神经内科

所谓脑梗死的病因，简单来说是血管被堵住，堵塞血管的原因可以简单分为三种，具体如下： 1、血管壁本身出了问题，血管壁本身出问题之后长血栓，最终把血管堵住； 2、栓子从其他地方流过来堵塞血管，栓子可以来自于心脏也可以来自于其它血管； 3、血液成分出现问题，也很容易长栓子堵塞血管。 所以说脑梗塞的病因非常简单，就是血管被堵，堵完之后脑组织没有血和营养，发生细胞死亡，出现不可逆的神经功能缺损，导致病人瘫痪，甚至丧失生命。除了病因之外，还有脑梗死的危险因素，当病人有了因素之后，出现血管堵塞的概率就会高很多，危险因素分成两大类，第一大类是不可干预的，比如年龄大、具有家族史、中国人、外国人或者其他民族，是不能干预的因素。而要特别强调和重视的是可以干预的危险因素，在脑梗死所有可控的危险因素中间，排在第一位的是高血压，其次是糖尿病、吸烟、肥胖、缺少锻炼以及高强度压力等，这些因素是可以干预或者改变的。在危险因素中间要特别强调，栓子可以来自于心脏，或者当心脏出现疾病的时候，出现脑梗死的概率也会明显升高；心跳不整齐也叫房颤，心脏跳不整齐的时候，心脏里面更加容易长血栓；当病人有冠心病的时候，心脏血管出现动脉硬化，脑袋血管也很容易有动脉硬化，也作为很强的危险因素。

自古以来，在中国传统医学和老百姓中间，经常会讲某某中风，那到底什么是中风呢？中风的科学名称叫卒中或者脑血管病，是一大类疾病，只要是围绕脑血管、脑血流导致的脑功能障碍，或者丧失脑功能，这类疾病统称叫卒中，中国叫做中风。中风到底有多大的危害？按照目前我国最新的流行病学资料，中风是导致中国成人居民死亡的前两位原因，也是成人残疾的第一位原因，也是导致老年人痴呆的第二大重要原因。同时还有很高的发生率，所以成为了非常重要的疾病负担。做好中风的预防、急救、康复对于健康中国，保证家人健康都非常重要。中风分为两大类，简单说一类是血管破了，包括脑出血，指的是脑实质里面的血管破了，之后形成血肿在脑袋里面，导致瘫痪、不能说话甚至死亡；另外一类是脑袋表面的血管破掉，叫蛛网膜下腔出血，也会有很高的死亡率，但不管是哪一类的脑血管破了，目前都有积极有效的治疗手段，可以明显降低发病之后的死亡风险，而更为重要的是对于出血性中风，也是要做好预防措施，尽量不让它发生，但是在所有的中风中间更为常见的是缺血性脑血管病，简而言之就是血管堵了，是脑梗死或者急性缺血性卒中。

脑梗死到底有没有前兆或者出现什么样的表现，就知道病人或者自己出现脑梗死呢？脑梗死真正的前兆只有一种，短暂性脑缺血发作，即血管出现很短时间的堵塞，但很快又通畅，但短时间的血管堵塞会导致病人出现一过性脑功能障碍，表现为讲话不利索，一边手脚瘫痪或者眩晕，伴有呕吐或者走路不稳等。除此之外，如果在老年人或者伴有高血压、糖尿病的病人中间，出现眼睛短暂、完全看不到东西，也有可能是脑缺血的前兆表现，表现往往在几分钟之内，最长不超过一个小时就会完全消失。当病人出现这样情况的时候，应该立即到医院，由专家判断是不是真正的脑缺血发作，这种发作其实就是脑梗死的前兆。但并不是所有的脑梗死病人在他发生梗死之前都会出现前兆，只有大概三分之一或者更低的比例，才会有前兆，一旦有前兆，等于给了非常及时的信号，要高度重视，也特别呼吁整个社会、整个民众要去关注。当血管刚刚开始堵塞的时候，表现可能非常轻微，只表现为口角歪斜、讲话不利索、一边手稍微没有力气，甚至一边脚也没有力气，如果不重视的话，在接下来的几个小时会越来越重，最终导致完全不能讲话，一边手脚完全瘫痪，甚至出现昏迷，延误了最佳的抢救时机。 为了更好地帮助普通老百姓了解脑梗死的早期表现，国际上推行一个叫FAST的简单方法，F代表Face，第二单词叫Arm，第三个S叫Speech，第四个T叫Time。Face其实就是看脸或者看嘴歪不歪，如果有嘴歪代表第一个F，是阳性表现；Arm是让病人抬起两个上肢，看一看有没有手往下坠；Speech是让病人说一句话，看他能不能理解让他做的动作，特别是要听他讲话，是不是跟原来一样依然很清晰，是不是能够表达出来；四个单词Time，就是立即拨打急救电话。为了让不懂英文的中国老百姓也去理解FAST，中国也推广了中风120的口诀。中风120就是1看张嘴，2看胳膊能不能抬起来，0就是聆听，那么最终加在一块120恰好是中国急救电话的代码。当然除了早期表现之外，脑梗死还可以表现为其他形式，特别强调，只要出现了可疑的中风表现，最佳途径就是立即拨打120电话寻求医疗救护，而不是自己吃所谓的丸、所谓的药，来防止或者治疗中风，那都是不对的。

