胃肠外科

疝气的临床表现较多，最常见的是腹部有包块脱出。疝气根据类型不同，症状有所不同，常见的类型及症状如下： 1、可复性疝：在人体腹腔内压力增加时，如屏气、用力、长期行走，包块会脱出，而平卧后包块可以消除，有时伴有腹痛、腹胀、腹部不适； 2、难复性疝：即包块脱出后难以恢复，此时可以伴发比较明显的腹痛症状； 3、其他类型：比如合并其他疾病，如果合并有肠梗阻，便会有肠梗阻的症状，如呕吐、肛门停止排便和排气，甚至有腹膜炎的表现。疝气如果发生肠坏死，便会发生全身感染中毒症状。 所谓疝是人体的正常组织、器官离开原有的解剖部位，经过人体的薄弱点、缺损和腔隙到其他地方。疝脱出于腹腔以外称为腹外疝，到腹腔内其他地方称为腹内疝，腹外疝比较多，比较常见的是腹股沟疝以及股疝，腹股沟疝包括斜疝、直疝。

手术室消毒的方法较多，主要包括4类，即手术室空气消毒、手术室地面消毒、手术室人员手消毒和手术器械消毒，具体方式如下： 一、手术室空气消毒： 1、紫外线消毒法：用紫外线照射的方法杀灭空气中悬浮的细菌； 2、层流法：层流手术室用吸附的方法吸附空气中悬浮的细菌并杀灭； 3、静电吸附消毒器：用静电吸附的原理吸附空气中的细菌并杀灭。 二、手术室地面消毒： 可用各种含氯消毒剂与巴氏消毒液来擦拭手术室地面。 三、手术室人员手消毒： 传统方法是用酒精或碘伏浸泡手，目前有各种消毒剂涂抹手术人员的手臂。 四、手术器械消毒： 1、高压蒸汽灭菌法：主要用于能耐高温的手持器械，如手术刀、手术剪、手术钳等； 2、化学熏蒸法：如用环氧乙烷熏蒸，主要用于不耐高温、高压的手术器械，如电子胃镜、电子肠镜、腹腔镜器械。 综上，手术室的消毒、无菌是手术安全的保障，除有各种消毒方法外，还要辅以手术人员的无菌观念和手术室的无菌管理制度。

阑尾炎为胃肠外科最常见的急腹症之一，由于 阑尾与胃的反射神经共同作用于大脑的同一区域，阑尾炎症可引起胃痛和相应消化道症状。上腹疼痛和胃难受、恶心时，应到医院就诊，排除阑尾炎以免延误治疗。 典型阑尾炎表现为腹痛，阑尾炎腹痛为转移性右下腹疼痛，发病时腹痛部位在胃部和肚脐周围，再转移并固定于右下腹。阑尾炎通常伴有消化道症状，如胃难受、恶心、呕吐、没有食欲，部分阑尾炎病人还伴有低热等全身症状。阑尾炎的体征为右下腹阑尾点压痛和反跳痛，查血时可出现白细胞增高，CT和彩超显示阑尾增粗。

十二指肠穿孔一般行穿孔修补术，十二指肠穿孔起病急、发展快、病情重，多伴有急性弥漫性腹膜炎。十二指肠内有胆汁、十二指肠液等消化液，对穿孔修复区有腐蚀作用，而且穿孔修补术后早期，吻合口血肿有破裂的风险，因此十二指肠穿孔术后，主要有以下禁忌： 1、进食不宜过早，主要是由于进食会刺激消化液分泌，增加吻合口破裂的风险； 2、进食量不宜过多，是由于在早期吻合口不牢固，如果进食过多，会增加十二指肠的肠腔压力，引起吻合口破裂； 3、逐步过渡饮食，由水到流质饮食，如鸡汤、鱼汤，再到半流质饮食，例如面条、稀饭，再到软食，例如馒头、花卷、包子。待吻合口生长牢固以后，再吃普通饮食； 4、其它：十二指肠穿孔多由于十二指肠溃疡形成穿孔，因此引起胃酸分泌增高的食物和药物，在术后应该禁忌，例如长期抽烟、喝酒、阿司匹林、糖皮质激素等。

来例假(月经)时可做急诊手术。 女性 来例假时有各种不同反应，如头痛、乏力、恶心、下腹坠胀、痛经，还可出现血凝血功能轻度异常，此时手术有出血风险，且来例假时免疫力下降，手术还有感染风险。 手术分为三类，即急诊手术、限期手术、择期手术。急诊手术指抢救生命的手术，如消化道大出血、胃肠道穿孔，一般来例假时可以做急诊手术。限期手术如肿瘤手术，应在短时间内进行，而择期手术在任何时候 均可进行 ，如良性疾病的手术，包括乳腺包块、痔疮的切除和骨科手术。医生建议急诊手术时应争分夺秒抢救生命，故月经期间可以做急诊手术，而择期手术和限期手术可以待月经干净，患者身体情况恢复后再进行。

