急诊科

细菌感染性肺炎是感染性肺炎最常见的原因之一，临床表现多样化、病菌谱多元化和耐药菌普遍化，是现在细菌性肺炎最常见的特点。近20年来细菌耐药逐渐提高，但是新型抗菌药物的开发和临床应用相对不足和严重匮乏，导致现在细菌性肺炎病死率逐渐提高。部分难治性细菌性肺炎也屡见不鲜，尤其是有人工气道的患者、婴幼儿、老年或伴有严重基础疾病、免疫功能抑制的患者肺炎，或前期大量应用抗生素，这些病人细菌性肺炎病死率也在逐年提高。细菌性肺炎临床上有轻中度肺炎也有重度肺炎，所以一定要根据患者的具体情况才能决定细菌性肺炎是严重还是不太严重。

急性肺水肿的病人主要是因为肺部淤血，心脏负担加重而导致呼吸困难症状加重。急性肺水肿病人采取最适合的体位是半坐位。因为如果是平卧位，急性肺水肿病人的回心血量会增加，肺部淤血更加严重，心脏负担会更重，这样就加重呼吸困难，患者不得不坐起来呼吸，症状才会有所缓解。而半坐位的时候呼吸会有所缓解，是因为下肢静脉回心血量减少，肺淤血的程度减轻，憋喘的症状就明显缓解，因此患者愿意坐起来，而且能够接受这样的体位。此外，也可以采取端坐位，让双腿下垂，回心血量进一步减少，减轻心脏的负荷，肺淤血症状也会减轻。但是端坐位必须耗费一定的体力，全身耗氧量会增加，而且端坐位比较不安全，容易跌倒。所以临床急性肺水肿的病人，采取的最好体位是半坐位。

急性心力衰竭在临床上经常发生在慢性心衰的基础上，或者是急性发作。它主要是在数天或数小时之内加重，或者是在数分钟之内会危及生命。它是一个逐渐加重的过程，在临床上表现为急性肺水肿、心源性休克、晕厥或者心跳骤停，甚至死亡。急性肺水肿典型表现是突然出现心慌、心悸、胸闷、严重的呼吸困难，甚至端坐呼吸、阵阵咳嗽、面色苍白、口唇紫绀，咳出大量泡沫痰，更严重的会从口腔或鼻腔涌出大量的粉红色泡沫痰，此时患者血压开始会升高，如果不及时抢救，会进一步发展为心源性休克，临床表现为烦躁、焦虑、血压进一步下降，伴有大汗、肢体冰冷；如果进一步发展下去就会晕厥，伴有神志模糊、意识丧失；如果不进一步治疗，一般几分钟之内就会进入死亡期，而且几乎是不能够逆转的。

急性呼吸窘迫综合征简称ARDS，国内诊断的标准包括： 1、存在高危因素例如比较严重的感染、大面积烧伤、头部重大创伤、弥漫性血管内凝血DIC，以及吸入性肺炎，尤其是溺水的病人，肺部吸入大量水分，也是一个高危因素； 2、急性起病，突然出现气急、呼吸窘迫、端坐呼吸，在临床上表现明显的低氧血症、口唇紫绀，体征会看到有三凹征，即吸气的时候锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙明显凹陷和胸腹矛盾运动存在； 3、临床进行X光检查，发现肺部浸润性阴影； 4、肺毛细血管气压<18mmHg，主要是排除临床上心源性肺水肿引起的可能。

慢性阻塞性肺疾病是一种持续气流受阻性疾病，临床可以分为急性加重期和慢性期。 急性加重期主要是临床的呼吸系统症状加重，典型的症状就是胸闷、心悸、咳嗽、咳痰伴有发热、咯血甚至出现心律失常等。 此时多需要改变药物治疗，如增加支气管扩张药物的种类和剂量，使用抗生素和全身糖皮质激素。急性加重期在早期可以在院外治疗，如果症状进一步加重，达到住院标准或收住重症监护病房ICU治疗的标准，就必须住院治疗。

