心血管外科

搭桥手术后一年左右的死亡原因，最常见的是心脏方面的相关因素，如下：第一、围手术期心梗造成的中远期心衰；第二、搭桥未完全再血管化，造成中远期心肌缺血及心梗；第三、桥血管发生了狭窄或闭塞引起的心绞痛、心肌梗死及心衰；第四、患者自身冠脉进一步狭窄，在未完全再血管化的基础上进一步导致心肌缺血。这些心脏相关的原因是引起一年左右中远期死亡的主要原因，其余的原因还包括手术相关的并发症，如脑梗、肺损伤或者消化系统损伤等，少见的原因包括与心脏不相关的病变，如肿瘤等。

心脏外科最常规的有四种疾病： 一、先天性心脏病，包括简单的先天性心脏病和复杂的先天性心脏病，大部分患者是儿童，也有小部分患者是成人。 二、冠心病，治疗方法包括药物治疗、支架治疗和外科搭桥手术治疗，相对严重的冠心病药物治疗和支架效果不好，需要外科搭桥手术治疗。 三、瓣膜病，比如风湿性心脏病引起的瓣膜损伤，退行性瓣膜病引起的瓣膜钙化和损伤，感染性心内膜炎造成的瓣膜损伤，大部分患者均需要外科手术治疗。 四、主动脉疾病或者叫作大血管手术，比如主动脉夹层或者主动脉动脉瘤，需要外科手术治疗。其余的还有几种不常见的心脏外科疾病，如心脏黏液瘤、心脏外伤、缩窄性心包炎等。

没有特殊情况下所有的患者做冠脉支架后都需要双抗血小板治疗，目的就是预防支架内血栓形成，一种是阿司匹林，另一种是氯吡格雷或者替格瑞洛。吃替格瑞洛的时间是一年左右，一年后也可以继续服用，相对来讲一年内的必要性最大，也就是获益明显大于出血带来的风险性。一年后也会有好处，也能起到预防血栓形成的作用，但是要密切注意带来的出血并发症。对于大部分患者来讲，如果继续服用可能还是利大于弊。

心脏搭桥手术又叫冠状动脉旁路移植，目前世界上最常用的手术方式有两种，根据手术不同的方式，需要的时间也略有差别。目前世界上最常用的手术方式一种是体外循环下冠状动脉旁路移植，即建立体外循环，在体外循环下诱导心脏停跳，在停跳的心脏上做搭桥手术。这种手术方式时间相对较长，大概需要5个小时。第二种方式是非体外循环下搭桥手术，不用建立体外循环，心脏不用停跳，在跳动的心脏上做搭桥手术，这种手术方式需要的时间相对较短，大概需要4个小时。上述两种手术方式在世界范围内比较常用，大约90%以上的患者都会采用。目前新兴的一种手术方式，叫微创心脏搭桥手术，与常规的正中开胸不同，微创手术通过左侧胸壁第5肋间，切开6cm左右的切口，通过切口完成搭桥手术。这种手术对患者有选择性，也需要特殊的器械，技术难度稍高，目前开展的范围还比较少，手术时间大概需要7个小时。术后要控制基础病变，如高血压或者糖尿病，要严格服药，把血糖、血压控制在理性范围内，增加血管桥的使用时间以延长患者寿命。养成良好生活习惯，如戒烟、限酒。

主动脉夹层手术根据主动脉夹层病变的范围及选择手术的方式，所需用的时间不同，大概需要2-10小时。根据病变范围大概有如下几种可能手术方式，第一种，病变范围局限于降主动脉，如stanford-B型主动脉夹层，一般采用主动脉腔内技术，在降主动脉放入支架。这种主动脉夹层治疗过程相对简单，大概需要2-3个小时。第二种，主动脉夹层仅累及升主动脉，一般需要体外循环下升主动脉或半弓置换，这种手术大概需要5个小时。第三种，主动脉夹层累及升主动脉，主动脉弓及降主动脉，为典型的stanford-A型主动脉夹层，需要体外循环及深低温停循环下行主动脉置换、主动脉弓部重建及同期降主动脉支架植入，该手术复杂，创伤较大，大概需要7-10个小时。术后需进行常规随访，积极进行动脉CT、超声及心电图等检查，严格管理血压及心跳，如将收缩压控制在120mmHg以下，心跳控制在60次\/分，需低盐、低脂饮食，并适当服用β受体阻滞剂类药物。

部分简单的先心病在手术之后可以跟正常人基本接近，比如先天性房缺、室缺、动脉导管未闭。如果手术做的比较及时，大部分患儿术后跟正常人差不多，仍然有部分先心病会遗留一定的合并症，比如瓣膜有一定的反流、心脏有一定的扩大或者肺动脉压高，在以后的过程中对心脏有影响，但是影响不会太大，有可能在生长的过程中肺动脉高压也可能会慢慢变好。 比较复杂的先天性心脏病在手术之后仍然达不到正常人的程度，最常见的复杂性先天性心脏病比如法洛四联症，在手术之后会遗留三尖瓣以及肺动脉瓣关闭不全的情况，在以后的日子里也会影响心脏功能，有可能需要再次手术。更复杂的先天性心脏病相应的合并症可能会更多，需要再次手术的可能性会更高。

心脏冠脉支架手术属于心内科范围，它主要适用的病例是，冠心病的患者药物治疗不能有效缓解，病变位于一支或两支冠脉，并且冠脉病变比较局限的患者。 对于药物治疗效果不理想，冠脉狭窄比较弥漫的三支以上病变，适合于心外科搭桥手术。随着医疗器械及技术的发展，内科的支架治疗，适用的范围也相对的扩展，许多患者因为支架手术的微创性质，喜欢选择内科支架治疗。 但是对于大部分弥漫、明显钙化的严重狭窄，尤其合并左主干狭窄或者糖尿病的患者，外科手术的效果明显优于支架。

大部分二尖瓣脱垂的患者不需要立即手术治疗，需要定期复查心脏彩超，并且控制血压、心率，适当加用利尿剂可以控制病情的进展，症状可能保持稳定。在两种情况下可能需要尽快手术治疗： 第一种情况，二尖瓣脱垂导致急性心衰，在药物治疗或者或者呼吸机辅助呼吸的情况下，症状仍然进展，可以考虑尽早手术治疗。 第二情况，慢性二尖瓣脱垂，在观察病情的过程中患者的症状进展，比如气力不足越来越明显、活动能力下降、夜间卧位呼吸困难的情况进展。彩超结果显示患者心脏扩大、二尖瓣反流程度增加、肺动脉高压进展，在这种情况下需要尽早手术治疗。

搭桥术后的患者，如果做好二级预防工作，可以提高生活质量，不影响寿命，寿命可以与正常人接近或者相同。术后生活中，需要做好如下几个方面的预防工作。按医嘱吃药，药物的应用必须经过正规医院的医生根据病情调整，再规律应用，提高依从性。改善生活习惯，如饮食需注意低盐、低脂，避免过饱，活动循序渐进，量力而行。养成良好的生活习惯，戒烟忌酒，情绪方面保持稳定。定期复查，病情稳定时，一般每半年到1年做1次心脏方面的常规检查，必要时可以加做冠脉CT或者冠脉造影。观察症状，如果症状复发，需要随时检查，可以及时发现问题，调整药物剂量或者进一步的诊治，早发现、早预防，减少猝死率，提高生活质量。搭桥术后1-3个月或3-6个月是康复阶段，患者除注意补充营养、休息、适当心脏功能锻炼，逐渐恢复到正常或者接近正常的生活水平外，还需清淡、低脂饮食。