小儿外科

一般情况下宜饮食清淡，保证患者每日能够摄入充足的热量、优质蛋白质、新鲜蔬菜和水果；限制食用刺激性食物，以及可能引起便秘和腹胀的食物。 （1）多进食各类新鲜蔬菜，如青菜、萝卜、菌类等。 （2）多进食各类新鲜水果，如梨、苹果、橘子、香蕉等。 （3）适当进食优质蛋白质，适量精肉、奶制品、蛋类和豆制品等。 （4）禁忌辛辣刺激食物，如海鲜、烧烤等；油腻、高脂肪、高胆固醇的食物，如肥肉等。

本病的治疗多主张从早期开始，低组氨酸饮食对本病有一定的疗效。部分患者有临床症状，而有症状与无症状患者之生化改变又无区别。鉴于无症状患者较多，故筛选出后是否需一律采用饮食控制治疗尚有不同意见。 一、一般治疗 1、低组胺酸饮食：以降低血中组胺酸浓度，无明显症状可正常饮食。 2、组胺酸血症患者的个别差异性大，目前对于疾病采取症状治疗，视患者的状况决定是否需要早疗及复健等介入，以帮助其得到良好的预后。 二、药物治疗 酵素替代治疗：将组胺酸酶装入胶囊内，以保护组胺酸酶的活性不被破坏，在invitro的实验中，可以代谢大量的组胺酸，但研究尚未发表结果。 三、手术治疗 暂无明确手术方法进行本病治疗。

本病呈暴发起病，前驱感染期有发热、咽痛、咳嗽、腹泻、呕吐、皮疹等症状，前驱感染后迅速出现高热不退、惊厥、意识障碍，进一步急速恶化进展为昏迷，高热持续2~5天后，患儿出现肌张力减低、频繁呼吸暂停、瞳孔扩大等症状。 一、典型症状 1、发热、咽痛、咳嗽、腹泻、呕吐、皮疹：前驱感染期90%以上的患儿出现病毒性前驱感染症状如上呼吸道感染、病毒性胃肠炎、幼儿急疹等。可表现为发热、咽痛、咳嗽、腹泻、呕吐、皮疹等症状。 2、高热不退：多在前驱感染期0.5~3天后进入急性脑病期，出现高热不退，体温波动于40℃左右。以惊厥、嗜睡、昏迷等意识障碍，频繁呕吐为脑病的首发症状。惊厥在儿童急性坏死性脑病早期的发生率为94%，发作频繁，多表现为全身强直阵挛发作，少数可表现为局灶性发作，持续时间不等，可表现为惊厥持续状态。 3、意识障碍：意识水平在脑病症状开始几小时内可有波动，于惊厥后迅速恶化，在接下来的24小时之内发生昏迷，其发生率达98%。 4、肌张力减低、频繁呼吸暂停、瞳孔扩大：高热持续2~5天后，患儿出现肌张力减低、频繁呼吸暂停、瞳孔扩大、低血压，甚者出现弥散性血管内凝血、多器官功能障碍、噬血细胞综合征，约30%患儿死于此期。 二、其他症状 1、急性脑病早期出现去大脑强直体位、腱反射亢进、过度换气或潮式呼吸、瞳孔缩小、对光反射存在、视盘水肿、轻度腹泻、呕吐物为血性，但无其他部位出血。 2、少数病例有血便、肝大，无黄疸。

小儿泡性肺气肿的病因很多，主要是因为二手烟、环境、感染，以及其他呼吸系统疾病。 一、主要病因 1、感染：感染是肺气肿形成的主要原因，包括病毒、细菌、支原体等感染，病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等；细菌感染包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌等。 2、遗传：遗传性α1-抗胰蛋白酶是长期以来公认的遗传因素，蛋白酪氨酸磷酸酶非受体6型（PTPN6）基因的突变最近被认为是第二个引起肺气肿的病因。 3、吸入二手烟：可降低支气管局部免疫力，容易受到细菌、病毒感染，发生支气管炎，从而引发肺气肿。 4、呼吸系统疾病：如果支气管炎和支气管哮喘等呼吸系统疾病未得到有效控制，易导致肺气肿发展。 二、诱发因素 1、环境污染：大气中有害气体很多，有害气体损伤气道黏膜和细胞毒性作用，使纤毛清除功能下降、黏液分泌增加、细菌感染增加，易诱发肺气肿，常见有害气体包括二氧化硫、二氧化氮、氯气等。 2、职业性粉尘和化学物质：职业性粉尘及化学物质均是可诱发肺气肿，包括烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等。

先天性腹壁肌肉发育不良目前主要依靠药物治疗、手术治疗、其他治疗，治疗方法需要根据患者的实际情况制定治疗方案。 一、药物治疗 可用氨苄青霉素、头孢菌素等药物防止泌尿系感染，保护肾功能，如头孢曲松钠。 二、手术治疗 1、患儿情况较差、尿路梗阻较严重时，应行急症手术，在梗阻的近侧做肾、输尿管或膀胱造瘘术。待一般情况改善后，再手术根治梗阻。 2、局部腹壁肌肉发育不良已形成腹壁疝者，应做局部修补术。 3、严重腹壁肌肉发育不良的重建手术手术方法主要有Ehrlich术、Mongort术和Randolph手术。 4、部分患儿病情严重，难以存活的情况下需要终止妊娠，进行引产。 5、出现隐睾的患者需要进行睾丸固定术，将睾丸归纳到阴囊内，来保护睾丸功能。 三、其他治疗 1、肾功能不全者，如果出现无尿或少尿，即使是新生儿，也可长期做腹膜透析，以治疗尿毒症。 2、肾衰竭者，可进行同种异体肾移植术。

