心内科

房颤就是心房颤动，发作的时候心跳不规律，心房的心率可以达到300-600次/分，由于房室结的原因、心室的心率不等，一般100次/分，有时候到180次/分，也是非常快的。房颤是老年人最常见的一种心律失常，主要的原因是心房的肌肉发生了退行性病变，特别是在肺静脉与左心房交界的地方，由于心肌最早可出现电生理的不一致性，导致兴奋不一致，进而使早搏、各种房速兴奋性改变，最终形成房颤。 房颤时心房的心率增快，但心房的肌肉基本上不会动，肌肉没有有效的收缩称为蠕动，血液容易淤积在左心房、左心耳形成血栓，血栓掉下来以后，最常见的是进入大脑引起脑中风。栓子可以到处跑，跑到眼动脉栓塞导致失明，跑到肠系膜动脉引起肠坏死，跑到股动脉引起下肢坏死。

二尖瓣狭窄可引起血流异常，尤其是左心房向左心室的血流减少，从而使全身血流减少，其症状包括： 1、心功能不全：表现为呼吸困难，尤其为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难等； 2、活动耐力差：走楼梯时无法坚持走1-2层楼； 3、脸颊为暗红色。 一般二尖瓣狭窄的发病率是女性高于男性，青中年则较少，但若青中年出现以上症状，则可能是患有二尖瓣狭窄，并且是风湿性二尖瓣狭窄。

孕妇特别是中晚孕，心脏负荷比较重，压力比较大，会出现早搏的情况。抗心律失常药物，比方胺碘酮、倍他乐克，对胎儿都有或多或少的影响，尽量不使用药物治疗，需要注意休息，然后进行心理安慰。如果病人病情比较重，又引起心衰的症状，可以做消融，现在消融是三维标测系统指导下的消融，对于室性早搏的治疗可以达到零射线，对孕妇、胎儿的影响非常小。

肺动脉瓣狭窄可能引起肺动脉压力的变化及肺动脉增宽，可从图像、心脏超声等方面发现异常，临床表现为胸闷有杂音。需与如下情况进行鉴别： 1、 先天性心脏病房缺甚至室缺，可能引起右心血流量增多，引起肺动脉瓣的相对狭窄，此类患者肺动脉瓣有杂音，但肺动脉瓣膜完好，仅是相对狭窄，症状较轻； 2、 肺动脉栓塞可能引起肺动脉增宽，此时是诊断肺动脉血流的变化，部分肺动脉血流无法流出，甚至受到影响； 3、 肺动脉狭窄，可通过心脏超声和CT进行诊断。

二尖瓣狭窄的治疗方法如下： 1、轻度：需使用倍他乐克控制心室率，若患者有轻微的浮肿，可使用少剂量的利尿剂； 2、中度、重度：通过各方面评估后，若合并房颤，则需控制心室率。若二尖瓣口在1.5平方厘米以下，甚至在1.0平方厘米以下，除药物治疗外，若二尖瓣狭窄合并钙化、合并血栓、关闭不全，甚至合并主动脉瓣的情况，还需进行外科修复甚至是二尖瓣置换。若患者为单纯的二尖瓣狭窄，甚至以二尖瓣狭窄为主的患者，其二尖瓣膜的瓣膜条件较佳，无血栓，反流未达到中度以上，首选二尖瓣球囊扩张治疗。

阵发性房颤积极推荐治疗，有时候可能需要2-3次消融，累计成功率可以达到90%，成功率还是非常高的，安全性也非常高。如果是持续性房颤或者永久性房颤，成功率从90%可以跌到50%-60%，是非常低的，房颤是慢性疾病，用药物、其它方法是不可能根治的。如果是阵发性房颤，还是要积极推荐消融手术根治；持续性房颤，特别是永久性房颤，左心房比较大了，左心房越大左心房内的瘢痕越多，即使把肺静脉隔离掉，术后发生房速房扑的概率比较高，再进行消融、多次消融，左心房的瘢痕会越来越多，病人维持窦性心律的概率就非常低，成功率就非常低。

根据2019年ESC的指南，阵发性室上速的首选治疗措施是射频消融，这个手术是微创的，成功率非常高，安全性非常高。推荐的首选药物是腺苷，但是国内各个医院基本上都没有备货，通常用ATP替代腺苷。ATP应用的时候需注意一定要在病房或者一定要住院的时候应用，临床经常用ATP，病人的心跳马上就掉下来了，非常危险。业内推荐常用的维拉帕米、心律平、地尔硫卓，室上性心动过速发作的非常频繁，推荐导管消融。如果长期应用药物，药物的副作用会显现出来。

房颤消融是微创手术，手术的安全性还是非常高的，手术的并发症也有，但是没有那么多。手术靶点是在肺静脉前庭，如果消融过深，深入到肺静脉可以引起肺静脉狭窄，还可以引起膈神经损伤，都会导致呼吸困难；如果左心房消融范围过大，会引起左心房瘢痕增多引起左心房隔离，引起左心耳隔离或者左心耳延迟，反而增加了血栓的风险。消融时左心房的后壁消融一定要深度、消融的时间相对短一点，后壁有食管，如果食管消融过深、时间过长引起左房食管瘘，死亡率较高，需尽量避免。

早搏的症状每个人都不一样，有的人会有胸闷的感觉，有心脏停跳的感觉，有的人甚至还有胸痛的感觉，心脏属于内脏神经系统，定位不是很准确。心脏的疾病也可以表现为胃肠道疾病，反过来胃肠道疾病也可以引起心脏不适。要注意早搏的不适症状与其它心脏病进行区分、进行鉴别，比方冠心病、心肌病，特别是冠心病，早搏首先要除外是由冠心病缺血引起的。早搏少的病人症状比较明显，平时心率多数是正常的，早搏多的人反而耐受了症状不明显。

窦性心动过速，首先要寻找引起的原因，比方贫血、甲亢、发烧等原因。如果没有这些原因，就要看一看这个人平时的运动量怎么样，很多女孩子平时不运动，稍微一活动、一走路可能心跳就比较快，坚持加强运动，心率会慢慢下来。临床上还有一部分病人，平时的心率可以达到130-150次/分，称为不适当的窦性心动过速。不适当窦速、长期的心动过速、窦性心动过速会导致心衰，可能需要治疗。