如果贫血患者进行手术，通常会出现以下几种风险： 1、增加感染风险：贫血以后人体各器官、组织功能开始减弱，容易发生各种感染； 2、增加手术并发症的风险：贫血患者如果进行胃肠道手术，容易导致吻合口因贫血会发生血肿、愈合不良，肠内容物可能从吻合口里面流出，形成肠瘘。同时贫血也会影响伤口愈合，有发生切口裂开的风险。 人体血液中红细胞含量低于正常值时，通常就为贫血。 医生对贫血患者应该建议择期手术和平诊手术，等待贫血纠正以后再进行，通常要求患者血色素应达到9g以上即可接受手术。 一般用人体血液中血红蛋白浓度为指标。正常成人血液中血红蛋白含量为120-160g/L，女性为110-150g/L，凡低于以上数字即为贫血。红细胞在人体主要功能，一是携带氧的功能， 二是免疫功能。 红细胞能与氧分子结合，运送到人体各器官、组织，参与人体的各项功能。

肛裂、肛周脓肿的治疗主要有以下几点： 1、肛裂：新鲜肛裂可保守治疗与坐浴，肛门局部用药或扩肛疗法。陈旧性肛裂不能自然愈合，需行肛裂切除术，有时需要切除部分的肛门括约肌，扩大肛门。肛裂是肛周皮肤的全程裂开，形成慢性感染性溃疡的疾病，临床特点为周期性疼痛、便血、便秘，好发人群为青年女性，好发部位为肛门的前后正中线； 2、肛周脓肿：肛周脓肿需行肛周脓肿切开引流术，部分患者需做肛周脓肿切开引流加挂线术。为肛门周围间隙的急性化脓性感染，临床特点为红、肿、热、痛，有时伴有全身感染症状如发烧、白细胞增高。 肛裂、肛周脓肿术后均需坐浴和肛门局部用药，并抗感染治疗。

胃、十二指肠急性穿孔，易形成致死性的急性弥漫性腹膜炎，胃、十二指肠急性穿孔起病急、进展快、病情危重。十二指肠溃疡穿孔，多发生于十二指肠球部前壁，胃穿孔多发生于胃小弯区。胃十二指肠进行穿孔后，酸性胃内容物通过穿孔游于腹腔，引起化学性腹膜炎，并发细菌感染，发生细菌性腹膜炎，伴发代谢性酸中毒和感染性休克，危及生命。胃、十二指肠急性穿孔的典型表现如下： 1、原有胃、十二指肠溃疡的慢性病史，或者长期服用损伤胃黏膜的药物，如阿司匹林、糖皮质激素的病史； 2、原有消化性溃疡症状突然加重； 3、典型腹痛症状为全腹刀割样疼痛，典型体征为全腹腹肌板样强直； 4、X线检查表现为膈下游离气体。 胃、十二指肠急性穿孔的患者需紧急进行手术修补穿孔区，术后需要规范服用抗消化性溃疡的药物。

疝气是指人体某个组织、器官，离开其原有的解剖部位，经过人体的薄弱点、缺损、腔隙，到另外地方的一种疾病。疝气分为腹外疝和腹内疝，腹外疝就是腹腔内器官掉到腹腔外，腹内疝是腹腔内器官离开原有部位，到另外地方的一种疾病。腹外疝是比较多见的疝气，常见的疝气类型包括斜疝、直疝、股疝和手术后的切口疝，具体分析如下： 1、斜疝：通常发生于腹股沟，通过腹股沟管外口脱出，斜疝可以掉于阴囊，多见于男性； 2、直疝： 直疝也见于腹股沟， 斜疝和直疝不易区分，但直疝通常不会掉于阴囊； 3、股疝：股疝比较多见于女性，是通过股管掉于腹股沟，股疝比较容易发生嵌顿； 4、切口疝：即手术伤口外面的皮肤愈合，但是内部的腹壁有缺损，腹内器官通过缺损掉到切口外。

