肾科

天津市第一中心医院肾内科成立至今已有近50年的历史，下设慢性肾脏病随访管理中心、肾内科病区、血液净化中心及腹膜透析中心。肾内科分别从疾病早期预防诊治、肾脏病及并发症鉴别诊断、终末期肾病诊疗方面开展慢性肾脏病一体化管理，借助肾脏活检穿刺术和丰富的肾脏病理诊断经验，先进的病理检查设备及病理图文诊疗系统，多学科协作整合团队及肾病信息化管理系统，将肾脏病临床、专病门诊、血液净化治疗和基础研究有机地整合为一体。科室年门诊量11万余人次，年出院1400余人，年增长1.1%左右。科室每周例行肾活检和临床病理讨论，除了诊治狼疮性肾炎、紫癜性肾炎和小血管炎等疾病，还使不少疑难和罕见病获得确诊，如肾淀粉样变性、单克隆免疫球蛋白沉积症、C3肾病、脂蛋白肾病、Fabry病、胶原Ⅲ肾病、免疫触须病、纤维样肾小球病、LCAT缺乏症肾损伤等，建立肾脏病理诊疗数据库，每年肾穿刺活检300余例，涉及全国17个省市。2014年科室成立北方地区首家慢性肾脏病防治随访管理中心（简称，CKD管理中心），2021年被国家卫建委授予全国“临床多学科管理及培训工具建设-慢性肾脏病管理模式研究项目”培训基地。管理中心将优质医疗、护理服务能力、学术研究等资源有效整合，率先推出涵盖慢性肾脏病专科医生诊疗、生活方式及用药指导、心理营养测评、饮食治疗等专业的健康管理团队，面向未进行肾脏替代治疗的慢性肾脏病患者，每周设立由肾科医生、营养师及卫教护师多学科协作出诊的肾内科综合门诊。同时借助互联网远程指导、微信公众号、小程序饮食工具、多媒体及自媒体、肾友会、义诊等方式多管齐下，将慢性肾脏病风险筛查、急性期康复、综合防治的管理理念及治疗方式推送至近万名患者，提高了门诊回访率，患者生活质量及疾病指标得到有效改善，进而延缓开展透析治疗的时间。已确诊为终末期肾病的患者顺利平稳过渡至肾脏替代治疗阶段，减少透析初期的急性并发症。在CKD管理中心的工作基础上，2019年联合我院内分泌科联合成立“糖尿病肾病联合门诊”，由肾科专家、内分泌科专家、营养师、药剂师、肾科卫教护师联合提供多学科整体照护，提高临床疗效，切实改善综合性疾病看病难说的问题。1974年开展血液净化治疗工作至今已有45年，复康路院区血液净化中心现占地面积1580m2，拥有94张透析床位，血液透析机94台，床旁CRRT机13台，MARS人工肝2台，4套双级反渗水处理设备。水西院区血透室新增面积约6000m2，新增透析床位168张，同时设有血液净化中心专用操作培训教室。建筑布局及设施符合规范要求，具备完善的隔离治疗设施、制度，具备相应医疗技术临床应用能力，是天津市血液净化医护技培训基地，血液净化专科护士培训基地。现具有血液透析技术临床应用能力的指导医师18名，其中主任医师3名；副主任医师5名。护理人员共有血液净化护士61名。其中副主任护师1名；主管护师22名。具有血液净化专科护士证，包括中华2人；天津市15人。专职技师3名。其血液净化规模及治疗种类达到国内前沿水平，已开展透析技术目前是全市最全面、涉及科室最多的血液净化中心，有着丰富的血液净化治疗经验。连续16年乙肝感染率为0；连续6年丙肝感染率为0。除常规血液透析外，多年来一直开展着多种血液净化模式，包括血液滤过、血液透析滤过、连续性肾脏替代治疗、血液灌流、血浆置换、双重膜血浆置换、免疫吸附以及分子吸附再循环系统(MARS)等，不仅在肾脏病和器官移植领域发挥重大作用，也在和全院多个学科合作。