重症医学科

有很多患者在治病的过程中，医生建议到重症医学科治病，患者感觉很疑惑，病人看起来还可以，神智也清楚，病好像并不如医生说的那么重，为什么要放到重症医学科。 重症医学科是实现重症患者集中救治，减少医疗资源的投入，提高治疗水平，降低重症患者的病死率的地方。一般转到重症医学科的患者，通常生命体征不稳定或者潜在不稳定，有一个或是多个的器官或者系统已经受累，已经或潜在危及生命为主要特征。 总而言之，重症医学科里面聚集了医院内最先进的仪器设备，比如呼吸机、CRRT机，有最充足的医护人员配比，里面的医生、护士的比例和床位数可以达到2个护士管理1个病人，医生是1个医生管1个病人，在专科是没办法达到此条件。 所以，重症医学科是在用最先进的科学重症理念，将危重患者集中救治的地方。

呼吸机主要用于治疗呼吸衰竭和急危重症患者，在撤离呼吸机前，需要对患者的病情进行综合评估。呼吸机的撤机指征主要包括： 1、肺部疾病得到了有效的控制或缓解； 2、咳嗽反射恢复； 3、血压、心率以及体温等生命体征接近于正常； 4、患者神志清楚且依从性好； 5、肝肾功能、血气分析以及酸碱平衡等指标均达到或接近于正常。

就休克的分类而言，重力性休克属于分布性休克，重力性休克一般处理方法具体如下： 1、对于身体健康的患者，出现这种现象并不过于紧张，应让患者采取仰卧位，双腿抬高，呈20-30度，这样能保证下肢的静脉血能快速回流到心脏，与此同时松开休克者的衣领、腰带，注意保暖； 2、不省人事时可掐人中穴； 3、休克患者清醒后可以饮用热水或者是糖水，充分的静卧、保暖和休息； 4、如果病情比较严重，需要到医院进一步检查，并采取相应的治疗。 重力性休克又称为运动性休克，是指患者因突然快速运动，如快速跑步后突然静止运动，血液大量积聚在下肢血管中，回心血量减少，进而减少心脏的排水量，从而使脑细胞出现一过性缺血、缺氧性改变，造成晕厥、短暂性意识丧失情况的发生，患者在晕厥前往往伴有明显的肢体无力、头晕、耳鸣、黑蒙、面色苍白、血压下降、脉搏细数等相关症状表现。

复苏早期，血流动力学尚未稳定或者存在严重代谢性酸中毒阶段，不是开始营养支持的安全时机。此外，需要考虑不同原发疾病不同阶段的代谢改变，还有器官功能的特点，存在严重的肝功能衰竭、肝性脑病、严重的氮质血症、严重的高血糖没有得到有效的控制等情况，肠内营养支持很难有效实施。 血流动力学稳定、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期24小时内给予适当营养支持。重症患者的营养支持应当尽早开始，只要胃肠道解剖与功能允许，并且能够安全使用，应该积极采取肠内营养。如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预计3天内无法正常进行营养时，需要在24-48小时内开始肠外营养。

心肺复苏是抢救猝死的主要手段，现场的CPR必须要坚持连续进行，不能够很武断地给终止掉，通常有以下三种情况可以终止做CPR： 1、患者被抢救活，出现自主呼吸，而且心跳恢复； 2、有其他专业人员接手，或者其他人帮忙一起抢救，轮流进行CRP复苏； 3、有专业医生到场判定患者已经死亡，这时候才可以停止CPR。 如果患者在被送往医院的途中，必须要继续坚持进行CPR，以保证CPR质量，给患者到医院进行高级生命支持提供帮助。如果患者进行心脏骤停，如果进行CPR60分钟以上，而患者依然没有生命体征表现或者没有看到患者心脏骤停，心肺复苏之前已经超过15分钟，可以进行30分钟CPR，如果没有效果可以停止CPR。如果患者猝死的原因是触电、溺水、一氧化碳中毒或者是特殊人群，比如孩子，应当尽量延长CPR时间，因为这些患者复苏的成功率要相对更高一些。如果确定患者是脑死亡，随时可以停止CPR。

