肾内科

每年的4月20日是“全国高尿酸日”，之所以选在4月20日，是因为420正是男性血尿酸水平的正常上限（女性需要低于360umol/L），如果空腹血尿酸水平超过420umol/L，即需要警惕“高尿酸血症”了。 　　随着生活水平的提升，“高尿酸血症”的发病率正在逐年提高，据《2017年中国痛风现状报告白皮书》中显示，我国高尿酸血症患者人数已达1.7亿，其中痛风患者超过8000万人，而且正以每年9.7%的年增长率迅速增加。因而“高尿酸血症”被称作继高血压、高血脂、高血糖“三高”之后的，名副其实“第四高”。 　　说到高尿酸血症的危害，大家第一时间想到“痛风”，这是高尿酸血症常见的危害。过剩的尿酸盐结晶沉积在骨关节和软骨中就可以诱发“痛风”发作，表现为关节肿胀、发红、疼痛，反复痛风发作可出现“痛风石”，导致关节变形、僵硬、活动受限。 　　但实际上高尿酸血症还有更大的危害：它可以引起“动脉粥样硬化”，诱发心脑血管疾病；可加重代谢性疾病，引起胰岛素抵抗，使血糖难以控制；更重要是，高尿酸可以引起“尿酸性肾病”。今天，肾内科专科医生就和大家聊一下“尿酸性肾病”这个话题。 　　高尿酸是如何损伤肾脏的呢？ 　　肾脏是清除尿酸的重要场所，当人体血尿酸水平在很高水平的时候，过剩的尿酸盐结晶会沉积在肾小管和肾间质，梗阻的尿酸可激活肾脏局部的慢性炎症、免疫损伤、微血管病变，导致慢性肾脏病的产生。 　　临床上“尿酸性肾病”有三种主要形式：第一种为：急性尿酸性肾病。是由于大量尿酸结晶广泛阻塞在肾小管腔，可直接导致急性肾功能衰竭的出现，这种较少见。第二种形式称作为：尿酸性结石。即尿酸在肾脏、输尿管、膀胱等整个泌尿系任何一处沉积形成的结石。大的结石可以直接梗阻尿道，出现肾绞痛、血尿等。第三种被称为“慢性尿酸盐肾病”，是高尿酸引起的慢性间质性肾炎，早期可表现为的少量的蛋白尿和血尿，肾脏浓缩功能受损，可出现夜尿增多，最终损伤肾功能，出现慢性肾功能衰竭，最终发展到“尿毒症”。临床上，其实最棘手是第三种“慢性尿酸盐肾病”，因为其发生率高、起病隐秘、又不被大家所重视，这类病人可伴有不可逆的肾损害，其损害的严重程度，常常与血尿酸升高的持续时间和幅度有关。 　　尿酸性肾病患者出现肾功能衰竭怎么办？ 　　（一）饮食和运动的正确打开方式 　　低嘌呤健康饮食方案： 　　需要避免使用食物：果糖饮料、肉汤肉汁、动物内脏、黄酒、啤酒、白酒。 　　需要限制食用食物：牛肉、羊肉、猪肉、海鲜、甜食、调味糖、调味盐（酱油）、红酒及含酒精饮料 　　鼓励吃食物：蔬菜、低脂、脱脂奶及制品，蛋类。 　　健康的生活和运动方式 　　高尿酸鼓励多饮水，可以适当饮用苏打水促进尿酸排泄，把尿pH在6.2～6.9范围间内最有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出。生活中建议戒烟、戒酒。鼓励患者适当有氧运动，比如散步、太极拳、快走都比较推荐，但需要注意循序渐进，避免劳累和受凉，对于肥胖患者需要通过运动和饮食来控制理想体重。 　　（二）合理降尿酸溯本求源 　　尿酸性肾病的治疗，患者首先需要重视降尿酸治疗，这对减少痛风发作频率、去除高尿酸血症持续肾损伤都很关键。建议患者到肾内科门诊就诊，在医生指导下选择合适的降尿酸药物将血尿酸控制在理想范围。