当病人出现可疑脑梗死的时候，最好的措施就是拨打120电话，如果发现起病非常重甚至出现昏迷时，应该拨打120电话的同时，让病人侧卧打开衣领，如果有假牙又能够顺利地把假牙拿出来的话，最好将假牙拿出，同时不要给病人吃任何药。清醒病人的处理方式也是一样，让病人躺下来，等待急救团队的到来。第一，当病人出现脑梗死时，可能出现吞咽功能障碍，也就是说咽喉部肌肉运动和口咽部感觉都不好，吃药可能直接掉到气管内，直接使病人出现窒息导致死亡。第二，病人到了医院之后，可能需要做取栓或者静脉溶栓甚至需要手术处理，吃完药之后会增大麻醉后呕吐、误吸的风险。所以说不要在家里自主的给病人用任何药。如果家里有血压计，量量血压是可以的，但是发现病人血压高，也不要去给病人吃降压药。 当发现病人可疑脑梗死之后，要拨打120电话，这是最佳选择，120系统会指引病人送到最近又具有卒中救治能力的医院。当然还有一个办法，不知道什么样的医院有卒中中心的时候，简单来说，比较大型的医院、三级以上医院都具备有脑梗死静脉溶栓能力，送到附近的三级医院是比较好的选择。 脑梗死的早期救治，早期血管再通非常重要，当病人到医院之后，要快速开通血管，所以要求医院进行卒中绿色通道的建设。几个核心指标，第一，评价病人到达急诊科的时间到开通血管的时间，指的是静脉溶栓的时间，应该控制在60分钟之内，而且强调越短越好。目前暨南大学附属第一医院经过十几年的努力，平均时间已经达到了30多分钟，非常接近美国和欧洲发达国家的水平，所有的团队都必须抓紧缩短病人在院内救治时间。有一个核心点，运到急诊科之后进行快速的识别，具有溶栓决策权的医生必须在10分钟之内到达病人身旁，并陪同病人去做CT检查，在CT检查过程中，跟病人家属或者病人交代溶栓中间的注意事项，同时会把溶栓药物送到CT室，或者送到急诊科，缩短院内救治时间。在到达急诊科之后如果需要取栓的病人，一般控制在90分钟或者120分钟之内，实现血管的穿刺，开始实施拉栓治疗。 总而言之，卒中绿色通道的建设，是要求医院把所有科室的力量凝聚在一起，用跑的速度或者是用火箭一样的速度缩短每个时间点。也特别强调，在中国要给病人做静脉溶栓或者是取栓的时候，需要知情谈话同意，必须签字，医生才能进行后续治疗，而在这样谈话的过程中间，往往也会遇到家属不理解、不支持而到处去打听，白白耽误很多时间，这样做都不是科学的方法，应该知道在4.5小时之内，静脉溶栓是减少残疾的唯一方法，在24小时之内取栓可能依然对很多病人有希望减少残疾的方法。

目前发现动脉斑块则提示血管已经有动脉硬化，动脉硬化毫无疑问是一个引起脑梗死很重要的危险因素。这种斑块不稳定，长血栓之后甚至可以成为脑梗死的直接病因，对于这样的斑块要进行密切观测，对必要的病人进行积极干预。到底什么样的斑块要进行干预呢？第一，对于已经发生过脑梗死或短暂性脑缺血的病人，这样的斑块肯定是要干预。第二，如果已患有冠心病的病人，也是要进行干预。而在针对脑梗死、冠心病的治疗或预防的措施中，包含对这个斑块本身的治疗。对于没有冠心病、没有发生过脑梗死或短暂性脑缺血发作，体检有一个斑块的患者，应不应该去用药物治疗呢？这个时候应该遵循专科医生的意见，对你做一个完整的评估，包括有没有高血压、高血脂、是不是过于肥胖、是不是有中风家族史或冠心病家族史，以及血压、血脂水平乃至血糖水平。在美国和欧洲也有很多所谓的10年冠心病或卒中的风险，在中国同样也有适合中国人10年冠心病或卒中的风险。把这样所有的因素加在一块，当10年的卒中或冠心病风险在超过6%的时候，就要鼓励来进行干预。如果超过10%的时候肯定要进行干预，如果风险还偏低的时候，其实这个时候是要通过生活方式的改善。