危重症患者营养支持的方式包括肠内营养、肠外营养和两种共用。根据患者的情况，肠内营养的途径可以采取鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造口、经皮内镜下空肠造口或者术中胃肠造口术等途径进行。 1、经鼻胃管途径，常用于胃肠道功能正常、非昏迷以及经短时间鼻饲可以过渡到正常口服饮食的病人，优点是简单易行，但存在一定缺点，如反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 2、不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人宜选择空肠营养。经皮内镜下胃造口是指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔，优点是去除鼻管，减少鼻咽和上呼吸道感染并发症，可长期留置营养管，适用于昏迷、食道梗塞等长期不能进食、胃排空良好的重症病人。 3、经皮内镜下空肠造口术将营养管置入空肠上段，可在空肠营养的同时进行胃肠减压，长期置管，优点是除了减少鼻腔和上呼吸道感染并发症外，还减少反流和误吸的风险，在喂养的同时可以进行胃十二指肠减压，尤其适用于有误吸风险、需要胃十二指肠减压的重症病人。 肠外营养可以通过周围静脉以及中心静脉输注，中心静脉途径包括锁骨下静脉、颈内静脉或经外周中心静脉导管途径。

机械通气，顾名思义，是用人工设备帮助患者呼吸的治疗手段，其主要目的是当患者出现呼吸功能障碍，不能依靠自身能力正常呼吸以维持机体对氧气的需求时，可使用机械通气帮助呼吸，同时达到治疗疾病的目的。如有需要，机械通气需及时应用，勿待病情已经非常严重后，再用机械通气，错过时机对疾病的影响非常大，可能效果不理想。 所以，关键是要正确的判断患者的病情，及时的运用机械通气。

无创呼吸机一般应用在慢性阻塞性肺病急性发作期，或后期二氧化碳一直处于比较高的水平，使用无创呼吸机后可能会出现以下并发症： 1、特别瘦的病人应用呼吸机，会面临面罩大小不合适，会产生漏气。漏气之后，病人会把气体吸到胃里面，会造成胃胀、不舒服甚至出现反流，尤其饱餐之后，营养液太多会反流，会导致误吸。这种风险比较大，一旦出现误吸，反而会对生命造成威胁。平时做无创呼吸机时，一定跟病人积极沟通，有不舒服随时要跟医护人员讲，医护人员基本上都会陪在边上； 2、针对心脏功能不好的这类病人，应用无创呼吸机，本身要主动配合，不能过累。因为本身心功能不好，心率偏快，如果用了呼吸机之后半个小时甚至20-30分钟之后，会感觉不舒服、疲劳。一次不要时间太长，可以多做几次，一旦疲劳之后，反而加重心脏功能； 3、部分病人应用无创呼吸机的时间比较长，甚至晚上睡觉时都持续应用无创呼吸机。出现呼吸暂停的病人用了呼吸机之后，晚上睡觉时容易造成呼吸机意外脱开，或呼吸机参数设置不当，反而会加重肺部损伤，对二氧化碳的清除效果不好，甚至二氧化碳更高，如果应用不恰当，反过来会增加副作用。

多功能器官障碍，在危重症救治中常常遇见，相关原因如下： 1、大创伤包括烧伤、多发伤、大手术，这些对机体都是大应激状况，其中失血、失液都可能导致多脏器功能障碍； 2、重型感染：包括脓毒症、腹腔感染像胰腺炎、绞窄性肠坏死，这些都可能引起多脏器功能损伤； 3、外科大手术包括颅脑手术、开胸手术，都可能诱发多器官功能障碍； 4、有时输血包括一些药物，如果在用过程中出现相关并发症，也可以出现多器官功能障碍； 5、各种原因休克，包括感染性休克、出血性休克，都可以导致； 6、心跳骤停复苏后，有复苏延迟或者是复苏不全，都可能继发各器官功能障碍； 7、有些患者还存在着易感因素，比如老年人有些器官功能本身就比较差患者，再加上还有免疫功能低下患者。 这些都是诱发多器官功能衰竭的诱因。

脓毒症休克是一种血管扩张性/分布性休克，是指循环、细胞和代谢异常的脓毒症，比单纯脓毒症的死亡风险更大。 脓毒症患者进行了充分的液体复苏后仍需要血管加压药来维持平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)≥65mmHg，并有乳酸>2mmol/L(>18mg/dL)的患者可诊断为脓毒性休克，严重者可导致死亡。脓毒性休克因心血管系统功能障碍，未能保证有效循环血量，导致其他重要脏器如大脑、肺、肾、胃肠道无足够的血液灌注，进而发生脏器功能损害。确诊脓毒症休克的患者，需随时做好抢救准备。