普通外科诊疗中心

之“脾部分切除+贲门周围血管离断术” 　　门脉高压症作为肝硬化进展导致的三大顽症之一（其他两种分别为肝功能衰竭、肝癌），在我国患病人数基数大，危害重。特征性的表现为呕血、黑便、脾脏显著增大、脾功能亢进。因曲张的食道胃底静脉曲张破裂导致的呕血、黑便若不及时采取针对性的诊疗可导致患者失血性休克而死亡。因显著增大的脾脏产生的压迫以及脾脏对于血细胞的过量破坏而导致的持续性腹胀、贫血、白细胞血小板降低。对人正常的生活及生命影响巨大。对于这类疾病，治疗的目的在于降低食道胃底静脉曲张破裂出血的风险，解决脾大脾亢。现有的治疗手段包括内科药物治疗、内镜下治疗、TIPS、外科手术治疗等。 　　内科药物治疗应用相关药物可以降低门脉压力，降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险，但是降低门脉压力效果有限，且对于脾大脾亢几乎无治疗作用。 　　内镜下治疗对于食道胃底曲张静脉破裂出血，止血效果显著，是最为有效的急症出血的止血方式，没有之一。但是内镜下治疗需要反复多次才能明显的降低远期食道胃底曲张破裂出血风险，而且内镜下治疗后食道胃底静脉曲张再次复发导致出血的发生率也不小。同时内镜下治疗对脾大脾亢没有治疗作用，对于因脾亢导致的显著的血小板降低，内镜下治疗是有相对的禁忌症的。这些局限性也限制了部分患者受益于内镜下治疗。 　　TIPS治疗，作为一种通过介入手段来完成分流降低门静脉压力的治疗手段，降低门静脉压力的效果是立竿见影，非常显著。能有限的降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。因门静脉压力的降低，远期效果上部分患者可观察到脾脏缩小，脾功能亢进可缓解。对脾大脾亢问题有一定的缓解作用。但是因该方式人为的在肝内建立了门静脉系统与腔静脉系统的分流通道，从该通道由门静脉系统进入肝静脉系统的血流不经过肝脏的生化作用，这就导致了原本应该经肝脏生化代谢的组织不能被及时的代谢掉，增加了血液中这类物质的浓度。其中有部分物质，如果浓度增高会对人体产生毒害作用。血氨就是其中一种，该类物质原本应该在肝脏被代谢成为尿素，但是由于人为建立的分流通道，其血液中的浓度会显著增高，可进一步导致肝性脑病，引起人的意识、神志状态，乃至性格、行为的异常。所以该类治疗方式不常规应用，早年作为肝移植前的应用，用于延长顽固性出血不止的患者等待肝源的时间。近年来对于符合指针的患者，应用数量有所增加。 　　外科治疗的手段包括肝脏移植术、分流术及断流术。肝脏移植术将整个硬化的肝脏换成了健康肝脏，不仅解决了门脉高压症问题，而且还解决了肝硬化问题，既治标又治本。但是由于肝源数量有限及移植花费巨大， 　　所以肝脏移植术仅为少部分符合条件的患者才能施行。外科分流术基本原理与TIPS相同，是通过外科方式在肝外人为建立门静脉系统与腔静脉系统之间的分流通道，降低门静脉压力。联合脾脏切除可解决脾大脾亢。但是其弊端也是肝性脑病的问题，而且还有门静脉系统血栓、分流通道血栓等问题，导致分流手术在我国逐渐被摈弃。断流手术目前是我国应用最为广泛的外科治疗门脉高压症的方式，其基本原理就是通过切除脾脏解决脾大脾亢问题，同时通过离断食管、胃部周围门静脉系统与腔静脉系统的分流通道，使得门静脉系统与腔静脉系统之间形成的血管曲张缓解或者消失而达到降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。该类术式操作相对简单，在断流彻底的情况下，近远期降低出血的效果均不错，而且疗效比较持久。但是该方式切除了脾脏，术后门静脉系统血栓发生率高，尤其是脾静脉残端血栓形成几率极高。门静脉系统的血栓可影响门静脉血流，严重可导致门脉压力进一步增高，肝脏缺血，肝功能损害。术后须应用3-6个月抗凝药物治疗来预防及治疗门静脉系统血栓。 　　近几年在逐步应用的脾部分切除+贲门周围血管离断术旨在降低食道胃底曲张静脉破裂出血、解决脾大脾亢的同时降低门静脉血栓，保留部分脾脏功能。该术式的断流方式及断流范围与脾切断流术一样。