脑梗死就是血管堵了，堵完之后脑组织没有血、没有氧、也没有营养。一般来说脑组织细胞不储备氧，也不储备任何葡萄糖能量，一旦血液中断之后脑细胞很快就会坏死。所以当病人的心脏停跳没有呼吸的时候，留给我们的抢救时间只有短短的8分钟，如果在8分钟之内不让病人的心跳恢复正常运转，病人的脑细胞就会出现全面的不可逆死亡，所以从这样一点就可以理解，为什么叫“时间就是大脑”。当血管堵塞之后，中心地段很快就会发生坏死，但在周边可能还有残留的血流，所以当一个病人出现脑梗塞之后，当务之急要尽快开通血管，所以说“时间就是大脑”，开通血管的时间越早越好。当然从病人发病到识别，到医院去开通血管是需要时间的。 目前已经发展一系列技术，帮助脑梗塞病人开通血管。越早越好是基本理念，最好是第一时间，在4.5小时之内，可以通过很简单的静脉打针的办法，把一些溶栓药物或者开通血管药打到病人血管内恢复血流，将栓子全部溶解掉。除了溶栓技术之外，最近几年发展了一类新的技术，就是当栓子堵塞比较大的血管的时候，可以通过特殊的装置，把栓子直接从血管里面拉出来；而大血管堵塞把栓子拉出来的时间可以延迟到24小时，换句话说，在24 小时之内对于大血管堵死的病人，依然可以采取拉栓或者取栓的办法，把栓子拉出来，恢复血流。但是一定要强调，并不是所有病人都在24小时以内取栓有效，依然强调越早越好，这是第一。第二，随着时间的流失，从3个小时、6个小时、12个小时到24小时，能够做取栓的病人越来越少，因为医生还要根据不同情况选择。所以开通血管有静脉溶栓的方法，也有取栓的方法，静脉溶栓的时间窗在4.5个小时之内，取栓的时间窗在24小时之内，但是一定是越早越好。

如果过了静脉溶栓的时间窗，也就是4.5小时之后，对于大血管里面依然有栓子的病人，还要做血管取栓治疗。简单来说就是把导丝插到病人血管内，送到脑血管内将血栓拿出，或者通过支架把狭窄的血管撑开，恢复脑血流的一种先进的治疗方法。这种治疗非常安全、非常有效。血管内介入治疗通俗称为支架取栓治疗，首先医生会在病人大腿根部开一个很小的口子，把很细的导丝沿着病人体内的血管，逐渐送到病人脑袋内的血管，导丝缓慢地通过血栓内部，随后微导管跟着导丝也送入血栓、穿过血栓，把导丝缓慢退完后，我们把一个折叠的支架也慢慢送入血栓、穿过血栓，当支架完整穿过血栓之后，支架完整打开，支架的网眼就牢牢地把血栓扣在一块，随后把网兜逐渐往外拉，把血栓完整的拿出体外，这样病人血管就得到完整的开通，恢复血流，抢救脑组织细胞。 除了在4.5小时到24小时时间，对于大血管堵塞的病人还要强调在4.5小时之内，如果接受静脉溶栓后，如果是大血管堵塞的病人，也要在静脉溶栓的基础上追加取栓治疗。因为静脉溶栓的疗效对于大栓子相对有限，只有在静脉溶栓的基础上，把大的栓子从病人血管内拿出来，才能有效开通血管。取栓治疗是每3个病人有2个病人有显著疗效，而静脉溶栓一般来说，100个病人中间大概有30多个接近40个病人可以获得非常明显的效果。有2/3的病人经过静脉溶栓之后能得到一定程度的缓解，还有1/3的病人单独静脉溶栓效果不是太明确。所以总体来说，当医生建议做静脉溶栓或者血管内取栓、静脉溶栓加上血管取栓的时候，希望家属都能够尽快签字，让医生实施溶栓治疗或者取栓治疗，尽早开通病人的血管，挽救病人的脑细胞。据了解目前中国大多数地市级的三级甲等医院都可以开展血管内介入治疗，当然各大省市的医学院附属医院也都具备有这样的能力。