临床上降尿酸药物主要分为：促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆；抑制尿酸生成药物：如非布司他，这两大类。两类药物各有利弊，尿酸性肾病患者比普通高尿酸血症患者病情更发杂，患者往往肌酐较高、肾小球率过滤GFR<50ml/（min?1.73m2），或合并肾结石，一般建议使用抑制尿酸生成药物。肾功能减退患者，也更容易出现药物副反应，因此需进一步门诊随访，跟踪肝肾功能，血常规等指标，留心是否出现不适反应。配合使用健脾利湿补肾中草药可以协同降尿酸药物进一步控制血尿酸水平，减少降尿酸西药的用量。 　　（三）中医中药改善肾功能、减少痛风发作 　　对于尿酸性肾病已经出现肾功能衰竭的病人，除了按照慢性肾衰一体化治疗，积极控制各种加速慢性肾衰危险因素外，建议配合中医中药治疗。中医治疗分急性期和稳定期。痛风急性期：多病人喜食用肥甘厚味，湿从内生，湿从热化，湿热为患，中药治疗当清热利湿止痛为要，在服用中药同时还可以配合我院院内制剂金黄膏外敷可以减轻疼痛、减少对肾脏有损害的消炎止痛西药的使用。慢性尿酸性肾病期：患者湿浊与痰瘀相结，痰瘀湿气胶固可见痛风石、关节僵硬，久病湿热浸淫肾络，此刻患者肝肾俱虚，易出现肾功能不全，出现乏力、腰酸、夜尿增多、眼睑浮肿等肾虚表现。因此中医治疗慢性尿酸性肾病，主要从脾肾两虚、湿热瘀滞的病机入手，补肾泄浊、通络化湿是基本治疗法则。慢性肾脏病合并高尿酸血症是上海中医药大学附属龙华医院浦东分院肾病科的优势病种之一，其治疗方案以我国中西医结合肾脏病大家陈以平教授经验方为主加减，经多年临床观察可以减轻患者腰酸乏力症状，协同降尿酸药物进一步控制血尿酸水平，减少痛风发作频次和关节僵硬，并可改善患者肾功能，降低血清肌酐水平，提高患者肾小球滤过率，给广大尿酸性肾病患者带来福祉。分院肾病科现有上海市卫生健康委员会“中医综合方案治疗慢性肾脏病合并高尿酸血症临床疗效评价”的临床研究项目正在招募血尿酸＞480umol/l、肾功能衰竭、肾小球滤过率在15-50ml/（min?1.73m2）之间的慢性肾脏病患者。

尿酸性肾病，指因体内尿酸代谢异常，导致肾脏尿酸盐结晶析出，产生尿酸结石，并进一步激活免疫反应及局部炎症反应，产生的一系列的肾脏病变。临床上，主要有三种表现形式：急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和尿酸结石。治疗上，积极控制尿酸水平，如伴有肾损伤，建议结合中医中药治疗，保肾降尿酸，减少痛风发作，改善肾小管间质损伤，延缓肾衰。

老张今年60岁，发现蛋白尿、肌酐高快15年了，高血压也有十多年了，平时定期门诊随访，蛋白尿控制在++，血肌酐保持在150umol/L左右。最近进入秋冬，天气寒冷，老张常感觉颈项冷飕飕，头脑晕乎乎，经家人提醒测个血压发现有180/100mmHg这么高。老张心想，高血压是老毛病，药也在天天吃，药吃多了副作用大，听说还会有依赖，拖一拖没关系。1个月后老张一查肾病指标，尿蛋白+++，血肌酐210umol/L，这下老张急了，这么多年肾病一直维持得很好，怎么忽然加重了呢？老张急着来问肾病科医生，医生告诉老张：“长期血压没控制好是肾病加重的主要原因，血压不控制，肾病改善不了”。 　　 肾病和血压有什么关系呢？ 　　高血压可导致“高血压肾病”，肾病也能并发“肾性高血压”，高血压和肾病互为因果。