肝脏外科

肝癌是国内最常见的恶性肿瘤之一，顾名思义是发生在肝脏上的恶性肿瘤，分为原发性肝癌和继发性肝癌。 1、原发性肝癌：即为原发在肝脏的恶性肿瘤，其中主要包括肝细胞癌、肝内的胆管细胞癌和混合性肝癌。肝细胞癌是原发性肝癌的主要病理类型，占到85%-90%，每年新发肝癌全世界是90万左右，每年死亡率是83万左右，在全世界是发病率占第6位，死亡率占第3位； 2、继发性肝癌：即为来源于其他部位恶性肿瘤转移到肝脏，如最常见的胃肠道肿瘤，还有其次的乳腺、肺、骨等其他部位的肿瘤，都可以转移到肝脏。整体来说，继发性肝癌的发病率要高于原发性肝癌，在国外两者的比例达到20：1，在国内要较少，因为我国是原发性肝癌的高发地区。

肝癌不分良性、恶性，肝癌就说明已经是恶性。肝脏上常见的良性疾病包括肝囊肿、肝血管瘤、肝局灶性结节增生以及腺瘤等，而恶性的肝癌主要包括原发性肝癌和继发性肝癌。 原发性肝癌从病理类型又分为肝细胞癌、胆管细胞癌以及混合性肝癌，其中肝细胞癌占85%-90%以上，继发性肝癌来源于其他部位的恶性肿瘤，如最常见的是胃肠道的胃癌、结肠癌、直肠癌。 其他部位如肺、乳腺、骨以及甲状腺，这些部位的肿瘤，包括肾也可以转移到肝脏，这就属于继发性肝癌。

肝癌扩散到骨头，意味着病情已经达到了ⅢB期，癌症的发展到了晚期。肝癌发生骨转移通常是在晚期的时候，通过血运转移的方式，转移到相应的骨的位置，例如脊柱、颅骨等，颅骨虽然比较少见，但是临床上还是以个案的形式能够出现。 转移到骨头以后会出现相应的症状，如果肝癌没有进行正确的治疗，或者是治疗方式不恰当，会导致癌细胞在体内出现转移的情况。当癌细胞转移到骨头上，肿瘤细胞增大以后破坏骨质，可引起局部出现疼痛的情况，并且在按压时疼痛会比较明显。 当肝癌发生的骨转移的时候，意味着患者已经失去了手术的机会，这时可以根据患者局部和全身情况，考虑采用放射治疗、化学治疗以及靶向治疗，还有免疫治疗这几种方式，来缓解和减轻患者的症状，延长患者的生存期。 如出现身体不适，建议及时到医院进行就诊，由医生指导进一步治疗以免延误病情。

肝癌出现门静脉癌栓，说明病情已经进展到中晚期，属于ⅢA期，对于它的治疗相对比较困难，主要治疗方式有下列四种： 1、手术切除：如门静脉癌栓和肝癌可以一并切除的，就可以直接切除；如门静脉癌栓超过了切除范围，可以通过门静脉的残端进行取栓术。 2、介入治疗：门静脉癌栓本身属于肝动脉供血，所以进行介入治疗的时候，可以对部分的门静脉癌栓有一定治疗效果，目前在临床上这种方法应用较为多见。 3、药物治疗：主要是分子靶向药物治疗和免疫治疗，分子靶向药物最常见的如索拉非尼、仑伐替尼，以及其他的一些新型分子靶向药物。免疫治疗主要是针对PD-1，或PD-L1的抗体，这些药物对门静脉癌栓治疗有一定的疗效。 4、局部治疗：如癌栓局部进行无水酒精的注射，或者药物的注射，也可以通过射频消融、激光、微波等方法进行治疗，目的是让癌栓能够消除或者减少。 门静脉癌栓在肝癌里面的发病率较高，也是影响病人预后的主要因素。

肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，患者手术后的5年生存率为30%-50%。肝癌有多种分型方式，其中有根据肿瘤的大小进行分型，分为微小肝癌直径≤2cm，小肝癌直径2-5cm，大肝癌直径5-10cm，巨大肝癌直径>10cm。根据肿瘤大小不同，手术后的5年生存率也有所不同。微小肝癌达到90%，小肝癌达到75%，大肝癌为40%，而巨大肝癌只有30%。 除肿瘤大小以外，还有较多因素可以影响术后的总体生存率。比如肿瘤有无微小子灶、血管侵犯，以及患者术后是否进行正规的药物治疗。肝癌总体在我国恶性肿瘤中总体发病率占到第五位，死亡率占到第二位，每年新发病例接近46万，约占全世界每年新发肝癌病例数的近一半。肝癌治疗方式主要有手术，包括肝癌切除以及肝移植，还有介入、靶向、免疫、中成药、化疗、放疗，细胞治疗等。

