麻醉科

上海市胸科医院麻醉科，1957年建科，首任科主任由中国麻醉学奠基人吴珏教授兼任。每年完成各类肺部肿瘤、食道肿瘤、气管病变、心瓣膜疾病、先天性心脏病、冠脉搭桥、大血管等心胸手术及“无痛气管镜”14000余例，胸心麻醉量居全国前例。现有麻醉医师30名，麻醉护士14名。医师系列中正高2名，副高9名，硕士研究生导师2名，博士6名，研究生教育的人员占了2/3以上。拥有世界上最为先进的麻醉工作站、监护仪、不同型号的支气管镜、气道管理工具、超声设备、血气、电解质分析仪，连续心排血量监测仪（CCO），TCI输注系统，凝血与血小板功能分析仪，脑氧功能监测等设备。教学、科研工作也不断推进，专注于“器官保护”、“术中房颤”“围术期安全与加速康复外科、改善预后等”临床和基础研究。自2005年麻醉科招收硕士生以来，共培养毕业了研究生20名和近百名进修医师。高血压最主要的危险是心血管疾病、中风和肾脏疾病。单纯收缩压在老年人群中相当普遍，与脑血管病和冠状动脉疾病（CAD）的风险增高相关，已知治疗高血压可延缓高血压靶器官损害的进展。围术期高血压主要与心、脑、肾脏并发症相关并增加手术风险。未经治疗的高血压最多见的是发生心肌缺血和心律失常。然而，血压每增高多少会增加多少外科风险或围术期血压究竟控制在什么水平仍不清楚。理想的有心血管风险的择期手术患者应优化其术前状况，包括血压的控制、电解质调整、血糖控制、戒烟、营养、可能的降脂治疗。管理计划包括至手术室后“较弱”的控制血压（基于个体基础临床状况、夹杂症、手术风险综合考虑）。对于靶器官高血压损伤急性期（如心力衰竭、心肌缺血、急性肾功能不全、视乳头水肿/脑病）的患者应暂停择期手术。对于收缩压超过180mmHg和/或舒张压超过110mmHg的高危患者（既往中风、活动性CAD）可以谨慎地取消手术直至血压和心血管情况优化。对于收缩压超过180mmHg和/或舒张压超过110mmHg的低危患者，可以在手术前静脉注射β受体阻断药和苯二氮卓类药物（抗焦虑）适当地降低血压（降压不超过20%）。对于心率过缓或β受体阻断药禁忌的患者（哮喘、传导异常）可用二氢吡啶类钙通道阻断药（尼卡地平或氯维地平）。由于氯维地平的半衰期短，更加适用于这种情况。而肼苯哒嗪、尼非的平、血管紧张素转换酶抑制药等潜在不可预知的低血压，则不推荐。术前抗高血压治疗应持续至术前，但为了避免发生术中严重低血压，在手术前10h应停用或者降低剂量使用血管紧张素转换酶抑制药或者受体抑制药。冠心病始终是胸外科患者术前评估的重点。应该根据不同的患者区别对待：首先最要关注的是病人的症状，如果有心脏疾病活动期表现，应首先处理心脏问题。除心脏疾病活动期外，对于手术范围小、手术时间短的浅表手术无需作进一步评估准备。对于无明显症状的患者，即便有罹患冠心病的高危风险或可疑冠心病，因无计划在非心脏手术前重建冠脉，故没有必要在限期非心脏手术前明确诊断。尚无证据表明冠状动脉重建对此类患者有益，但在围术期处理中应将其视为冠心病人而加强监护治疗。对于CABG或冠脉支架的患者应该了解其术式、支架性质、所有正在用于治疗药物的名称名称、类型、作用持续时间，并在非心脏手术前计划好停止双重抗血小板治疗药物的时间（图1）。冠心病患者胸科手术前行介入治疗对心脏的保护作用，目前证据还比较有限手术（PCI后90天内手术）。由于无法确定术前预防性再血管化的保护作用，因此目前认为除非符合介入治疗指证的患者才进行PCI：术前PCI通常在左主干病变，多支病变低射血分数，不稳定心绞痛或对药物治疗无反应的患者中进行；围术期紧急血管成形只用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死中极高危，血流动力学不稳定的患者。关于近期PCI对患者预后的影响，很多研究表明如果PCI与非心脏手术的时间较接近，不良心脏事件的发生不但没有下降，反而更高。