正常人的胸膜腔每24小时有500-1000ml的液体形成和再吸收，任何原因引起这些液体形成增多或者再吸收减少，都会让胸膜腔的液体增多就形成胸腔积液。胸腔积液在病因上分为感染性、肿瘤性，从性质分是血性、乳糜性、脓性等，从发生机制可以分成漏出液和渗出液。临床渗出液90%是由于感染性疾病、恶性肿瘤、肺结核和胃肠道疾病引起的，漏出液大部分原因就是心功能不全和肺结核。常规X光检查是可以发现胸腔积液存在的，B超检查也可判断有无胸腔积液，并进行胸腔积液定位穿刺的主要办法。胸腔穿刺抽取积液主要是可以明确积液的性质和原因，同时可以减少大量积液引起患者呼吸困难的症状，另外可以进行胸膜腔的局部治疗。

细菌性肺炎是可以治愈，但是应正确选择、尽早地应用抗生素是细菌性肺炎治疗预后的关键因素。临床轻中度的肺炎常规疗程，在病人症状好转，例如体温正常之后，3-7天可以结束抗菌药物治疗；病情比较重的，疗程一般要10-14天；如果有特殊菌感染或者吸入性肺炎，这些疗程要适当延长，尤其是老年人伴有基础疾病或者免疫抑制功能肺炎，疗程就需要更长；如果细菌性肺炎合并肺脓肿或者脓腔、脓胸，这种治疗可能要几周甚至几个月。老年伴有严重基础疾病免疫功能抑制的患者，细菌性肺炎治疗效果就比较差，所以对于细菌性肺炎的病人，会建议调整药物治疗或者体育锻炼，尽量少用人工气道建立，而用无创呼吸机治疗，这对细菌性治疗治愈都是有影响的。

急性心力衰竭与肺部感染是互为因果的关系。急性肺部感染会增加全身的氧耗，加重心脏负担，加重急性心衰的发作。急性心力衰竭临床上主要表现为肺循环淤血，又会增加肺部感染的机会。所以急性心力衰竭合并肺部感染的治疗，一定要双管齐下，既要控制心衰又要进行积极的抗感染治疗。急性心衰的治疗，就是强心、利尿、扩血管。患者采取半坐位，给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅，尽早建立静脉通道，给予药物治疗。急性心衰的病人对于水分入量是严格控制的，所以一定要监测其24小时的尿量，维持水电解质平衡和酸碱平衡。肺部感染的治疗原则，主要是尽早地促进痰液排出，进行经验性的抗生素治疗，同时要积极寻找病原菌。一旦有了明确的病菌之后，要根据药敏结果调整药物。如果已经合并呼吸衰竭，就建议要用机械通气治疗。

急性心力衰竭休克是非常凶险的，死亡率非常高，所以治疗必须争分夺秒，而且是采取综合的治疗措施。具体如下： 1、患者要采取半坐位，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧。如果面罩吸氧或鼻导管吸氧都不能改善症状，可以考虑面罩无创的呼吸机吸氧。如果这种情况之下还是不行，就要考虑立马进行气管内插管，给予有创的呼吸机治疗； 2、患者要尽快给予心电监护，主要是监测病人的心电图、呼吸、血压、血氧饱和度； 3、尽快建立静脉给药通道，给予强心、利尿、扩血管的药物，有可能的情况下还要给予机械辅助循环，目前广泛应用于急性休克的是主动脉球囊反搏术； 4、根据病人的具体情况，给予置入动脉导管、动脉血流动力学监测，并停留尿管，记录24小时的尿量，来指导临床的工作； 5、如果合并感染还要积极的抗感染治疗，其中纠正休克重要的措施就是及时补充有效的血容量，纠正心律失常。

急性肺水肿的吸氧方式有几种： 1、经鼻导管吸氧，只适用于症状比较轻、呼吸气促不太明显、意识比较清楚的病人； 2、面罩吸氧，面罩吸氧对于轻微的低氧血症患者或者过度通气的患者有一定的效果； 3、戴储氧袋面罩吸氧，理论上讲面罩可以提供100%纯氧，所以比较严重的低氧血症也可以使用； 4、面罩无创呼吸机，如果意识清醒的肺水肿病人，经过这些处理血氧依然比较低，症状完全没有改善，会建议用面罩无创呼吸机辅助呼吸； 5、气管插管呼吸机，如果症状进一步加重，要立即进行气管插管呼吸机辅助呼吸。 在上述吸氧方式，吸氧的氧瓶都可以加入一定量的酒精。因为急性肺水肿的病人，肺内会产生大量的泡沫痰，酒精可以减轻泡沫表面的张力，让泡沫破裂，可以很快缓解症状。