张某，男，28岁。三个月来，总是便后滴血，排便时肛门包块脱出，便后包块消失，无疼痛。近期便血量增加，且感眩晕、乏力、精神差，到我专家门诊求医。体检发现该患者贫血貌，根据经验，从指甲盖和眼睑上看存在严重贫血，血色素不会超过6克（化验证实血色素为5.5克），肛诊与肛门镜检查，结合病史、主诉，诊断为：2度内痔合并缺铁性贫血。我问他，为何不早点求医？患者说，他网上查了，估计出血原因是痔疮，想到这是一个良性病，且看网上别人都说这个手术很痛，而且术后还会复发，自己又年轻，所以忍一忍也许就好了。没想到越来越重，现在已经几乎无法上班了，走路稍快点，就接不上气，上楼梯中间必须歇一会，不得不求医。我的处理意见是，住院，先纠正贫血，然后尽快手术。他同意了。 　　是手术，就会有疼痛，这是不争的事实，尤其是肛肠手术，有人还把肛肠手术的疼痛排在各种疼痛的首位。但是像小张这样宁愿长痛而躲避短痛的患者也不在少数，最后长痛短痛一个也没少，给治疗带来更大的困难，自己康复更慢，花钱更多。 　　现在与小张有同样想法的患者不少，临床上经常碰到，确实早该治疗了，但就是一拖再拖，有一个理由：怕痛。 　　肛肠手术真的有那么恐怖吗？ 　　一、肛肠手术痛为何让人恐惧 　　手术都会痛，为何唯独肛肠手术的疼痛让人恐惧，闻之色变？这主要是因肛门直肠的特殊性决定的。 　　1、肛门感觉敏锐：因肛门的感觉神经密布，肛门较身体其他部位对各种刺激更敏感。 　　2、肛门括约肌痉挛：肛门括约肌分内括约肌和外括约肌，内括约肌属平滑肌，其特点是非常容易痉挛且不受主观意识控制，当处于暴露状态，受到肠腔分泌物、粪便等刺激时，都会不由自主发生痉挛，痉挛后会加重肛门局部缺血和水肿，使疼痛加重。 　　3、排便：肛门在排便过程中会反复扩张、收缩，牵拉手术创口，加重疼痛。同时若粪便异常，干燥或腹泻也会刺激伤口。所以很多肛肠患者把术后排便叫过关，有人甚至希望通过禁食控制排便逃过这一关。但这是错误的，一方面禁食导致营养缺乏会影响创口愈合，另一方面肛门也需要在“活动”状态下修复才不影响以后的功能，不会导致肛门狭窄。 　　二、肛肠手术疼痛的分类 　　肛门术后疼痛大致分为下列四种，一个患者的疼痛性质可能属其中一种或数种。 　　1、创口痛：是由于肛肠手术多敞开伤口不缝合，神经末梢暴露造成的。特点是疼痛程度与手术创口多少和创面大小成正比，也会随着时间的延长会逐渐减轻或消失。、 　　2、括约肌痉挛痛：因组织损伤过多、创面过大、组织水肿或血栓的刺激，均可导致肛门内括约肌痉挛，产生剧烈疼痛。发生在术后数天内，疼痛剧烈，难以忍受，呈持续性或节律性，有的患者形容为阵阵抽搐样痛，严重者会合并排尿困难。 　　3、炎性疼痛：术后肛门水肿、血栓、感染等也可诱发疼痛。多发生在术后数天内，突然发生，疼痛程度较重，随着时间延长的会递减。 　　4、瘢痕痛：是手术创口愈合后的瘢痕造成的，瘢痕越重越易出现。一般出现在术后一月后，表现为一过性针刺样痛，程度不重。 　　三、肛肠手术痛的对策 　　了解疼痛发生的机理与分类，我们就能分析疼痛发生的原因，对症下药，针对不同种类的疼痛作出相应的处理。 　　首先，肛肠手术后的疼痛，预防为主，手术操作应稳、准、快、细，尽量减少肛管区损伤；选择适宜的麻醉方法，掌握好麻醉技术；术中注意防止狭窄；术后排便可应用软化及润肠通便的药物。 　　据报道，术中行内括约肌切开或扩肛能够减轻疼痛，但是，老年人慎用此法。如术中发现伴有肛裂或肛门狭窄，或手术切口多术后有肛门狭窄科能者，可附加上述方法，一般患者不推荐使用。 　　治疗术后疼痛的方法，有各种镇痛药物，镇痛泵，手术结束前局部使用长效镇痛药物，如亚甲蓝。术后理疗，中药熏蒸、坐浴等也能减轻疼痛。 　　总之，随着医学的进步，肛肠手术做到“全程无痛”尚有困难但是缓解疼痛的手段越来越多，效果越来越好。对肛肠术后疼痛产生过度的恐惧完全没有必要，更不要因此耽误了疾病的治疗，小病变大病。长痛不如短痛，有病还是要及时就医。