当病人出现急性血管堵塞导致脑梗死之后，应该尽早去开通血管，4.5小时之内可以用静脉溶栓的办法，所谓静脉溶栓就是把可以溶解血栓的药物，通过血管打到病人体内溶解栓子，方法非常简单，也被全世界证明总体有效、安全，但要强调所有的溶栓药物都有出血风险。明明是血管堵了，为什么还会有出血风险呢？即使不开通，栓子在体内经过一段时间，不打任何溶栓药物也会溶解，由于血管壁本身也会缺血出现死亡，所以血管再通之后会出现自然的脑出血转换。溶栓之后出血转化的风险不会增高太多，但是打完溶栓药之后会增加出血的风险，一般在3%-6%，而3%-6%进行静脉溶栓之后的出血，只有1%左右才会出现病人死亡或者明显加重。如果病人在3个小时之内到医院，其实绝大多数病人都是具有静脉溶栓的指征，除非已经发现大面积的脑梗死，或者血压高没有得到控制，或者是病人在这之前刚刚经历过很大的手术、有很大的内出血，如消化道出血，甚至脑出血病史，才是不适合溶栓的病人。一般医生会很快告诉是不是适合静脉溶栓，如果医生确定是适合溶栓的病人，希望家属或者病人能够尽快签署知情谈话同意，以便医生把溶栓药物尽早尽快地打到病人血管里面去，来开通血管、恢复脑血流，抢救濒临死亡的脑细胞，减少病人残疾挽救病人的生命。

一般来讲，脑梗死是指病人出现瘫痪、感觉障碍或言语不利这样一些急性发生事件的疾病。而在临床实践中，随着生活条件的改善，体检做CT或因头痛头晕等其他原因做CT、磁共振的情况非常多。这个时候会经常看到，在CT报告或影像报告中会报腔隙性的脑梗死，或者报陈旧性的脑梗死。对于这样的脑梗死要分两种情况来判断，第一，要确定病人在过去的时间中，有没有出现突然发生的一边手脚的无力、一边手脚的麻木或讲话不流利，这样一些所谓的急性脑梗死的病史。如果有明确或高度怀疑脑梗死的病史病人，这时候要按照正常的脑梗死的预防来对待。但是如果的确没有症状，就叫做无症状脑梗死。当然这种无症状脑梗死又分为两种，一种是CT无法分辨，会把一些血管的间隙当成所谓的腔隙脑梗死，这不是一个真正的脑梗死，显然这样的病人是不需要任何的干预。还有一种叫脱髓鞘改变，这种脱髓鞘改变其实目前并不很清楚，可能与缺血有关，可能与缺血无关系，而这种所谓的脱髓鞘改变也不用管。只有一种是真正的脑梗死，患者无脑梗死的病史，这样的脑梗死老了之后，经常记忆力不好即痴呆的风险相对会高一些。对于这样的病人怎么干预，其实也是让医生做一个完整的心脑血管病的整体评估，如果十年之内的冠心病或卒中的风险相对比较高的时候，才会采取药物治疗，否则也是不需要干预。

脑梗死的预防尤为重要。虽然早期通过一些非常先进的技术，但是依然还会有很多病人出现不同程度的后遗症，而这些后遗症将是终生的。所以预防脑梗死的所有措施一定要坚持不懈，不要去停用。若干年前曾经有一名患者，在发生脑梗死之后，一直长期坚持服用我给他开的抗血小板药物、降血压药物以及降血脂药物等。有一次我去欧洲参加欧洲的卒中年会，这个病人找不到我，就认为这个药临时停两个星期是没有关系的，因为他知道我去欧洲开会就一个星期。但是非常遗憾，当我从欧洲开会回来的时候，我在我们病房看到一位熟悉的身影，下级医生告诉我他又再发了，当我给这个病人打招呼的时候，我走到他面前他一脸茫然，不认识我，他能说话，但在脑袋一个特殊的区域血管又被堵，得了一个叫面孔失认，他不认识我这个面孔。但是当我用蹩脚的广东话问候他的时候，他听出来我的声音，说徐教授你好，终于又见到你了，当我问他你为什么要停掉你的药物的时候，他就告诉我，我来找你你不在门诊，我认为停下来一个星期、两个星期没有关系。没有想到我坚持了这么多年的预防措施，就是因为没有听从您的医嘱把药物停掉，导致又再次的中风，现在家人、朋友的脸我都不认识，我现在只有靠声音才能认识他。所以说在卒中的预防中，要强调一定要长期坚持下去，不要中断，特殊原因应该跟你的主管医生来进行沟通。当你的主管医生不在的时候，也要跟一个懂脑血管病的专家来重新进行沟通，不要因为怕麻烦而把药物停掉，而出现再次发生出现后遗症，遗憾终生。