目前血液透析CRRT技术由专职医生护士负责，为全院科室提供技术支持，提升各学科重症患者的救治水平及新技术开展，逐渐成为除肾脏病以外的多学科间重要的先进治疗手段，对急性肾损伤、多器官功能障碍综合征、挤压综合征、脓毒血症、重症急性胰腺炎、重症肌无力等危重症患者进行了成功的救治，为挽救生命、维护健康保驾护航。在随访诊疗的尿毒症患者，当出现其他系统疾病后，其他学科可在我科的血液净化治疗支持下，完成各种治疗和手术。比如，心脏科为尿毒症患者的血管介入治疗，心外科的心脏移植等。肾内科腹膜透析中心在天津市首批开展腹透患者单病种付费工作，减少患者医疗费用。各级医师均熟练掌握腹膜透析置管术，包括传统腹膜透析置管术，经皮穿刺腹膜透析置管术，腹腔镜腹膜透析置管术等。目前拥有专职腹透门诊医生4名，腹透护士4名，采取专病专治，设置肾病腹透门诊。借助信息化及远程医疗管理提供腹膜透析治疗及长期随访，帮助新置管患者平稳度过围手术期，提供居家自动化腹膜透析机的应用及手工腹膜透析操作培训，安排门诊定期随访化验检查，电话、微信公众号、家访等多元化健康教育。协助多学科开展腹膜透析治疗，在相关科室为腹膜透析住院患者完成了APD机腹膜透析治疗，满足其他科室住院患者对个性化透析处方的需求。此外，肾内科积极与外科合作行甲状旁腺切除和自身移植，对终末期肾病合并继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的患者进行多学科协作MDT一体化管理，由外科专职医师精准手术，进行围手术期全程治疗护理及术后长期随访，改善患者的生活质量，提高生存率。经过多年的努力，在肾内科学术带头人兼党支部书记常文秀主任的引领下，现已形成由科主任-病区主任-经治医生组成的三级质控管理梯队及党群科务管理小组，持续监管病区诊疗及管理工作，通过规范化管理，促进科室学风建设、专业技术人员业务素质及医疗质量的不断提升。加强人才培养与储备，形成以中青年学术骨干为主力、团结协作、结构合理、可持续发展的学术梯队和医护技团体。全科现有医护技109人，其中主任医师5人，副主任医师6人，主治医师3人，住院医师9人，多人具有博士及硕士学历。各层级医生均熟悉慢性肾脏病的早期防治，肾脏病病理诊断治疗，终末期肾病多学科诊疗，肾移植围手术期工作的诊治。此外，长期担任南开大学医学院、天津医科大学的教学工作，现有硕士生导师1名。每年承担研究生和本科生临床教学、见习和实习等教学任务。血液净化培训基地已累计开展培训班8期，培养50余名血液净化专科护士。本科室接受来自医院住院医师规范化培训的学员29人/年。多学科合作诊疗模式1、联合营养科成立“慢性肾脏病管理中心”延缓肾病进展2014年3月中心将优质医疗资源、诊疗及护理服务能力、学术研究等资源有效整合，推出涵盖慢性肾脏病专科医生诊疗、专科护士生活方式及用药指导、心理测评、营养师营养测评、饮食治疗等专业的健康管理团队，将慢性肾脏病筛查、风险评估、健康干预和恢复、健康理念宣传和教育通过优质医疗服务资源与互联网技术的有效结合，推送到每个加入中心的患者的日常生活中。构建以患者自我管理为核心、医护患互动、社会支持的慢性肾脏病管理模式，每周二、四、五上午均开设由肾科医生、专科护士、营养师共同组成的慢性肾脏病门诊。每位前来就诊的患者，中心将为其建立健康档案，并制定标准化、规范化、个体化、精准化的诊疗方案，对其进行药物、饮食、生活方式及透析指导为一体化的慢病随访管理服务。通过动态监测疾病发展的不同阶段，强化分级管理，根据不同的级别制定不同的管理要求和目标，对患者进行日常随访和干预，达到减少医疗费用，降低医疗成本，延缓疾病进展的目的。