在脾脏切除问题上不是整个切除脾脏，而是依据脾脏的血管分布特点，有意的保留很少一部分的脾脏及其动脉血供、静脉回流。这样切除了大部分脾脏，解决了脾大脾亢问题，患者术后白细胞、血小板、血色素恢复正常。同时保留的部分脾脏能起到脾脏该有的作用。由于保留了剩余部分脾脏的血管，使得通过脾动、静脉的血流保持了通畅的流动状态。因没有血管盲端的形成及血管盲端的不流通的血液，血栓几率大大降低，尤其是脾静脉的血栓形成大大减少。这种术式就是在各种诊疗实践中扬长避短形成的，是实践的产物。该术式在治疗门脉高压症上不好的地方就在于不是每位患者都能施行该术式的，其成功的条件特别依赖于脾脏的血管分布，若脾脏的血管分布不好，术中就很难保留剩余脾脏的血管，该术式就没法施行。

门脉高压症患者面临的两个核心问题：一个是食道胃底静脉曲张破裂出血；另一个是脾大脾功能亢进导致的腹腔压迫症状及显著的白细胞、血小板降低。临床医生所有的诊疗方式都是在围绕患者的两个问题，帮助患者解决这两个问题。门脉高压症外科解决这两个问题的方式是行贲门周围血管离断术，离断导致患者形成食道胃底静脉曲张破裂出血的分流通道，让食道胃底静脉曲张缓解，降低食道胃底静脉曲张破裂出血风险。行脾（部分）切除术，解决脾大脾亢问题，解除巨大脾脏导致的腹腔压迫症状，让白细胞、血小板恢复正常。相对于门脉高压症治疗的其他方式，脾（部分）切除断流术解决问题较为全面，从有效性上说既降低了出血风险，又解决了脾大脾亢。就安全性而言，几乎不会因术式的问题导致肝性脑病、肝功能的进一步恶化。 　　近年来兴起的脾部分切除断流术在传统的脾全切除断流术术式基础上发展而来，相对于传统术式，由于保留了部分脾脏及其血管，除了保留了脾脏部分功能外，还大大降低了门脉系统血栓形成的几率，部分患者的门静脉系统在术后数月能够恢复成正常的门静脉系统结构。 　　脾部分切除断流术有一定的手术难度，为了达到安全切除脾脏部分，避免术中的大出血，有一定的技术要点及技术要求。而且还需要依据脾脏的血管分布特点采取个体化的手术策略。脾部分切除常规上是留取脾脏下极的部分小叶，因为操作相对简单，风险也较小。但是有部分患者因为脾蒂部血管分布特殊，脾脏下极血管游离部分短而且紧凑，不易分离，术中容易出血，导致留取脾脏下极难度极其大。这类患者如果想成功留取部分脾脏，须考虑留取脾脏上极部分。但是脾脏上极由于位置的特殊，而且与胃底、后腹膜之间有血管、韧带连接，手术难度非常大，术中出血风险也高。有点类似于肝脏切除中的尾状叶切除。要实施安全的脾上极部分切除，须结合患者的血管分布特点，采取针对性的手术措施，才能保证安全切脾部分。 　　对于一类疾病越是处置的多，见到的变化也就越多。有些有个体解剖变异的患者不能套用常规的甚至是所谓的规范化的手术流程，需要结合患者个体化的特点，采取针对性的手术方案，才能解决患者的问题。这个就是个体化的要义，反应的也是临床医生对于疾病本质的把握。见的越多，见到的变化也就越多。在常规与变化的不断对比中对于疾病的本质特征了解的越来越深入，才有可能以不变应万变，万变不离其宗。

作为一个肝病相关的外科医生，面对和解决门脉高压症问题是没法避免的。门脉高压症患者引起的两个问题需要引起临床医生关注：食道胃底静脉曲张破裂出血及脾大脾功能亢进。食道胃底曲张静脉破裂出血往往是导致肝硬化患者急诊就诊的首要且最为严重的原因，其临床表现为呕血、黑便，其出血量大，出血速度快，如果救治不及时，往往会出现失血性休克，严重者可导致死亡。患者只要有过食道胃底曲张静脉破裂出血的经历，一般终生难忘，想想都后怕。其求治的意愿急切而且强烈，重视程度高，所以及时就诊的比例也相对较高。而对于门脉高压症导致的脾大脾功能亢进问题，就好像不那么引起患者重视。脾大脾功能亢进问题早期往往没有什么特异的临床表现，仅仅是体现在血常规化验中，白细胞、血小板降低，腹部B超报告显示是脾脏增大。患者主观感受上往往意识不到。随着病情的进展，后期表现为脾脏显著增大，部分患者表现为腹腔压迫症状。白细胞、血小板显著降低，患者表现出机体免疫防御能力降低及易出血表现，比如：患者容易感染加重、牙龈出血、周身皮肤容易起瘀点瘀斑……这个时候部分严重患者可表现为肝功能差、凝血功能差。