由于90%的PCI包含了支架植入，绝大多数研究认为术后支架内血栓形成最终导致心脏不良事件的反生。因此，对于每一个患者的特殊处理，应由心内科、外科及麻醉科详细讨论，根据外科情况的紧迫性，患者介入治疗及抗血小板药物使用的具体情况来确定围术期最佳处理方案：a介入治疗只能由患者的临床情况所决定，而不应该由手术与否来决定，预防性介入治疗没有特别必要；b若术前再血管化不可避免，尽量选用裸金属支架或单纯球囊成型，在患者从非心脏手术恢复后再行支架植入；c血管成形术后至少延迟1周以便血管损伤的愈合；如果裸金属支架植入，至少延迟2周，4~6周更佳；药物支架涂层支架血栓形成危险期延长，雷帕霉素洗脱支架延迟术后3个月，紫杉醇洗脱支架延迟术后6个月；d在PCI后最初6~12周，一般只有挽救生命的手术才可以进行；e在6~12周后，在非心脏手术前7-10天简单停用所有抗血小板药物是不明智的，因为大多数患者可以从维持治疗中受益。按照2007年指南推荐，术前放置支架的患者进行非心脏手术的时间间隔如图3示。在某些患者应考虑延长抗血小板治疗的时间，如曾发生支架内血栓形成、多支血管支架、仅存冠状动脉内支架或桥血管内支架。术后疼痛从性质上而言，是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛，通常持续不超过7d。手术创伤导致的神经末梢或神经纤维受损。伤害性信号向中枢发放冲动，沿外周痛觉感受器，一级传入纤维传至脊髓背角，换神经元后沿脊髓丘脑束等上行途径传递至丘脑、边缘系统等疼痛中枢部位，导致疼痛被整合和感知，同时脑和脊髓会产生肽类、胺类物质(如各种阿片肽、肾上腺素、五羟色胺、去甲肾上腺素等)有抑制疼痛上传的作用，以上四个阶段，简要地概括了急性疼痛的神经传导途径。一旦创伤愈合，异常兴奋灶消除，神经系统的传导功能即恢复正常。良好的术后镇痛应是个体化的，而且与手术方式、创伤范围、疼痛强度相关。综合各种外科手术的镇痛要求，术后镇痛的目标应是：(1)充分保证病人安全；(2)持续有效的镇痛，包括迅速和持续镇痛以及制止突发痛；(3)清醒镇痛；(4)制止运动痛；(5)不良反应少；(6)病人满意度高。术后镇痛的最常见药物配方是对乙酰氨基酚和NSAIDs或选择性COX-2抑制剂以及阿片类药物、曲马多配合，是术后镇痛尤其是制止中重度疼痛的最常用配方。环氧化酶抑制药可分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制药。环氧化酶抑制药由于具备抗炎镇痛、运动镇痛、靶向镇痛的优点，是现今多模式镇痛的基础用药。已明确非选择性NSAIDs的副作用包括：导致消化道溃疡和出血，抑制血小板功能，肾脏毒性作用，心血管副作用，肝脏副作用和过敏反应等。选择性COX-2的副作用主要是：心脑血管副作用，肾脏副作用，消化道副作用，妨碍肠黏膜愈合和过敏反应。两者比较，非选择性NSAIDs引起消化道溃疡或出血。抑制血小板功能的副作用较为明显，其中酮洛酸有一定蓄积作用，需停药数天后血小板功能方能恢复。选择性COX-2抑制药的心脑血管卒中发生率较高。特别要注意的是副作用的发生与药物的剂量和使用时间长短相关，与原先有无基础疾病(如上消化道出血、心肌缺血等)相关，与年龄(高龄)和性别(男性并发症发生率高)，以及是否同时使用大剂量激素等因素相关。近年来，国内密集上市了一批阿片受体激动拮抗药(地佐辛、布托啡诺、喷他佐辛和纳尔布啡)，这类药物具有拮抗“阿片受体，激动κ阿片受体”的作用。这类药物的镇痛、呼吸抑制和其他作用既有剂量依赖性，也有封顶效应，成瘾性低。此类药物与阿片受体激动药如**等合用时，可减低**等的副作用，但镇痛作用未必增强，或反有减弱。或增强有限，不能发挥l+1≥2的相加或协同作用。近年来区域阻滞由于镇痛作用强。