肛肠外科

在临床就发现一些患者认为肛瘘是肛门内部可能有东西漏出，实际上不是这个概念。肛瘘是发生在肛周的一个常见疾病，肛门开口处有一个肛窦，肛窦的开口里面有一个肛腺的开口，肛腺在肛门内分泌一些液体，用以润滑肛门。但是如果肛腺发生感染以后，就可能通过括约肌间隙感染到肛周的间隙内部，就形成了从肛门到肛周的炎性的、肉芽性的管道，就是俗称的肛瘘。那么肛瘘往往在男性比较多见，在男性到30岁以后，肛窦口引起脂溢性的填塞，然后发生感染，引起肛腺的感染，肛腺感染以后，就形成一些局部的感染灶。

肛瘘早期患者最常见的症状可能就是肛周出现脓包，称之为肛周脓肿。肛周脓肿溃破以后，就可能在肛门外、肛周皮肤上，或者肛门内形成两边的破口，一旦出现破口就会形成圆形的肉芽，就是肛瘘早期的一些表现。有的患者可能没有肛瘘的前期症状，比如脓肿，可能肛瘘发生的时候，就是肛门外口出现圆形的肉芽，然后反复的破溃、流脓、流血，就是早期的肛瘘现象。肛瘘实际上有几个特点： 1、有一个炎性的肉芽开口，是最常见的现象； 2、可能可以在肛门摸到肿块，肿块几乎都通向肛门。

便秘在临床上一般分为三种类型： 1、食物进入口腔，然后从肛门里排出的时间一般是12-24小时。如果排出时间明显延长，就可能发生一种便秘，这种便秘患者可能几天排便1次，甚至1周1次，甚至可能毫无排便的感觉。这一类病人典型的病因就是结肠的运输功能障碍或者运输减慢，所以此类便秘，称之为慢传输型便秘； 2、患者排便很困难，很费劲，且大便干结，这种便秘的原因是盆底结构的改变。一些盆底的解剖结构变化导致大便到肛门口无法排出，此类便秘称之为出口梗阻型便秘； 3、临床上可能很多人都是两种类型的便秘兼有，称为混合型便秘。所以在临床上，便秘一般分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘，以及混合型便秘三种类型。

在药物治疗无效的情况下，可能要选择进一步的外科手术治疗。有些患者可能因肠道功能减退或直肠、肛门结构改变导致排便困难，这类患者选择用外科治疗的手段，已经取得一定的效果。长期便秘的患者往往可能有非常明显的心理障碍，所以治疗中确实存在一些麻烦和困难，所以每个便秘患者就诊后，医生都会仔细地询问患者的病史，患者的便秘状态，然后根据患者的情况，去做相应的检查。在专科医院有很好的检查的手段和方法，比如结肠慢传输型便秘患者可以做结肠运输试验，以了解结肠的功能状态，还可以给患者做排粪造影。排粪造影就是通过患者的排便动作了解盆底、直肠、肛门的结构是否发生变异或者异常。在检查中，可能经常会看到一些异常的排便结构，这样的情况通过外科手术可以进行必要的干预。结肠慢传输型的便秘，可以通过减少结肠的长度，走捷径的路线进行治疗。走捷径的路线指大便不通过残废的肠道，而且这些方法确实已取得部分效果，而且对于一些慢传输型便秘有一定的疗效。出口梗阻型便秘患者通过外科的手术治疗可以调整一些解剖结构，比如直肠黏膜脱垂、直肠脱垂、直肠前凸改变均可以通过手术的方式来进行干预。盆底下降的患者可以通过悬吊盆底的方法进行治疗，已取得一些效果。有些患者通过手术方法治疗，排便可得到改善，部分患者的排便状态比手术前有所改变。外科治疗不是唯一的目的，真正的便秘治疗要联合内科、心理科、外科一起完成。所以便秘已经变成非常普遍、棘手的外科难题。

