重症医学科

我国儿科的血液净化主要起源于20世纪90年代。从1994年开始进行血液净化。目前小儿血液净化能完成的主要是小儿血液透析、腹膜透析、血浆置换、血液灌流，还有人工肝技术，最后是连续肾脏替代疗法。这些技术主要取决于孩子的状况，比如一个慢性的肾功能不好的病人，已经是进入尿毒症期，这时候可以做持续选择的血液透析。对于急性的、危重症的病人，比如有严重的感染、脓毒症，影响身体循环，出现休克的病人，这时候选择的是持续的肾脏替代，目的是清除这些导致病情严重的炎症因子，让他能够尽快的度过危重期，能够耐受，让身体各方面尽快的稳定，让血压还有感染能得到控制，利于后期的恢复。

儿童血液透析的时间，跟患儿家长日常的护理有关系。严格按照医生的医嘱进行血液透析间隙的护理，终末期尿毒症一般是需要一周2次，如果日常护理好，可以根据尿素氮的水平，还有根据肾小球滤过率这样的方式来进行。早期没有固定的时间，主要是严格的根据尿素氮，还有肌酐清除率的情况。但是到了肾功能衰竭的末期，基本良好的维护血透间期，也是一周2次左右，不会超过2次。

感染性休克的提法比较少，主要是以脓毒性休克为目前的定义。根据不同休克类型的病理生理和临床特征进行鉴别。心源性休克病理生理改变在于心泵功能衰竭；常常有心肌缺血、心律失常、急性心衰的情况。低血容量性休克病理生理特点在于循环体液容量减少导致血管内容、心排血量减少；常常见于腹泻、创伤、失血、肾上腺功能不全。梗阻性休克病理生理改变是心排量减少，低血压、脉压差缩小；临床见于心脏压塞、张力性气胸。

小儿反复发烧有很多情况，根据小儿的年龄有很多种，有一些是因为大脑中枢的问题，体温调节中枢不协调，比如夏季的时候，会出现反复的发热，但这往往是因为体温中枢调节的问题，不需要做特殊的处理，这时候往往只是在空调房里面待就可以。有些是因为病毒或者是细菌的感染导致反复的发热，那这种情况下要检查咽部，还有检查呼吸道有没有感染。还有一些反复发热，是比较隐匿的，比如有重复肾畸形，比如有肾脏的异常，膀胱输尿管的瘘，那么有可能会出现这种反复的发热。所以反复发热要看他的表现。如果找不到任何原因，一定要注意查询比较隐匿的原因。

床边血液净化主要是指在重症病房里，在病人身边进行的血液净化，而不是需要移动到血液透析室进行治疗。这种治疗往往是因为患儿出现了很严重的危及生命的情况，不能够进入血透室进行治疗，所以叫床边血液净化，指的是在危重症病人身边进行的血液净化的治疗。治疗的目的主要是清除血液的杂质，清除血液里有毒物质，让炎症因子，多余的水分能够排出体外，使内环境处于相对稳定的状况，能够耐受治疗，尽快的度过危险期。

如果家长没有亲眼看见摔下来的状况，就需要认真看幼儿的表情，眼神有没有跟原来不一样，头部的转动或者身体的转动有没有不灵活。如果出现转动的僵硬、眼神有发直、眼睛闭住不睁开，不要立刻扳动头部，一定要放在平面地板上。可以打120待专业的医生来确定是否有问题。如果是家长亲眼看见的头部着地要看是哪个地方，如果是前额着地，起来没有什么，只是前额血肿，那问题不大。摔伤后要看有没有呕吐，有没有昏迷，有没有抽搐，如果有这种情况，一定要及时的就医，最让人比较难以判断的就是后脑勺着地，所以一旦儿童不确定是否后脑勺着地，一定要尽快到医院做CT的检查，明确有没有颅内的出血。

39℃首先要看年龄，不管是什么年龄，39℃的确是高热，这种情况下首先可以先多喝水，做一些物理的降温，比如多喝些热水，用热毛巾擦身，但是不主张用酒精，目前也不主张洗澡降温，因为洗澡会导致毛细血管闭塞，反而会导致体温更热。所以一般是用热毛巾擦身，让毛细血管扩张，利于降温。大于1岁的孩子，一般可以口服退热的药物辅助退热，如果只是2-3个月的孩子，把衣服稍微松开一些，更利于散热，而不建议服用退热药物。

硼砂是对身体有害，一般做为皮肤科用药。口服容易出现中毒症状，首先会有恶心、呕吐、腹泻及皮疹等，然后部分病人有肝损害（脂肪变性、黄疸）、肾损害、感觉异常、震颤、抽搐、惊厥等。少量误服尽早处理预后尚可，如果服用剂量很大，则预后不佳甚至死亡。一旦误服立即催吐、温水洗胃、导泻等处理，建议尽快到医院就诊治疗。

血液透析并发症很多，但是我主要是讲ICU里常做的小儿临时血管通路的并发症。我们进行血液净化，必须要在小孩身体的大血管里建立一个血管的通路，等于经皮选择一些血管进行穿刺，目的是制造一个通路，进入血液净化的过程。在置入通路的过程里，还有置入通路的过程后，都有可能出现一些并发症，主要是出血、水肿，误穿到动脉，血栓形成，置入的导管有可能因为贴壁导致凝血或者回血出现不畅，或者是因为导管本身的问题，导致凝血的功能受影响。还有导管的脱落，如果是置在颈内静脉，有可能导致气胸或者是血气胸。如果导管本身出现裂痕，或者是导管出现问题，那么有可能进入空气，导致空气栓塞。还有些导管，有时候也会出现断裂。

重症流感表现主要有以下几点： 1、持续发热＞3天，而且体温在39℃以上； 2、呼吸频率增快，呼吸困难或者是出现呼吸道梗阻的表现； 3、有神志的改变、嗜睡、抽搐或者是呕吐。有一些孩子严重的时候甚至可以出现脱水的表现； 4、同时合并有严重的肺炎或者是坏死性脑病，或者是心肌炎，还有就是原有的基础病急剧的加重。像这种情况下就要尽快的到医院去就诊，有一些咳嗽比较严重的病人，甚至出现咳脓痰、咳血痰，或者是患儿自诉胸痛、胸闷。