甲状腺乳腺外科

甲状腺结节微创手术，就是把腹腔镜技术应用到甲状腺外科中，因此，手术的切除范围、手术的目的一致，微创手术的后遗症与开放甲状腺结节手术也一致。 但是，甲状腺微创手术有不同的入路，例如经口入路、胸乳入路以及经腋窝入路，或者这些入路的联合入路等，因为切口在隐匿部位，需要建立一个通道。在建立通道的时候，就可能出现腔镜甲状腺手术特有的手术不良并发症，例如皮下血肿、短暂性皮下感觉缺失和障碍等。 但随着血肿吸收，或者手术后一定的恢复程度，这些所谓的不良并发症都会自行缓解，对患者的生活质量不会有任何影响。腹腔镜微创手术所带来的颈部无痕美容效果，是很多患者的要求，符合患者的审美观点。

甲状腺结节手术有多种，以常规开放性手术为例。术前一般会做充分评估，通过B超、CT或细胞学穿刺检查，对病情有简单、详尽地评估。 甲状腺结节手术会根据术中评估，大致决定切除范围，一般会选择单侧叶切除或尽可能全切除。手术标本切除后，术中会快速 送 冰冻病理检查，根据检查结果，对结节性质进一步进行判断。 如果病理提示恶性病变， 根据 术中结节位置是否侵犯包膜进行系统判断，再决定是否扩大手术切除范围，包括甲状腺腺叶全切，或增加中央组淋巴结的清扫术，甚至可能做更大范围清扫，包括周围邻近器官的保护等，都取决于术中对患者的判断。 对于良性结节，手术切除后即可，如果提示明确恶性病变，则手术时间可能需要延长，手术范围需扩大。目前还有腔镜手术，可经口、经胸、经腋窝， 甚至联合进入。 虽然到达甲状腺的途径不同，但需要切除或处理的目标一致，通过路径选择来达到颈部无痕的效果，这种美容效果是较多患者对甲状腺手术较为在意的问题。腔镜切除手术和开放切除手术达到的效果、功效、切除范围，包括手术过程一般均一致。

甲状腺结节5类一般需接受手术治疗 。甲状腺外科一般通过超声进行甲状腺结节初步筛查，根据患者甲状腺结节大小、边界、回声情况、是否有钙化、包膜完整性等，对甲状腺结节进行分类，从0类到1类、2类、3类、4类、5类、6类，分类级别越高，甲状腺结节恶变概率越高。 一般3类以下多是良性结节，4类又分为4a、4b、4c。就肿瘤概率而言， 甲状腺结节 4a的恶性肿瘤概率是7%-15%，后面以此类推，5类基本在彩超下是非常典型的甲状腺恶性肿瘤，只是缺少病理依据支持，故被分到5类。 甲状腺结节5类的恶性肿瘤概率应该在85%以上。 目前 针对甲状腺恶性肿瘤而言，手术是主要治疗手段，甲状腺结节如果分到5类，没有其他身体原因等明确手术禁忌证的情况下，建议尽早接受手术治疗，患者可通过手术获益。

甲状腺结节位置不好，是外科医生对甲状腺结节处理可能难度的简单形容。 日常诊疗过程中，医生与患者沟通病情时，会用到甲状腺结节位置不好的描述，患者不了解时可能产生担心和忧虑。甲状腺结节位置不好，主要有以下几种情况： 1、位于甲状腺腺体中靠后靠内侧：该 位置的甲状腺结节易突破包膜，如果是恶性 结节， 则更易突破，从而增大 外科医生手术操作难度； 2、位于甲状腺背后侧：与气管、气管食管沟的喉返神经相毗邻，一旦恶性发展，会累及相应器官，影响气管甚至喉返神经出现相应症状，如气管刺激症状变重，或出现声音嘶哑。同时外科医生处理相对困难，由于与气管、神经相毗邻，处理结节时，需保护气管与喉返神经，包括后面的食道等周围脏器，以保护脏器功能； 3、位于胸骨后：患者 甲状腺较大，甲状腺结节偏下，超过胸骨柄切迹，位于胸骨后 ，此时手术较困难，甚至部分较大的甲状腺结节，通过劈胸进行处理，有时也描述为甲状腺位置不好。

甲状腺结节包括 甲状腺功能正常状态下的结节，以及合并 甲状腺功能异常的结节，其中甲状腺功能正常的甲状腺结节患者，饮食上没有特殊禁忌或要求。而甲状腺功能异常，尤其是甲状腺结节合并甲状腺功能减退的患者，建议避免十字花科类植物的摄入，如西兰花、花菜等。 十字花科类植物的茎会存在硫苷，具有抗氧化、抗衰老作用，可能养生较为推荐食用十字花科植物，对人体健康较为有益。甲状腺主要功能是合成甲状腺激素，甲状腺素可调节身体代谢，但硫苷会影响甲状腺腺体合成分泌甲状腺素，从而加重甲状腺功能减退症状。 所以对合并甲状腺功能减退的甲状腺结节患者，建议尽量避免进食十字花科类植物。