便秘是临床的一种常见症状,在生活条件下，一般不属于一种疾病。因为在生活饮食起居中,经常会遇到发生便秘的现象。比如饮食结构的突然改变，外出旅游导致生活环境的改变，或者疾病，比如发烧时熬夜，都有可能短暂出现大便干结或者排便困难,这种短暂的现象，可能经过适当的饮食调整就会缓解。但是有一些病人可能会出现持续性便秘，这种便秘需要进行治疗。比如在一定时间内,患者出现大便干结、排便困难，此条件下，就需要到医院做检查，检查后发现有可能是结直肠功能的紊乱或者结直肠功能、结构的改变。如果伴随着此类现象出现，则将便秘称为一种疾病。医学上定义持续性便秘的方法： 1、首先要了解大便的便质是否是干的； 2、一定要判断患者在7天内排便不超过2次； 3、患者还可能1天内的排便次数很多，而且可能出现想解便，但解不出来或者费力。出现便秘的患者一定要到医院做检查，然后进一步确定是否为需要经过医生检查，并且进行治疗的一类便秘。

肛门疼痛是一个很复杂的问题，肛门疼痛往往与肛门的疾病有很大的关系。肛门疼痛的主要原因如下： 1、肛裂的病人在排便时引起肛门撕裂，可能就会出现疼痛； 2、如果发生痔疮的脱垂，可能出现水肿或血栓，引起局部的障碍，患者可能出现剧烈的疼痛； 3、部分肛周脓肿患者可能出现剧烈的肛门疼痛； 4、除疾病以外，还有一些不明原因的肛门疼痛。有的患者可能一段时间内经常发生肛门疼痛，比如患者站着会出现肛门疼痛，有的患者在晚上睡觉时，可能发生肛门疼痛，且较为常见。患者到医院就诊后，经详细检查，亦未发现疾病，此类疼痛往往是一过性的肛门肌肉痉挛所引起，这种疼痛有时候可能会给患者带来很大的心理障碍。通过观察发现肛门疼痛好发于女性，尤其是中老年女性较多，可能与女性的更年期有很大的关系，所以有可能将此类疼痛称之为肛门痛，也有可能称之为神经官能性疼痛。对于此类疼痛，往往不需要做任何处理，有时候可能通过局部用药，或者让患者逐渐通过心理的缓解和疏导解决肛门疼痛问题。

一旦发生肛瘘以后，一定要选择手术治疗。因为圆形的肉芽管道，如果不经过外科手术治疗，没有痊愈的可能性。肛瘘的主要形成原因是肛腺感染，大概在所有的肛瘘里面占到95%。还有一些其他特殊原因导致的肛瘘，比如结核杆菌引起的结核性肛瘘。还有一种叫肉芽肿性的炎性感染，称之为克罗恩氏病。还有一部分患者，可能就是肿瘤引起的肛瘘，肛瘘口经常分泌一些黏液性的物质，所以针对这一类的肛瘘，不做治疗则永远不可能愈合。在肛瘘里面还有一些现象，比如95%以上的肛瘘是腺性肛瘘，如果腺性肛瘘仅穿过括约肌到肛门皮肤，称之为低位肛瘘。低位肛瘘可能占所有肛瘘的一半以上。还有一部分患者的肛瘘走向非常复杂，可能穿过括约肌以后，绕到括约肌上面，形成所谓的高位肛瘘，感染口可能走到间隙里面。因为直肠周围的间隙很疏松，肛瘘可能在这个间隙，也可能跑到另外的间隙，就会形成分支，甚至形成很多分支，所以肛瘘患者的肛瘘很有可能有很多分支，形成非常复杂的走向，所以针对此类肛瘘，必须采取外科手术治疗，否则终身不可能愈合。

