胃肠外科

随着外科技术的不断进步，越来越多的直肠癌患者实现了保肛，实现远期疗效和生活质量兼备。但是，经常有患者反馈，低位直肠癌保肛手术后存在大便次数增多，便意频繁，排便急迫，排出困难，控制不住甚至大便失禁等一系列排便相关肠道功能改变现象，虽然多数患者随着术后时间的推移，而能够得到不同程度的改善，但仍严重影响患者的日常生活。据统计，可高达90%直肠癌保肛术后患者会出现不同程度的排便异常，其中严重的患者可达30%。其实，上述这些排便功能障碍，医学上称为直肠癌手术后的低位前切除综合征（LARS）。 　　 一、发生原因有哪些？ 　　1、年龄因素：随着年龄肛门功能的衰退，尤其是在大于75岁的老年女性，直肠手术后发生排便功能障碍的比例高。 　　2、解剖学改变：直肠的主要生理功能之一是储存粪便。直肠切除手术后，需要切除一段肠管，造成剩余直肠的储存功能降低，排便次数相应增加。通常来讲，肿瘤距离肛门越近，手术后排便功能障碍的比例越高。 　　3、肛门内括约肌功能障碍：超低位直肠切除术后的患者，由于需要切除部分肛门内括约肌及其支配的神经，导致肛门发生被动性的排气或排便失禁。 　　4、肛管排便感觉功能减退：直肠齿状线是位于直肠和肛管之间的一个分界线，一般距离肛门2.5cm左右，在排便方面有着重要意义。肛管排便感觉功能减退与吻合口距齿状线的距离有关，操作距离齿状线越近，越容易造成肛管感觉损伤，肛管敏感性降低，从而造成便意频繁和排便失禁。 　　5、术前放化疗：已有证据显示，接受术前放疗的病人，直肠手术切除后的排便功能障碍更为严重。 　　6、吻合口问题：如吻合口炎、吻合口疤痕、吻合口狭窄、甚至吻合口瘘。 　　7、心理因素：部分患者存在术后排便恐惧和心理障碍。 　　 二、排便异常多久能好转？ 　　大部分病人的排便功能异常，在术后1-2年内会得到一定程度的改善。总体而言，随着时间的推移，症状可逐步减轻。但仍有少数病人，症状始终较重，严重影响生活质量，最终可能选择永久性结肠造口手术。 　　 三、排便异常怎样治疗？ 　　直肠手术后排便障碍的治疗方案的选择并不多，没有一个固定的最好的方案。我们能做的日常治疗主要包括： 　　1、始终保持积极良好的心态，因为紧张焦虑的心情会加重排便异常情况。 　　2、对饮食、生活习惯进行调整，如：多进食富含膳食纤维的果蔬，尽量少吃刺激胃肠道的食物，如生冷、油腻、辛辣刺激、不易消化、易产气的食物。适当参加体育运动，增强体质。针对排便次数增多可以口服抑制肠道蠕动（洛哌丁胺）、吸附性止泻剂（蒙脱石散）及解痉药物（山莨菪碱）。 　　3、加强肛门功能锻炼，练习主动收缩肛门工作。通常在术后两周就可以开始肛门功能锻炼，增加肛门部肌肉的功能。具体的做法参考如下： 　　a.胸膝卧位法：在床上双膝跪着，胸部贴床，抬高臀部，吸气肛门收缩内提，呼气放松3-5秒，每天坚持做多组循环工作。 　　b.仰卧抬臀法：平躺在床上，双腿撑起，以头、脚后跟为支撑点，抬高屁股，配合吸气、呼气，有规律地向上提拉肛门、夹紧会阴部和肛门及周围肌肉，患者收缩肛门和会阴5秒钟，再舒张5秒钟，每日多次，每次5-10分钟。 　　c.平卧时或站立收腹、收臀，坐位时深呼吸，闭合肛管各5秒钟，然后放松，每日数次。 　　通过长时间训练可以让患者能够形成条件反射性排便习惯，逐渐恢复良好的排便功能。 　　4、温水坐浴，以减轻局部炎症，减少肛门刺激、疼痛。纤维素和肠道益生菌类的中药调理。 　　5、综合康复锻炼：包括盆底肌肉训练，直肠球囊训练，生物反馈训练等。长时间的锻炼后形成条件反射，提升患者对排便的控制能力。部分项目在国内尚未广泛开展。 　　6、其他治疗：经肛门灌肠、中医针灸治疗、骶神经刺激等，这些需要咨询专科医生。 　　总之，直肠癌保肛手术后在一定时间发生排便异常是常见的，涉及术前、术中和术后多种因素。患者应保持良好的心态,避免焦虑、紧张、抑郁的负面情绪，积极配合康复治疗。从而让患者在接受保肛手术的同时，获得更高质量的长期生存。

晚期胃癌患者有时可能会表现为发热，量体温有时也确实比正常高，此时一定要寻找病因。因为发热原因可能不一样，这需要通过相关检查。具体如下： 1、胃癌晚期炎性反应：比如晚期胃癌患者，尤其是年老体弱的部分患者，有时还伴有相关的呼吸道问题，比如哮喘、肺部感染、支气管炎等。此时如果有感染，则有可能会发热，其临床表现为发烧，体温高达39℃、40℃，这些则是炎性反应； 2、腹腔吸收热：如果晚期胃癌患者，本身状况不好，已经有腹水或者腹腔已经被感染，则也有可能伴有发热。 综上，胃癌晚期的炎性反应、腹腔吸收热都有可能导致发热，所以需明确发热的具体病因。

对于胃神经内分泌肿瘤G1，进行手术干预时，可以进行内镜下局部的ESD和EMR手术，也可以进行胃切除手术。切完后是否算临床治愈，有时要根据手术情况，如是否切干净，尤其是基底切缘是否有切干净。 如果切干净，手术后定期随访，如果3-5年后没有明显的复发转移，此时才称为临床的治愈。对于比较进展G1期的患者，要进行外科手术干预。手术后根据病变情况，是否有淋巴结转移，进行相应的辅助治疗，包括化疗、免疫治疗、生长抑素类似物的治疗，具体问题具体分析。