同时，结合肾病患者存在的饮食、心理、用药等问题联合营养科、药剂科、心理科等专家每季度开展CKD教室活动，目前受众患者已达5000人左右。2、联合内分泌科联合成立“糖尿病肾病联合门诊”由肾科专家常文秀主任、内分泌科专家张凤平副主任、肾科卫教护师宋欣芫组成的多学科协作团队同时出诊，每周二下午在D区二楼门诊12诊室出诊。将为每位前来就诊的患者建立健康档案并制定标准化、规范化、个体化、精准化的诊疗方案，对其进行药物、饮食、生活方式为一体化的慢病综合管理治疗。3、联合外科专家开展继发性甲状旁腺功能亢进症手术治疗减轻透析后患者疾病负担继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾脏病终末期患者的常见并发症。当药物治疗无效时，发展为难治性SHPT，不仅导致代谢性骨病，也与严重的血管钙化和心脑血管事件有关，严重影响患者的生活质量及生存率，此时需要接受甲状旁腺切除术治疗。目前国内开展此类手术的医院较少，2016年11月我科联合外科淮明生教授正式启动开展继发性甲状旁腺功能亢进症手术治疗的工作，由外科专职医师精准手术，我科进行围手术期全程治疗护理及术后长期随访，改善患者的生活质量，提高生存率。截止2018年5月份已成功完成甲状旁腺切除术30余例，及时、准确的护理甲状旁腺切除术术后各种并发症，并且通过长期规律的门诊随访管理，进一步调整术后用药，提高手术质量及患者预后。4、不同血液净化模式的多学科合作肾内科血液净化中心下设血液净化中心一室及血液净化中心二室，其血液净化规模及治疗种类达到国内前沿水平，有着丰富的血液净化治疗经验，除常规血液透析外，多年来一直开展着多种血液净化模式，包括血液滤过、血液透析滤过、连续性肾脏替代治疗、血液（浆）灌流、血浆置换、双重膜血浆置换、免疫吸附以及分子吸附再循环系统（MARS）等。并开展了体外膜肺氧合疗法（ECMO）治疗呼吸衰竭以及儿童特殊血液净化模式，不仅在肾脏病和器官移植领域发挥重大作用，也在和全院多个学科合作，逐渐成为除肾脏病以外的多学科重要的先进治疗手段，为挽救生命、维护健康保驾护航。下面就我中心所能开展的血液净化治疗模式在多学科的应用做一简单介绍：一、重症感染和多器官功能不全等危重症由于严重感染或其他多种原因造成的多器官功能不全患者病情危重，预后极差。随着连续性血液净化治疗的开展，在早期应用可以清除体内复杂的炎性介质和过重的水负荷，纠正严重酸中毒和内环境紊乱，提高患者的存活率。另外随着新技术新材料的出现，我们也会逐渐引进内毒素和各种炎症因子吸附柱，对致病因子的清除将更加精细。二、急性药物或毒物中毒在抢救严重的药物和毒物中毒时，血液灌流可有效清除急性药物中毒时体内的毒素，减少患者住院时间，提高救治成功率。在某些毒物造成了急性肾损害或原有肾功能不全基础上发生的急性中毒时，血液灌流和血液透析二者联用可达到清除特殊毒物的目的。三、多种免疫系统疾病系统性红斑狼疮（SLE），血浆置换治疗可以清除SLE患者循环免疫复合物、抗ds-DNA抗体、抗核抗体等。类风湿性关节炎，目前免疫吸附治疗被推荐用于传统抗类风湿药物和新型生物制剂治疗均失败、以及难治性活动性疾病的患者。四、神经系统疾病重症肌无力，血浆置换治疗可应用于肌无力危象、胸腺瘤切除前严重的重症肌无力，以及术后早期、免疫抑制剂治疗开始或减量时。另外蛋白A免疫吸附对于重症肌无力的治疗也可以取得理想的效果；格林巴利综合征，血浆置换治疗与单纯支持治疗相比可增加运动功能的恢复，减少呼吸机使用时间。