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，主要治疗方式包括手术治疗、介入治疗、药物治疗等，其中介入是最重要的治疗方式之一，主要适用于不能经手术切除的肝癌患者，对肝癌进行介入治疗的解剖学基础是在正常肝脏的动脉供血量约占1/4，而在肝癌中动脉供血量升至90%-95%。 因此对肝癌进行介入栓塞治疗，可以有效的降低肿瘤的血供，从而使病情得到控制或缓解。肝癌介入后疼痛，是最常见的表现之一，疼痛部位常位于上腹正中或右上腹，根据不同部位的疼痛，可以采取不同方式缓解。 1、上腹正中疼： 如介入后疼痛位点位于上腹正中，多是因为药物逆流。在注射药物时，药物逆流入胃主动脉，引起胃部的疼痛。这种疼痛持续时间较短，可给予抑酸药物和胃黏膜保护药物进行缓解； 2、右上腹疼：如疼痛位于右上腹，多是因为栓塞后肿瘤内的神经血供受到影响，或肿瘤位于肝包膜下，介入时影响了肝包膜的血供。这种疼痛可考虑适当给予镇痛药物进行治疗，首选药物为非甾体类抗炎药物。多数患者症状可以得到明显的缓解或消失。

胆结石分为胆管结石和胆囊结石，在此重点探讨更为高发的胆囊结石饮食。胆囊结石应避免不合理饮食，如高脂肪、高胆固醇，辛辣刺激食物，其中包括肥肉、油炸类、过硬、不易消化食物，还有纤维素含量过高，容易引起腹胀的食物，如韭菜等。 应该避免 饮酒和暴饮暴食等不良饮食习惯，以免引起胆绞痛和急性胆囊炎发作。 胆囊结石是胆道常见疾病之一，成年人发病率为10%-15%。随着生活条件改善，发病率逐年升高，高发人群在40岁以上女性、妊娠期女性以及肥胖人群。胆囊主要功能是储存和浓缩胆汁，胆汁是协助消化油脂类食物的消化液。胆囊结石分为无症状胆囊结石和有症状胆囊结石，无症状胆囊结石又称为静止期胆囊结石，约占总体40%。其中1/4病人在随访过程中，可以出现症状，变为有症状的胆囊结石。一旦胆囊结石出现症状，建议进行治疗，治疗主要包括手术和药物。常见药物是包括熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸，以及利胆、消炎类中成药，手术治疗方式是胆囊切除和胆囊引流术。

肝癌患者有腹泻特征，常常表现为大便次数增加、每次的大便量减少，也有其他症状的可能。但并不是所有肝癌患者一定有腹泻症状，有腹泻症状也不代表一定有肝癌。 同时应排除药物引起的腹泻，例如部分中成药和靶向药可引起腹泻，其次排除胃肠炎引起的腹泻，肝癌引起的腹泻往往比较顽固不易彻底治愈。 在饮食上应注意营养均衡，避免食入高糖、高脂肪、高胆固醇的食物，应以高蛋白、高维生素、易消化食物为主，例如瘦肉、鱼、蛋、虾以及新鲜的蔬菜、水果等。 肝癌患者应定时定量、少吃多餐以减轻胃肠和肝脏的负担，并且应该定期复查配合医生治疗，以预防病情进展、预后不良。

仑伐替尼对部分胆管癌转移肝癌晚期患者有效，研究表明，仑伐替尼联合PD-1抑制剂，治疗中位无进展的生存期为5个月。 甲磺酸仑伐替尼，是一种酪氨酸激酶抑制剂，在我国批准的适应证为未接受全身系统性治疗的、不可切除的肝细胞癌患者，因此仑伐替尼，在胆管的治疗效果，要低于肝细胞癌。 如何确定仑伐替尼对胆管癌有效，可通过手术切除的肿瘤标本，或对肝脏转移瘤进行穿刺活检，获取标本，进行相应的基因检测，主要检测微卫星不稳定性，和错配修复基因缺陷，在术前即可确定患者是否对仑伐替尼敏感。 胆管癌晚期患者，常有不同程度的梗阻性黄疸，因此，可以在治疗前，进行经皮肝穿刺胆管引流，或者放置胆管内支架，以解除胆管的梗阻，使肝功能得到恢复。肝功能恢复后，再进行相应的仑伐替尼，及其他药物的治疗。

肝脏恶性肿瘤分为原发性和转移性肝肿瘤或肝转移瘤，CT是诊断原发性和肝转移瘤的主要手段之一。肝转移瘤在CT中通常为多发的、大小不等的圆形或类圆形的病灶，少数为单一，分布在肝脏的外周区域。 在CT平扫中，肝转移瘤呈低密度病灶，在增强CT中，则表现为典型的牛眼征强化，肝转移瘤中心区域血供较差，容易发生坏死。在增强CT中表现为中心区域低密度的、坏死区域的无强化表现。转移瘤的外周壁呈环形强化，外周的圈型水肿之外则有强化显影，形成典型的牛眼征表现。 肝脏是人体比较特殊的器官，同时接受肝动脉和门静脉两个双重供血。因此，肝脏是人体内比较容易发生转移的器官，发生肝转移的恶性肿瘤来源较多，如胃、结直肠、胰腺、胆囊、肺、乳腺、子宫、卵巢，还有黑色素瘤等。不同的肿瘤类型，CT表现也有所不同。