患者肛瘘到医院以后，首先要进行一些基本检查： 1、首先要找到肛瘘的发生部位，肛位以点位来计算，就是把肛门看成钟。那么首先要看肛瘘发生的部位，有开口的肛瘘，可以看到在肛门的几点钟发现外口，然后要摸清肛瘘的走向，如条索状肿块的走向。有的肛瘘可能是盲端瘘，可能看不到外口，但是可以摸到条索状肿块，作为医生而言是第一资料。要看，然后要摸，第三个要指诊，指诊就是了解肛瘘在肛门里面的具体的部位，这些只是初步的检查或者初步的意见； 2、患者必须要做进一步的检查，因为专科医院有专科条件，比如有经过直肠腔内的三维彩超，这个检查非常必要，就是非常重要的检查方法。将B超的探头放在肛门、直肠里面，通过三维图像就可以了解肛瘘的走向、肛瘘的发生部位，以及肛瘘与括约肌之间的关系，通过图像可以建立肛瘘走向的立体观，给手术提供一个非常好的术前指引； 3、对一些非常复杂的高位肛瘘，还要做进一步的检查，要做肛管周围的核磁共振。通过核磁共振可以清楚看见每一根瘘管的走向。通过彩超、手摸、核磁共振，就可以基本在手术之前，把整个肛瘘的立体形象规划出来。然后根据肛瘘的立体的形象，设计手术的方案，就是术前必须要完成的一些步骤。

便秘的患者在排便的时候，可能发现有肛门肿物脱出，肿物脱出可能是混合痔的脱出，也可能是直肠的脱出。出口梗阻型的便秘患者可能会出现盆底的松弛，在长期的排便过程中，由于直肠的固定装置发生改变，所以直肠有可能会脱垂到肛门外，像这样的情况，就必须要采取外科手术治疗。首先要了解患者出现脱肛，还是混合痔脱垂，如果出现混合痔脱垂，脱出物可能是花圈状的组织，翻在外面，而且伴有便血。直肠脱垂的脱出物完全是直肠黏膜或者直肠的全程，这样的情况下，一定要分清楚是痔疮脱垂，还是直肠脱垂。根据脱垂的情况分别采取外科的干预或者外科手术进行治疗。在临床上，有痔脱垂的患者一定有直肠或者直肠黏膜的脱垂，而直肠脱垂患者可能会有痔疮脱垂，也有可能没有痔疮脱垂。

肛裂一般发生于肛门的后部，肛管处形成的慢性溃疡有经久不愈的特点，患者排便时候有剧烈的疼痛感，所以选择手术治疗是必须的治疗途径。微创手术治疗肛裂可减少肛门的创面，或者创口的愈合速度较快。实际上在肛门疾病的治疗中，因为任何手术治疗都是破坏性的，所以一般不提倡微创的概念，但是肛裂治疗一定要以下几方面入手： 1、肛裂形成的主要原因是内括约肌的痉挛导致肛门局部的循环障碍，进而引发慢性溃疡，治疗方法就是松解肛门括约肌。松解肛门括约肌的方法很多，比如将括约肌挑起来切断或将肛裂的裂口切开，但是这些方法可能效果不好，或者存在复发的可能性。在临床上，很多肛裂患者合并有肛门的狭窄，为肛裂治疗中必须扩张肛门的原因。在扩张肛门的同时，进行括约肌的松解，是肛裂治疗的原则； 2、肛裂患者在临床上还有一些表现，比如有反复的慢性炎症，可能导致肛门外形成一个肉芽肿，叫哨兵痔。肛门内形成一个肉芽肿，称之为肛乳头。那么哨兵痔与肛乳头加上裂口的出现，叫三联征。松解肛门在此时已成为必要的原则和必要的手段，常见的方法就是把肛门向后重新切开1cm，然后对缘缝合就可以达治愈目的； 3、肛裂较小，且无太多复杂的并发症，比如哨兵痔、肛乳头时，可以从肛门外移植一块皮肤将破损的部位进行修补，这个方法很好，可达到松解肛门的目的，可能也可解决创面的治疗。