关节与骨病外科

微创全髋关节置换手术是很多患者所关心的手术方法，目前在全髋关节置换手术中，是目前最为常用的微创手术方法，即DAA以及OCM。根本核心和普通全髋关节置换手术最大区别在于不切断肌肉，是从肌肉间隙中进入到关节囊结构，然后在里面做操作。 最大好处是因为不切断肌肉，也不需要对肌肉进行重建，术后整个关节周围肌肉软组织的恢复就会快很多。所以，做微创全髋关节置换手术，很多患者可能康复进度会比普通患者要快一倍，无论是患者还是医生特别倾向于目前全髋关节置换手术采用微创手术方法的原因。

髋关节置换手术以后，主要锻炼的是关节肌肉力量，主要是稳定性问题，避免废用性萎缩，如关节松弛，或造成步态异常，所以从锻炼角度来讲，主要是锻炼关节周围的肌肉力量。一般日常活动和动作都足以达到锻炼目的，如手术后早期下地活动，早期做行走训练，这都是恢复肌肉力量非常好的方法，要遵循从少到多的原则。 一般到了1-2周的时间，可以再开始做上下楼梯训练，主要提高整个关节的协调性，也可以提高关节周围的屈伸肌肉力量训练。所以总体来讲，对于髋关节置换手术后的锻炼，不需要过多的关注活动度，而主要是关注肌肉力量问题，到了一定程度，如3个月或半年左右，整个关节的稳定性非常好了，这时可以关注到下蹲等其它极限动作的功能训练。

髋关节置换手术后多久能走路是患者所关心的问题。一般来讲，如果疼痛控制好，加速康复哪措施做得好，手术后当天就可以下地在助行器的帮助下进行相关的行走训练，术后第二天都可以常规在助行器的帮助下进行行走。 脱离助行器或者拐杖正常行走的时间大概需要2周或3个月的时间，不同术式、不同人群或不同疾病，可能相关的情况不太一样，但目前脱拐时间比以前要短很多。大部分患者如果采用微创手术方法，手术后大概2周左右都可以脱拐，3个月左右来复诊时，步态和正常人就没有区别了。

很多患者在做关节置换手术之前，尤其是年轻患者，或有跑步爱好的患者会经常问到能不能再跑步。从假体设计角度上来讲，强度足够支撑做奔跑运动的负荷。但是从另外方面讲，关节为人工的，有使用寿命，是金属部件、塑料部件或陶瓷部件，在使用过程中，如果经常进行超负荷运动，有可能对寿命会产生影响。 这个道理其实很简单，相当于在驾驶一辆汽车，如果很注意去保养这辆汽车，经常在平路上行走，不走崎岖山路，使用寿命一定会很长。如果这辆汽车经常开在山路、不平的路上，经常颠簸，使用寿命一定短。关节也是这样，虽然关节设计上能够承受跑步剧烈运动，但如果保养不好，会影响到使用寿命，也可能会造成后期会出现其它问题。所以通常情况下，不太建议大家采用跑步等剧烈的运动，可以采用非负重的抗阻运动，如游泳或下肢肌肉力量训练仪器。

人工髋关节置换手术后能维持几年很多患者关心该问题，很多患者认为做完10年以后还要换，那一辈子要换好几次。其实这个概念是错误的，如果用以前老的产品的情况下，大概设计寿命是15-20年，再加上手术技术的问题，有时候大打折扣，很多病人做完只有10多年的时间。但目前在材料学方面有很大进展，包括出现了陶瓷材料，这种陶瓷材料的硬度非常硬，是仅次于钻石的一种材料，这种材料的磨损速度其实很慢，陶瓷关节磨损的速度每年可能只有几微米，这种磨损速度基本上关节使用50-100年都没有问题，因为从磨损速度来讲，单纯要把内衬磨穿，可能需要磨200年。 理论上假体的使用寿命跟磨损有关系，另外还跟其它很多因素有关系，包括感染或脱位情况等，还有无菌性松动。但现在全陶瓷关节和半陶瓷关节对于很多50-60岁的人来讲，做完以后基本上一辈子可以不再做二次翻修手术，大家可以尽管放心。