甲状腺结节长径>4cm时，有明确手术指征， 建议做手术 。甲状腺结节分良性和恶性，恶性甲状腺结节手术指征更明确一些。而 多数 甲状腺良性结节没有任何临床症状，不会影响 日常 生活质量。一般不用太在意，无需手术，定期复查即可。 若 良性肿瘤长径>4cm，建议进行手术。因为正常甲状腺的长径在5cm左右，长径4cm的结节已经相近于多数甲状腺腺体，一般会出现压迫症状，如气管压迫，造成颈部束缚感，包括吞咽、进食时有 明确 异物感。 如果甲状腺4cm向外长，体表有明显的肿块突出，外观较为明显，此时对于长径 >4cm 甲状腺结节，还是建议患者进行 手术，其获益较大。

甲状腺结节如果是6.5×5.5mm，这种情况下可以通过彩超判断甲状腺结节的分级 ，如果分级低在4级以下，6.5×5.5mm的结节，不会有任何临床症状，不推荐做其他治疗，主要以临床的观察为主，定期做甲状腺彩超监测大小变化，或者质地、边界等变化。 如果判断级别较高，例如4类、5类，这种情况下6.5×5.5mm甲状腺结节，在专业医生的处理下。可以给做细胞学穿刺，细胞学穿刺的目的主要是取少量的结节的细胞进行判断，如果能够找到癌信息、癌细胞，可以确认结节是恶性肿瘤，这种情况可能需要医生跟患者沟通，做下一步更积极的处理。 如果为6.5×5.5cm的结节，是明确的手术指征，因为正常的甲状腺的腺体都没有6cm长，如果结节达到6.5cm，说明甲状腺基本上已经被结节占据。而且6.5×5.5cm的结节通常突出体表，向后对气管引起压迫。患者的呼吸、吞咽，会明显的受到影响，出现临床的相应症状，也是绝对的手术治疗指征。

甲状腺结节三类在用药方面，可以达到散结节目的，目前临床上针对疾病还未出现此类特效药。 针对甲状腺结节三类，先判断大致性质，如甲状腺结节因为炎症影响，急性炎症或病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，建议患者口服针对原发病的药物，如口服抗生素或者口服抗病毒药物等，处理原发病。通过控制原发病，可以导致甲状腺结节最终消失，起到散结作用。 甲状腺结节为生长的腺瘤或甲状腺癌等，目前临床上还没有特效的口服药物，能够达到驱散结节的作用。甲状腺结节主要还是通过影像、穿刺、CT、核磁等手段，尽可能去判断甲状腺结节性质，为良性或恶性，决定如何治疗结节。

在临床上，核素扫描是甲状腺结节的辅助检查中较常用的一种检查手段。总体上，核素扫描针对甲状腺结节有一定的临床意义，主要通过判断甲状腺结节功能的状态，侧面推断甲状腺结节的性质，即良恶性的问题。 核素扫描是对已确定的甲状腺结节患者，通过核素进行扫描，以判断甲状腺结节的功能。通过功能，间接推断患者甲状腺结节良恶性的可能性。 一般情况下，核素扫描的甲状腺结节可分为四大类型，包括热结节、温结节、冷结节以及凉结节。温结节和热结节，提示甲状腺结节的功能较好，此时良性肿瘤的概率可能较大，此外还应结合其他检查结果进行判断。冷结节因其没有多大甲状腺功能，此时考虑是否有恶性肿瘤的可能性。 核素扫描的结果，只是临床医生用来辅助诊断的手段，因为需排除干扰情况，如甲状腺二类的结节，亦是甲状腺囊肿。这种情况下，其核素扫描的意义，判断甲状腺结节良性，就会出现干扰性。

甲状腺结节在较多患者身上，可表现为多发的情况，即患者可能通过彩超检查而发现甲状腺结节可能不止1-3个，甚至3个以上等更多的甲状腺结节。针对此类情况，建议患者应先降低焦虑情绪，尽可能征求专业医生给予的建议。 对于甲状腺多发结节患者， 专业医生建议 做专业的甲状腺彩超，针对每一个甲状腺结节进行分类分级。若大部分的甲状腺结节均处于良性的表现，为3类以下的结节，可暂时不考虑外科处理，以临床观察为主。 若其中有1-2个结节，在甲状腺彩超分类下，级数较高，分成4类，甚至以上的5类，此时可能推荐患者做其他的辅助检查，如结节造影增强、细胞液穿刺、核素扫描等，进一步判断个别甲状结节是否有恶性倾向。 若多结节中有1-2个结节，考虑恶性倾向。此时考虑做多结节的甲状腺手术，多数选择的可能是甲状腺全切除，切除范围可能相对较大。 总体上，甲状腺结节较多，多数有机会可以临床观察为主。针对初次发现的甲状腺多结节，建议在1年内患者每3个月就做一次彩超，监测结节变化。若1-2年内结节均较稳定，则建议患者在1-2年做一次彩超即可。 若一旦发现恶性倾向的多结节，则称为多灶，比单发结节 可能 更加重视。若有手术指征，应更积极接受手术治疗。