如果患者同时发生肝脏肿瘤、食道胃底静脉曲张破裂出血等状况，因为脾大脾亢导致的血小板低、凝血功能差等问题，使得比如外科手术、内镜下治疗、介入治疗等诊疗手段存在相对禁忌，部分患者会因此无有效治疗手段而延误诊疗、加重病情……到这个时候再去想办法处理脾大脾亢，往往是束手无策，或者是事倍功半……脾大脾亢早期好像不是问题，但是任由其发展，到后期它所引起的问题往往是让你没法处理别的致命问题，这本身就是一个很严重的问题。说的有点绕口，但是道理不难理解。有点像温水煮青蛙，早期不警惕，后期就成青蛙汤了。在临床诊疗中会见到一定比例的患者，发现门脉高压症很多年了，未采取针对性的治疗，任由其发展，到后期肝功能很差了、凝血功能很不好了、血小板非常低了、出血了、长肿瘤了才去就诊，其结果是治疗棘手、治疗效果差、病人又花钱又遭罪，还不一定能救命。 　　门脉高压症引发的食道胃底曲张静脉破裂出血、脾大脾功能亢进，外科有很好的治疗方式，即能降低食道胃底曲张静脉破裂出血近远期风险，又能解决脾大脾亢，维持持久的疗效。比如脾部分切除断流术，该术式通过切除脾脏大部分，保留一小叶脾脏，既消除了脾亢导致的白细胞、血小板降低问题，使得白细胞、血小板恢复正常，同时还保留了脾脏部分功能。贲门周围血管离断术离断了门静脉系统通过食道胃底的曲张血管向腔静脉系统的分流通道，使得食道胃底曲张静脉缓解或消失，大大降低了食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。与分流血管的栓塞方式不同，外科的方式是彻底离断门静脉向腔静脉的分流通道，其疗效立竿见影，效果持久。 　　下面的图片展示的就是应用脾部分切除断流术治疗门脉高压症合并食道胃底静脉曲张、脾大脾亢患者的术前术后对比图片。术前巨大的脾脏变成了小小的一叶脾。术前粗大的胃冠状静脉形成的重度食道胃底静脉曲张术后完全消失。术前显著降低的白细胞、血小板术后恢复正常。术前差的凝血功能术后基本恢复正常。这就是外科手术的疗效，目标明确，解决问题立竿见影。 　　我国大部分门脉高压症是由肝硬化导致的，门脉高压症只是一个表现，其本质原因在肝硬化上。外科方式治疗门脉高压症仅仅是治疗门脉高压症引起的问题，其对肝硬化没有治疗作用。现阶段，肝硬化没什么太好的治疗方法，现有的诊疗手段均在于控制及延缓肝硬化的进展，还没见到什么办法能够逆转肝硬化的。虽然外科手段治不了肝硬化，但是在没有有效手段治疗肝硬化的情况下，外科方式通过降低食道胃底静脉曲张破裂出血风险、解决脾大脾亢，改善了患者生存质量、延长患者的生存期，同时为肝病的其他治疗创造了条件，这个是外科治疗门脉高压症的意义所在。

日常诊疗中接诊部分门脉高压症患者，很有意思的一个现象就是这些患者中有部分人竟然不知道什么是门脉高压症的，记也是记不住，想也是理解不了……今天我就给大家科普一下，啥叫“门脉高压症”。 　　“门脉高压症”是一个稍微缩写了的一个名字，其全名是“门静脉高压症”。从字面意义看，可以理解为“门静脉”的“高压症”。“门静脉的高压症”意思就是“门静脉里面的压力增高导致的症候群”。这么一说就好理解很多了。首先，我们要知道什么是“门静脉”？，其次，我们要知道门静脉的正常压力是多少？门静脉里面的压力增高，到底多高才算是高？。再次，门静脉压力增高导致哪些“症候群”？。把这几个问题搞懂了，门脉高压症这个概念就基本搞懂了。日常诊疗中接诊部分门脉高压症患者，很有意思的一个现象就是这些患者中有部分人竟然不知道什么是门脉高压症的，记也是记不住，想也是理解不了……今天我就给大家科普一下，啥叫“门脉高压症”。 　　门静脉系统-图一 　　门静脉系统-图二 　　从“门静脉系统-图一”中我们可以看到各个血管的标注，我们看到胃肠道的静脉最终都汇集到肝门静脉主干，门静脉里面的血液由门静脉主干流入肝脏，然后流到肝静脉，最后从肝静脉汇入下腔静脉，再流至心脏分布于全身。我们可以看到门静脉主干收集胃肠道的回流血液，门静脉主干的压力增高就叫门脉高压症。 　　什么原因会导致门静脉压力增高呢？从门脉系统的图像可知，任何阻碍门静脉血液流向肝脏、下腔静脉的因素，都会导致血液回流受阻、门脉压力增高。