高血压是肾功能恶化的“罪魁祸首”，所造成的肾损害与高血压的持续时间、严重程度密切相关。肾病病人如高血压没得到控制，会导致肾小球内高压力、高灌注、高滤过，从而导致肾脏的蛋白屏障撑开，加重蛋白尿；高血压还能导致肾小球前小动脉硬化，造成肾循环变差，肾小球缺血。以上两者最终可以不可逆地导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化，加速患者进入“尿毒症”。此了肾脏外，高血压还能导致心、脑、眼等其他靶器官损害，造成全身动脉硬化，使患者并发脑卒中、心脏病、外周血管病、眼底病变等。因此肾病病人绝对不能忽视高血压！ 　　老张学习了高血压对肾病发展的重要性，决定好好在家测量血压。但是“在家怎么测量血压？什么时候监测呢？”，老张又犯难了，于是再向医生请教。 　　在家测量血压首选上臂式电子血压计，各大药房可以购买，可选择欧姆龙等大品牌。测量方法：测量血压前半小时不吸烟、饮酒或喝咖啡，解好小便，至少休息5分钟；要有高度合适的座椅和桌子，采用坐位，上臂与胸壁成40°角放于桌上，手心向上；用手触摸肘窝，找到肱动脉跳动的部位，将袖带的胶皮袋中心（袖带上一般有图标）置于肱动脉上，袖带下缘距肘线2-3cm，裸臂或着单衣绑好袖带，袖带必须与心脏保持同一水平，松紧以能插入１指为宜；点按电子血压计开始键开始测量，测压全程患者务必保持安静，不讲话；血压计读出数值后，请及时在血压记录本上记录。何时测量呢？肾病患者务必每天早、中、晚各测１次，早上最好在起床排尿后、服药前，下午在4点左右，晚上在临睡前。平时如出现头晕、头痛、头胀、眼花、耳鸣、失眠、心慌、气促、胸闷、肢体无力或活动欠利、夜尿增多、泡沫尿增多等症状，可能提示血压高控制欠佳，应马上自测血压，并要尽快就诊。 　　老张在到药房买了上臂式电子血压计，每天三次坚持测量血压并认真记录，但是血压多少算达标呢？是不是血压越低越好呢？降压过程中要注意哪些问题呢？ 　　高血压患者治疗的获益，主要来自于降低血压水平本身。血压控制的目标是个体化的，需要考虑患者的年龄、肾病疾病、心肺基础，肾病年轻患者血压一般需控制在130/80mmHg水平，如24小时蛋白尿在1g以上，血压需控制到125/75mmHg；如患者年纪大于60岁，我们血压控制的目标可以适当放宽到140/90mmHg左右。调整血压方案需要在医师的指导下，逐步平稳达标，避免血压下降速度太快以及降得过低，长效降压药要发挥稳定的降压作用一般需要1-２周，所以我们血压的达标可以在1月内时间（2次门诊）逐步完善。调整方案过程中需要注意以下问题：（1）避免体位性低血压：患者平卧位或者坐位，忽然站立时，应避免过急过快，应先在床沿小坐半分钟，然后缓慢站起，迈步注意扶墙行走，尤其在服用a受体阻滞剂（哌唑嗪、可多华、阿尔马尔等）；（2）在服用ACEI（洛丁新）、ARB（科素亚、代文、替米沙坦、奥坦等）类降压药时，注意是否出现刺激性干咳，并定期复查肾功能、血钾；（3）在服用可乐定、B受体阻滞剂（倍他乐克、比索洛尔、阿尔马尔等药物）时应注意观察心率变化；（4）服用利尿剂类降压药（速尿片、螺内酯、双克、托拉塞米片等），需要记录尿量、定期观察肌酐、尿酸变化，密切复查电解质。血压高的病人在日常生活中需要做到清淡饮食、低盐（3-5g/天）、低脂饮食，戒烟戒酒，保证充足睡眠，放松心情，避免抑郁焦虑，适当有氧运动，肥胖患者需要积极控制体重。