膝关节置换手术整个关节假体的设计目前还做不到用的时间非常长，全世界数据统计寿命平均是20-25年，如果患者目前只有50多岁， 20-25年以后那可能会再做第二次手术，因为原来的这套关节可能已经磨坏了，这主要跟关节内部的聚乙烯垫片结构有关系，当然这中间可能还有其它因素，但从总使用寿命上来讲，主要是假体材料的磨损。 近年来也出现了新的假体材料，如使用类陶瓷表面，或使用抗氧化垫片，使得假体的使用寿命大大延长。如果病人必须要做这个手术，年龄其实意义不是很大，20年以后可能医学科技又更加进一步，关节假体有更进一步进展，有更好的办法去处理。但如果不能够活动，可能会影响到整个身体其它内脏器官的寿命。

髋关节置换手术的体位摆放其实跟整个手术入路有关系。在中国，90%以上的医生采用的是后外侧入路，后外侧入路因为在屁股后方位置进入关节腔，病人必须侧卧位摆放。如要做左侧髋关节置换，就必须要向右侧侧卧，左侧的髋部是在上方，这样是侧卧的方式。如果做的是外侧或前外侧手术入路，病人就可以采用平卧位的体位，平卧位时前外侧或外侧部分结构显露比较清楚，而且肢体也不会受到阻挡。 至于体位的摆放，不同的术式有不同要求，不同体位对麻醉可能有一定影响。如果采用平卧位麻醉，相对比较容易实施，如果采用侧卧位，如果实施麻醉以后，还要特殊摆放体位。所以一般来讲，平卧位手术的整个手术时间相对准备过程会短，侧卧位相对准备时间会长。

膝关节置换术后2年左右理论上患者应该不再疼痛，或这种疼痛非常轻微。因为膝关节置换手术已经把关节内毁损的软骨和软骨下骨进行切除，套上了人工结构，半月板也进行了替代，所以这些人工结构上面没有神经，没有神经以后这种痛觉感知不存在。疼痛来源于包绕人工关节的软组织。这种疼痛其实到2年左右仍然持续可能有两个原因，具体如下： 1、手术后的镇痛没有做好，尤其是慢性疼痛没有控制好。一般术后2个月以后仍然存在疼痛，可以诊断慢性疼痛。这种疼痛往往跟疼痛控制不佳有关系，或对疼痛控制相关的治疗没有达到更高的要求。对由于镇痛不足造成的慢性疼痛，这时处理就可以采用针对神经病理性疼痛的药物。因为慢性疼痛的主因还是神经病理痛，这时炎症反应会比较轻微； 2、如果有了良好镇痛到2年左右还有痛，这时医生会觉得这是非常异常的一种情况了。一般会考虑到有没有感染可能，有没有假体位置不合适或大小不合适的问题，这都需要进一步排查，尤其是感染问题非常难以诊断。慢性疼痛往往跟感染有关系，都需要关节外科医生进行深入检查和处理。

全髋关节置换手术脱位是关节置换手术后非常常见的并发症，如果是早期脱位，可以进行手法复位，如果病人比较紧张、比较疼痛，可以在麻醉帮助下进行手法复位，手法复位以后如果关节假体问题不大，主要是软组织比较松弛，一般照顾的好不会有再次脱位，如果反复出现脱位，要考虑到假体的位置是不是放置有问题。 通常情况下会首先采用保守治疗，如使用支具或石膏对整个髋关节进行限制，6-8周以后甚至到3个月使整个瘢痕化愈合好的情况下，形成了比较好的保护，就比较难出现脱位。如果这种情况仍然不能够达到治疗效果，可能需要做翻修手术来纠正假体位置的问题。

全髋关节置换手术以后，极少部分人会出现肺栓塞的情况，主要表现是在突然无症状情况下出现胸闷、气促、心脏压迫感，最终出现缺氧状态甚至死亡。发生以后死亡率非常高，抢救成功率比较低，主要和全髋关节置换手术以后下肢深静脉血栓有关系。 全髋关节置换手术是骨科大手术，骨科大手术比较容易出现下肢深静脉血栓，因为全髋关节置换手术符合下肢深静脉血栓发生的条件。大部分下肢深静脉血栓无症状，有少部分患者如果深静脉血栓发生脱落，随着静脉系统回流到心脏到肺动脉位置以后就会造成肺栓塞，肺栓塞就会形成比较危险的情况。其实大家也不用太担心，目前整个关节外科对于下肢深静脉血栓已经有了一套规范化的预防和治疗指南和方案，从而可以使肺栓塞的发生几率降到最低，甚至可以忽略不计。