骨科

摘要：本篇患儿9岁，是儿童开放性骨折的典型案例，患儿在放学途中发生车祸，被摩托车撞伤，造成右侧胫腓骨开放性骨折，通过急诊右小腿清创术、骨折固定、VSD引流、皮瓣移植、药物控制感染等手段，治疗2个月后，患儿顺利出院，未遗留明显后遗症，治疗效果不错。 【基本信息】男、9岁 【疾病类型】右侧胫腓骨开放性骨折 【就诊医院】上海市儿童医院 【就诊时间】2022年10月 【治疗方案】急诊手术治疗（右小腿肌肉清创术、胫骨骨折切开复位外架固定术、神经探查术、VSD引流术）+限期手术（右小腿清创术、VSD更换术、皮瓣移植术）+药物治疗（注射用盐酸万古霉素、注射用美罗培南） 【治疗周期】住院治疗2个月 【治疗效果】顺利康复出院 一、初次面诊 患儿由家长紧急送来我院，主因“右小腿摩托车撞伤后出血伴外观畸形3小时”来急诊就诊。3小时前患儿放学回家途中坐于电瓶车后排，转弯时被摩托车追尾，撞到右侧小腿，电瓶车侧翻，压于腿上，右侧小腿当即流血不止，肿胀，伴外观畸形，120急送至我院，发现患儿面色苍白，神志清楚，精神倦怠，右小腿前方可见一舌状开放性伤口，骨质外露，可见断端，流血不止，右下肢活动受限，足趾不能活动，行X线检查提示右侧胫腓骨开放性骨折，急诊予以紧急扩容、简易固定、压迫止血，由于患儿病情严重，收治入儿童重症监护室，拟行手术治疗。 二、治疗经过 患儿入院后积极完善术前检查及相关准备，包括血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、心电图等，无明显异常。邀请普通外科、神经外科、胸心外科及泌尿外科急会诊明确有无其他损伤，排除其他损伤后，在急诊全麻下，行右小腿肌肉清创术、胫骨骨折切开复位外架固定术、神经探查术、VSD引流术，术中予以彻底清创，清除坏死皮肤及肌肉组织，探查发现胫前肌肉、血管、神经完全断裂，碾压挫伤，损毁严重，胫腓骨骨折复位后采用外固定架固定，松解肌肉覆盖外露骨组织，胫前皮肤缺损面积约为10cm×5cm，放置VSD持续引流，微生物培养结果为阴性。术后转PICU继续治疗，予以心电监护、抗休克、输血、补液、抗感染（注射用盐酸万古霉素、注射用美罗培南）、VSD持续引流等对症治疗。3天后行右小腿清创术、VSD更换术，微生物培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，继续使用注射用盐酸万古霉素、注射用美罗培南抗感染治疗。5天后再次行右小腿清创术、VSD更换术，微生物培养转为阴性。后患儿又经过4次右小腿清创术、VSD更换术，缺损部位肉芽生长满意。于一个半月后行右侧大腿皮瓣移植术，覆盖右侧小腿皮肤缺损部位，并加压打包。 三、治疗效果 植皮2周后，打开加压包扎并予以换药，患儿伤口愈合良好，移植皮瓣全部存活，伤口可吸收缝线吸收脱落，复查平片见骨折对位良好，可见部分骨痂生长，踝关节及足趾背伸活动受限，家长及患儿对治疗效果满意，共治疗2个月后顺利出院。 四、注意事项 看到患儿症状不断好转，我的内心也很高兴。出院时我们向患儿及家属反复强调，注意外架护理，预防针道感染，术后可进行下肢功能锻炼，包括主动运动、被动运动等，可适当增加患儿营养。由于需要长期康复治疗以及交通伤会导致患儿焦虑、压抑甚至恐惧心理，我们需要重视患儿的心理辅导。待骨折完全愈合后，可进行功能重建术。 五、个人感悟 儿童开放性骨折发生率约占儿童骨折的2%，大多数由交通事故或高处坠落等高能量损伤所致。在治疗儿童开放性骨折的时候，医生在处理骨折的同时，更要重视彻底清创、积极抗感染治疗，防止感染扩散以及骨髓炎的发生。该患儿虽然属于严重的右侧胫腓骨开放性骨折，但经过多次精心手术及悉心照顾，最终恢复不至于残疾，作为患儿的主治大夫，我为此感到十分欣慰。当然，后期还需要经过长时间的康复治疗。在此，我再次提醒孩子及家长重视交通安全。

儿童扁平足手术矫正有风险吗？当然，任何手术都是有风险的，但相对来说，儿童扁平足的手术风险比较低，且风险可控。 以目前儿童扁平足最常见的术式——距下关节制动器为例，扁平足的本质是距下关节的过度活动。因此，可以采用距下关节控制器的方式，在距下关节置入一枚螺钉来控制其过度活动。由于距下关节控制器本身是一个比较小的螺钉，手术切口也很小，手术时间相对较短，因此，它带来的手术风险相对较低。 扁平足手术主要的风险包括常规手术的并发症，如感染和麻醉风险。因为手术切口小、时间短，出现感染和麻醉风险的可能性也相对较小。 另外，与制动器相关的风险也需要关注，例如手术后的关节疼痛和跛行。有文献报道，儿童距下关节制动器术后约有5%-10%的病人会因为疼痛和跛行而选择取出钉子。因此，儿童扁平足的手术确实存在风险，但相对来说风险较低。

儿童扁平足和外八字脚的矫正方法如下： 1、扁平足：对于正常儿童而言，3.5-4岁之前都是生理性的平足时期，此时无需外力干预。等到3.5-4岁，如果还是足弓低平，并且合并足跟外翻，此时才需要外力干预。包括保守方法，即进行运动训练、足部肌肉力量训练、肌腱力量训练，再加上矫形鞋垫或者矫形鞋子的穿戴。青春期以后，如果有平足表现，并出现疼痛，则需要进行手术，保守方法已经很难改善足部畸形。手术方法选择的时间段是以症状 、疼痛而定，如果只是足部外观畸形，没有疼痛，则不一定需要手术矫正； 2、外八字脚：多属于生理性，主要和平时坐姿、行为习惯有关。多数外八字脚通过自行功能锻炼或者姿势矫正，都能改正，很少需要手术矫正。