日常保养对慢性病人非常重要，需要持之以恒。 　　老张严格听从医生的医嘱要求，加上自身日常保健，在3周内把血压控制在了140/80mmHg水平。但是老张有时觉得半夜醒来还有些头晕头胀，医生又建议老张做一个24小时动态血压。老张又不理解了，自己白天血压基本达标，为什么还要这么麻烦做动态血压呢？ 　　正常人夜间休息时血压是低于白天的血压均值的，肾病病人继发的高血压常常有日夜节律改变的病理特点，而夜间血压的恶性增高对全身血管、靶器官的影响是巨大的，更容易导致肾损伤、心肌肥厚、心脑血管意外。24h动态血压检查有家庭自测血压所不能达到的优势，它可以监测到不能测量到的夜间血压，观察到病人日常血压的波动，还有鉴别出“白大衣”高血压。通过全天监测，病人血压的日夜节律一目了然，医师通过24小时血压报告能有的放矢地调整血压方案，在合适的时段给予合适的药物，并检测到血压是否达标，或者有无出现医源性低血压。24h动态血压机器白天每半小时测量一次、夜间每1小时测量一次。该检查在医院门诊和住院都可以开展，非常经济实用！ 　　老张积极在肾病科门诊随访半年，调整降压方案，全天血压都平稳达标，血肌酐又降低到了180umol/L，老张信心倍增，会继续中西医结合治疗肾病，延缓肾病进展。 　　 冬季稳压食疗小建议： 　　芹菜山药粥：中医认为，芹菜性味甘、凉，入肝、胃、肺经，有清热平肝、祛风利湿、润肺止咳之功，现代药理认为芹菜有降血压、降血脂、镇静及抗惊厥作用。山药，药食两用，味甘，性温、平，功效补脾养胃、生津益肺、补肾涩精。现代药理证实有降压降糖、调节免疫、抗肿瘤等作用。加上养胃的粳米，是一道色味俱佳的冬季暖心食品。 　　天麻萝卜排骨汤：天麻是中医药的一味名贵药材，其性平，味甘，归肝经，长于平肝息风止痉，常用于治疗肝阳上亢之头痛眩晕、肢体麻木等。现代药理发现其有降压、镇静、镇痛、抗惊厥、调节免疫等作。俗话说“冬吃萝卜夏吃姜“，萝卜可下气消积、化痰清热，常吃萝卜有降脂、软化血管、稳定血压，预防冠心病的益处。加上营养丰富又美味的猪小排一起煲汤，定当成为冬季餐桌上不可或缺的养生保健菜品。

尿酸性肾病与高尿酸血症密切相关。生活中，因饮食大量啤酒、海鲜、动物内脏，或某些遗传因素以及疾病等，都可造成高尿酸代谢紊乱，引起尿酸增高。肾脏是代谢尿酸的重要场所，尿酸持续增高，易形成尿酸结晶并沉积，产生结石，引起局部梗阻，导致肾脏发生局部炎症、免疫反应、血管病变等，形成尿酸性肾病，长久还可导致慢性尿酸性肾炎。

中医认为尿酸性肾病的病机是脾肾两虚、湿浊内蕴，血瘀堵沉积于肾络，在此基础上结合患者体质阴阳进行辨证施治，以痛风发作为主要表现者，采用清热解毒、排浊去邪的疗法；以肾小管间质损伤为主要表现者，需要改善夜尿频多、水肿、蛋白尿、血尿等症状，同时配合活血扶正药物，改善肾功能损害。尿酸性肾病多伴尿酸结石，建议使用去邪、活血、化痰、祛风的药物，缩小痛风结石，改善关节酸楚、疼痛的症状。

慢性肾病不建议过度锻炼或熬夜、劳累，推荐进行适当、健康的锻炼方法，通过适当的锻炼，可以帮助患者控制体重，改善高尿酸、高血糖、高血压等代谢疾病的危险，如肥胖、代谢性相关疾病者，提倡积极锻炼，控制体重，快走、广场舞、健美操均可，运动时注意监测心率，通过心率调整运动强度，一般情况下可运动20分钟，休息15分钟。