不影响神志，便于术后及早恢复运动和锻炼，方法简单，价格低廉，得到了高度重视。区域阻滞常用的方法包括：硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞、胸膜腔或腹膜腔阻滞、外周神经阻滞(如坐骨神经、股神经、臂丛神经、上腹下神经等)和术后持续伤口局部镇痛等方法。外周神经阻滞可在超声引导或神经刺激器引导下施行，大大提高了成功率，通常单一使用局部麻醉药，以避免使用镇痛药带来副作用。与椎管内镇痛相比，可只进行感觉神经阻滞，避免阻滞运动神经，有利于术后功能锻炼，无呼吸循环抑制是其优点。硬膜外或外周神经阻滞均可采用分次给药，病人自控给药或持续给药的方法。通过弹性回缩镇痛泵和埋藏多孔导管伤口持续输注局麻药，已广泛用于胸部手术、腹部手术和四肢手术，可以与PCIA配合，也可单独应用。术前焦虑是一种紧张不安、不愉快的状态，继发于疾病、住院、麻醉、手术或其他未知的原因，是一系列的行为表现，体现为状态、特质焦虑水平及焦虑程度随时间波动，与人格特性密切相关。文献报道的术前焦虑发生率不一，主要与调查的样本量和使用的测量量表不同有关。国内报道，普外科择期手术的患者中焦虑的发生率约为56％。儿童术前焦虑的发生率较成人更高，约为60％。手术大小及类型对患者的焦虑程度有很大的影响。此外，患者的性格及其应对应激的反应模式、患肿瘤的概率、人际支持、既往手术的体验和手术时间的长短等也是影响因素。有研究证明，病程长、年龄大、病理分期晚、血清癌胚抗原和白细胞介素一8水平高的大肠癌患者易发生抑郁和焦虑情绪。一般认为女性更易焦虑，也有学者持相反的观点。术前焦虑程度评估尤为重要，能为干预和治疗提供方向，可采用自我报告和外部行为观察等方法进行评估。目前评估焦虑程度的“金标准”是状态一特质焦虑问卷表(state-traitanxietyinventory，STAI)，有成人版和儿童版(STAIC，适用于5岁以上儿童)两种。作为药物临床试验机构的单位之一，通过国家检查，有严格的科室管理。科室制订了一系列教学培训相关的规章制度，包括住院医师规范化培训制度的实施细则、上海市胸科医院心胸麻醉培训相关的制度与考核、临床麻醉相关ＳＯＰ与应急预案等，并在日常临床与教学工作中规范执行。本科室具有丰富的教学经验，自1957年起培养全国进修班学员及总接受进修医师500余人；2008年、2010年2012年成功举办国家级继续教育学习班（>100人次）；本科室是中华麻醉学会静脉麻醉靶控输注培训中心之一；并于2012年正式成为上海市住院医师规范化培训教学基地。我们为每个研究生、进修医生和轮转医师量身定夺，形成“基于问题式学习”与“发展性教育”的教学风格。每周定期的讲课讨论、定期考核和读书交流已形成常规。每年来自全国各地的进修医师和访问学者络绎不绝，既便是综合性医院的麻醉医生，在我院进修后均感叹“掌握了麻醉病人安全最为关键的心、肺管理的核心，以后无论做何种麻醉及何种病例均可以得心应手了”。麻醉科的医务人员不仅感到合作交流可以开阔视野、更可以增加学习的动力，亲身体验了“教、学相长”的真谛。在开展临床麻醉工作的同时，麻醉科的医务人员还着眼于解决临床问题，积极开展科研工作，力求科研工作稳步提高并能解决病人的实际问题。以安全麻醉三阶梯管理及脏器保护（肺移植后肺血管功能紊乱）和癌痛的神经病理学机制为主要研究方向，开展了“移植肺再灌注损伤的气体信号分子调节机制及自噬的作用”、“转移性癌痛的分子机制”、“胸科术中房颤的风险因素与预防”等基础和临床研究。得到了美国克利夫兰医学中心的认可被邀参与国际多中心临床研究。自2005年麻醉科招收硕士生以来，共培养毕业了研究生15名和近百名进修医师。近10余年来科室获得了卫生局、申康、市科委的课题12项，并在此基础上，经过努力于2016年获得国家自然基金一项，累计发表论文101篇，其中SCI5篇，核心期刊87篇，主编专著5部。