进入长期透析。

慢性肾盂肾炎是临床常见疾病，原则上不能完全治愈。部分患者呈带菌状态，所以存在机会性感染，应尽量避免肾功能恶化。慢性肾盂肾炎存在复杂性肾盂肾炎，其中一种是反流性肾病，另一种是慢性梗阻性肾盂肾炎。这两种病因导致的慢性肾盂肾炎容易复发，且容易迁延。 慢性肾盂肾炎发病目前认为主要与细菌致病能力、机体免疫力、抵抗力、炎症密切相关。其中任何一个条件存在或同时存在，均可出现慢性肾盂肾炎急性发作，如细菌致病力强、机体抵抗力差、免疫力低下、炎症状态等。故此类人群需避免劳累、提高机体免疫力，减少急性发作次数。 同时要积极寻找并去除易感因素，避免肾功能继续恶化，尤其是糖尿病患者，必须要控制血糖。慢性肾盂肾炎患者主要在于预防，治疗也无法放松，才可减少慢性肾功能衰竭的可能性。

不同肾炎患者的尿常规检查千变万化，可表现为单纯血尿，红细胞镜检正常或异常；可表现为单纯蛋白尿，蛋白尿可不等；也可以同时存在血尿、蛋白尿，或者以血尿为主，蛋白尿为辅，也可以以蛋白尿为主，血尿为辅，也可以同时存在白细胞尿。部分患者尿液中可出现管型，比如红细胞管型、白细胞管型、蜡样管型。间质性肾炎患者可有非感染性白细胞尿、尿糖阳性，甚至部分患者可出现氨基酸尿。 尿常规的正常表现即无血尿、隐血阴性、蛋白尿阴性，可以表现为(±)；红细胞每高倍镜视野可在0-3个，即≤3个；白细胞阴性，镜检白细胞≤5个，白细胞酯酶阴性。