糖原累积病Ⅵ型主要是因为基因突变导致的，是由于14号染色体上的PYGL基因突变使肝脏中的磷酸化酶缺乏，肝糖原分解受阻，糖原蓄积在肝脏内，从而导致相应症状。

1、体格检查：患儿因髋部疼痛严重，可能不能准确描述其他的疼痛部位，因此必须仔细检查以除外其他的伴随损伤。 2、影像检查：髋部正位和侧位X线片，可确定骨折的类型、骨折线的方向、移位的程度、内翻角度、股骨头骨骺的位置。MRI是诊断无移位股骨颈骨折和应力骨折的最好方法，具有准确性高、可以早期诊断、留院时间短、无放射线损害等优点。MRI的表现为T1加权像低信号以及水肿和出血导致的T2加权像高信号。

随着围生医学技术的发展，使大部分十二指肠先天性狭窄的胎儿通过产前检查得以发现。若未行产前检查，患儿出现胆汁样呕吐，应及时就医，早期诊断、早期手术治疗、加强临床护理，能有效改善患儿的预后。 （1）孕检时怀疑胚胎发育不正常的婴幼儿，在出生后一旦出现呕吐等症状，需要及时就医。如进行产前B超发现十二指肠球部扩张和胃泡明显扩张，两者之间有长条形囊状结构相连，呈“双泡征”或发现羊水过多、胎儿腹腔“双泡征”，提示胎儿肠道畸形，需要及早处理。 （2）早产儿需要做全面性检查，以防十二指肠先天性狭窄。 （3）儿童如果无明显诱因频繁出现呕吐症状，应该及早就医。

小儿慢性骨髓炎的病因主要是化脓性细菌感染所致，多是因为急性血源性骨髓炎、开放性骨折或外伤导致，该病好发于6个月以前及5岁左右儿童，由血行传播，免疫功能差、营养不良等因素可诱发。 一、主要病因 小儿慢性骨髓炎40%的病例由于败血症或软组织化脓感染导致，致病菌常为溶血性金黄色葡萄球菌，毒性较强的溶血性白色葡萄球菌也可导致小儿慢性骨髓炎，偶尔可见沙门杆菌、肺炎球菌或其他化脓菌，大部分对青、链霉素有抗药性。常见的原发病灶有脓疱、齿龈脓肿及上呼吸道感染。急性期未能及时适当治疗，有大量死骨形成或有死骨或弹片等异物和死腔的存在，局部广泛瘢痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到等因素均可引起该病。 二、诱发因素 小儿慢性骨髓炎因免疫功能差、营养不良等因素诱发。营养不良、免疫功能差可因机体免疫水平低下感染特异性细菌，进而造成骨髓炎。

初生不啼一经确诊，应立即进行复苏抢救，通过正压通气、胸外心脏按压和药物治疗。患儿复苏后，需继续保暖，保持呼吸道通畅，监测病情变化等。药物治疗需要根据患儿情况评估，必要时给予肾上腺素、生理盐水等短期治疗。 一、一般治疗 1、保暖：在适宜的环境温度中，新生儿的新陈代谢和耗氧可维持在低水平，有利于窒息儿得苏，提高成活率。如有条件，全部复苏过程有红外线辐射台上进行，复苏台局部温度调至37~38℃。 2、清理呼吸道：原则应在新生儿出现第一口呼吸前，清理呼吸道粘液和羊水，通常胎头娩出后，不急于娩肩，用手挤净或用吸痰管吸净鼻咽部粘液，断脐后将其仰卧放在温暖的复苏台上，用吸痰管继续清理呼吸道的粘液和羊水，注意吸出物的量和性质。 3、供氧与人工呼吸：必须在呼吸道畅通的基础上进行人工呼吸及供氧，以免将羊水等吸入氧道深部，尤其是粘稠胎粪样羊水吸入后可引起胎粪吸入综合征，导致不良后果。供氧通常简便方法使用鼻内插管法或面罩法，须注意调节给氧量。 4、体外心脏按摩：重度窒息时，因血压低气体交换不易成功或心率<60次/分，应立即进行心外按摩。常用双手法，将双手握住婴儿胸部，双拇指压胸骨体中下1/3交接处，其它手指环绕胸部托在后背，按压幅度为2cm，频率为100~120次/分，每压4次，间隔给予正在通气一次，有效的可触发股动脉搏动。 二、药物治疗 1、呼吸兴奋剂：可用“小二联”，其中10%葡萄糖、维生素C经脐静脉注入。 2、纠正酸中毒：目前尚有争议。一般在建立良好通气后应用，常用5%碳酸氢钠，给药速度宜慢，过快可使脑脊液pH改变过速而产生呼吸抑制。用药勿过量，过量可致高血压和颅内出血；用药同时加等量5%葡萄糖稀释成等渗液，以免发生低血压。 3、增强心脏功能药物：心脏按摩时如触不到股动脉搏动或心率<80次/分，可给1：10000肾上腺素经脐静脉注入或滴入气管内，注意勿过量，以免发生高血压及心房纤颤。 三、手术治疗 此病一般无需进行手术治疗。 四、其他治疗 胎粪吸入的治疗：胎粪吸入是较严重合并症，Apgar评分不能说明是否有胎粪吸入。清理咽部在娩出时是很重要的措施，如已吸入，则于出生后立即放喉镜用吸管将胎予预防性抗生素治疗。因镇静或麻醉剂应用过多，可给拮抗剂或放置呼吸器等治疗。