同样免疫吸附的方法也可以尝试用于格林-巴利综合征的治疗，文献报道免疫吸附可明显的改善神经功能缺损的状况。五、血液系统疾病血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血尿毒症综合征（HUS），TTP患者体内存在vWF裂解蛋白酶缺陷，vWF清除降低，形成超常的大相对分子质量的vWF多聚体等。血浆置换可以去除异常的vWF多聚体和循环免疫复合物，补充新鲜血浆可补充vWF裂解蛋白酶。在采用血浆输入和血浆置换技术之前，TTP/HUS进展迅速，病死率可达90%，而以新鲜冰冻血浆为置换液的血浆置换可以逆转病程。高黏滞综合征，该病由于单克隆抗体免疫球蛋白的血浆浓度非常高，而导致红细胞聚集，全身器官和系统的缺血和功能障碍。血浆置换通过对免疫球蛋白的清除而达到中止或逆转病情的进展。冷球蛋白血症，血浆置换对冷球蛋白血症的治疗已经有20年，几乎全部文献都证实了血浆置换对有明显症状的患者或有进行性肾功能衰竭时有效。六、家族性高胆固醇血症二重膜滤过血浆置换可以选择性的清除低密度脂蛋白胆固醇，而不降低高密度脂蛋白的水平，在我们临床应用当中，每次下降率多很理想。血浆置换应当长期进行，根据脂蛋白水平调节治疗频率，一般为每2-3周1次。七、器官移植高致敏受者移植，由于既往肾移植史、输血和怀孕接触到外源性HLA抗原，使得肾移植受者体内出现群体反应性抗体，这样的患者即为高致敏受者，在移植时会面临较高的超急性或急性排斥反应，增加移植肾失功能的风险。对于高致敏受者的治疗。目前较成熟的方案是肾移植前后进行血浆置换联合静脉内免疫球蛋白（IVIG）或免疫吸附来减低体内细胞毒抗体的水平。我中心在这方面的治疗经验丰富，使得许多本来因高致敏而无法行肾移植手术的患者有机会接受肾移植手术，并取得良好的愈合。ABO血型不相容移植，ABO血型不相容一度被认为是肾移植的排除条件，但是由于供体的短缺，肾移植受者不得不考虑血型不相容的供体。血浆置换被广泛用于来自ABO血型不合的活体移植，以去除针对非宿主天然抗原的抗-A或抗-B血型抗体，避免急性体液排斥反应的发生。血浆置换利用白蛋白作为置换液进行。急性体液排斥反应，急性体液排斥反应是以循环中存在供体特异性抗体和严重的移植肾失功为特征的。预后差，激素冲击以及抗淋巴细胞治疗往往无效。而应用血浆置换联合IVIG可以抑制80%以上的急性抗体介导的排斥反应。八、肝脏疾病肝功能不全和肝衰竭，肝功能不全时肝脏的解毒和合成功能均受损，血浆置换以新鲜血浆为置换液一方面可以清除体内大量的大、中、小毒性物质，清除血氨、胆红素等，另外也可以补充凝血因子、白蛋白等生物活性物质，稳定内环境减少出血风险，为肝脏再生或做肝移植手术赢得时间。高胆红素血症和肝性脑病，血浆胆红素吸附柱对血浆中胆红素和胆汁酸有很强的吸附作用，需要分浆后进行血浆吸附。对于引起肝性脑病的致病介质，血液灌流可以清除包括血氨、游离脂肪酸、酚等，可用来治疗肝昏迷。在我中心因为肝功能衰竭等待肝移植的围手术期患者较多，所以常常在分浆后联合胆红素吸附柱BS-330和血液灌流器HA330-Ⅱ治疗肝功能衰竭时的高胆红素血症以及肝性脑病，也可以单独应用分别治疗高胆红素血症以及肝性脑病。分子循环再吸附系统（MARS），MARS系统的原理是患者血液与白蛋白透析液间接接触，白蛋白透析液与碳酸氢盐透析液进行溶质弥散，并通过活性炭和阴离子树脂罐再生，清除与白蛋白结合的毒素。我中心自2003年开始引进MARS系统应用于急慢性肝功能衰竭围手术期治疗，成功救治了上百例危重肝功能衰竭患者。