从图中我们可以看到，如果在门静脉汇入肝脏之前血流就有阻碍，那形成的门静脉压力增高就叫“肝前型门脉高压”。如果是肝脏发生变化导致门脉血流在流经肝脏时压力增高，比如：肝硬化，这个时候的门脉高压就叫做“肝型门静脉高压”。如果门静脉血流是流出肝脏之后才出现血液回流受阻，比如：布加综合征，导致的门脉压力增高，这个就叫“肝后型门脉高压”。无论是肝前型、肝型还是肝后型门脉高压，其本质都是门静脉里面的血液回流受到阻碍导致压力增高，区别就是门静脉血流受到阻碍的部位不同。 　　正常的门静脉压力有多高呢？正常的门静脉压力是13-24cmH2O，当门静脉压力高于这个数值范围的时候，我们才称其为门脉高压。 　　那我们怎么样才知道自己的门静脉压力高不高呢？最直接的方法就是测量门静脉里面的压力。但是现实中，想通过仪器直接去测量门静脉里面的压力有一定难度，而且是有创操作，还有出血风险。所以临床上常规不会直接去测量门静脉压力。我们可以通过测量肝静脉压力梯度（HVPG）来反应门静脉压力的大小。HVPG正常范围3～5mmHg，HVPG＞5mmHg我们就可以说是门静脉压力增高。HVPG也是个有创操作，它需要把测压管从颈静脉穿到肝静脉，对人有一定的损伤。日常常规检查中也不测量HVPG，一般是通过B超或者CT等测量门静脉主干及脾静脉主干的宽度来间接反应是否有门静脉高压。如果门静脉主干的宽度＞1.3cm或者脾静脉直径＞1.0cm，我们就说有门静脉高压。临床上很多患者是通过B超检查才知道自己有门静脉高压的。 　　门静脉高压症的“症候群”是啥？门静脉压力增高后会导致一系列的临床症状，最常见的就是门静脉属支形成的静脉曲张，比如：食道胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张等。门静脉与腔静脉之间形成分流通道，比如：脾肾分流、胃肾分流等。还有就是脾大脾功能亢进，表现脾脏体积明显增大，白细胞、血小板显著降低。还有部分患者表现出顽固性腹水等。见“门静脉系统-图二”就标示的是食道胃底静脉曲张、脾大脾功能亢进。

门脉高压症里面有一种特殊的类型，就是胃底孤立性静脉曲张合并胃肾分流的患者，这类患者胃底存在孤立性的曲张静脉团，容易破裂出血，导致患者反复呕血、黑便。胃底孤立性静脉团与左肾静脉之间存在分流通道，患者门静脉系统的血液有部分沿该通道直接通过左肾静脉进入腔静脉系统。这类患者一旦出血，治疗起来比较棘手。一是因为这类患者不能像其他的胃底静脉曲张破裂出血的患者那样接受内镜下组织胶治疗，因为组织胶有进入腔静脉循环形成异位栓塞的风险，如果是形成了肺栓塞，患者数分钟可能毙命。二是这类患者也不太适合做TIPS术治疗，TIPS术在肝内再建立一条门腔静脉之间的分流通道，对于自然形成的胃肾分流，没有治疗作用，而且有肝性脑病的风险。所以这类患者治疗方式的选择非常有限，往往是只有手术治疗才能解决患者的问题。这类病种的治疗特别能够体现外科手术优的越性，因为只有手术能够彻底离断患者的胃肾分流通道，解除胃底孤立性静脉曲张，而且手术疗效立竿见影且持久，无静脉曲张及曲张复发的隐患。 　　下图展示的图片就是一位反复呕血、黑便的患者，就诊我院检查发现胃底孤立性静脉曲张、胃肾分流，脾增大，无明显脾功能亢进。术前诊断为门脉高压症合并胃底孤立性静脉曲张、胃肾分流。为降低患者胃底曲张静脉破裂出血风险，给予行胃底孤立性静脉曲张及胃肾分流离断术，术后复查增强CT示患者胃底孤立性静脉曲张及胃肾分流完全消失，手术效果立竿见影。患者脾脏稍大，没有明显脾功能亢进，术中未行脾（部分）切除术。手术方案的制定及实施完全以患者解剖特点为基础，非常个性化，目标明确，手术效果非常好。 　　任何一个疾病的外科术式，在大量实践的基础上，专家教授们都会倡导规范化的手术流程。目的是基于疾病的共性特征，解决患者的本质问题，提高手术的疗效及安全性。但是任何一个外科医生在常年的大量实践中，总会发现同一种疾病在不同个体中的差异，有些是存在明显的解剖学异常，对于这类患者，手术术式需要结合患者具体情况采取个性化的手术方式才能从根本上解决患者的问题。规范化的基础是疾病的共性特征，个体化的诊疗体现的是医生对于疾病本质的把握。