上海东方肝胆外科医院

肝门部胆管癌手术往往在肝胆外科是比较大的手术，切除肝门部胆管肿瘤之后，有些人会加做半肝切除，之后再做胆肠吻合，可能会出现术后发烧。此时需要判断清楚是术后正常发烧，还是因为其它感染因素导致的发烧。 建议术后定期隔一天查一次血象，白细胞如果在逐渐下降过程当中，有轻微，不超过37.5℃以上的发烧，相对可以被接受，此时可认为是吸收热。如果出现高热超过38.5℃以上，甚至39℃高热，患者有寒战，要高度怀疑是否有胆瘘发生，是否在腹腔里积液发生感染的风险。建议术后尽快做B超，或者做术后上腹部CT平扫，确认是否有积液区。如果有积液区有胆瘘，尽快在B超引导下做穿刺引流，对患者非常必要。发烧时做血培养，根据血培养结果选择对症抗生素，用合适的抗生素控制感染。

作为肝病大国，肝脏肿瘤严重威胁我国人民的生命和健康。其实很多名人都因肝癌离世，日常生活中，体检发现肝脏占位的病人很多，也带来很多疑问和困惑，为什么我会得？该如何治疗？还有救吗？像血管瘤，肝囊肿，肝脓肿等良性占位以及比较少见的恶性占位如肉瘤等在此不作讨论，本文重点探讨肝癌的相关问题。肝癌可分为两大类，原发性和转移性肝癌。 　　 一、原发性肝癌 　　 为什么会得？ 　　现阶段，原发性肝癌在我国仍然是大多继发于慢性乙型肝炎，肝硬化，东北地区是慢性丙型肝炎，除了病毒性肝炎之外，脂肪肝（非酒精性脂肪性肝炎），酒精性肝病，黄曲霉毒素，男性激素都与发病相关。年龄超过40岁，有慢性肝病病史的男性应注意定期体检，推荐每3个月抽血查肝功能、肿瘤标志物（AFP及其异质体\CEA\CA199），B超（肝胆胰脾）。 　　 怎么办？ 　　一经确诊，重点是下一步怎么办。有一点要始终牢记：对于肝癌病人，唯一能够获得痊愈的希望是手术切除（肝切除或肝移植），能切除首选肝切除，肝移植有严格的适应症和入选标准，移植后复发和转移机率和肝切除相比没有优势，经济代价也非常大，本文就不展开论述。首选手术切除，接下来是挑选医院和医生，由于国内肝胆外科起步较晚，但发展迅速，水平参差不齐，建议还是到具备雄厚技术储备的专科医院或大的肝胆外科中心专家门诊就诊。 　　不幸的是，门诊就诊病人中，大概只有10％-20％的病例可以切除，大部分病例由于肝功能或一般情况差，或肿瘤已经出现肝内肝外转移而没有手术机会。对于这部分病人，也不要丧失希望，通过传统的经肝动脉插管化疗（TACE）或联合其他局部消融治疗后，重新获得手术切除的病人不在少数。现在医药生物科技发展很快，出现了几种新的治疗方法，主要是靶向治疗和免疫治疗，通过传统的介入治疗手段，联合靶向治疗和免疫治疗，给原本无治愈可能的患者带来了新希望。如果通过努力，仍然不能根治切除，那通过上述手段也可以延长病人生命，给他们创造社会价值的时间。 　　 二、转移性肝癌 　　随着人民生活水平的提高，乙肝疫苗的出生后免疫以及饮食结构精细化和肉食化，原发性肝癌的发病率逐渐降低，而转移性肝癌的发病率逐年升高，以消化道肿瘤来源为多见。同原发性肝癌一样，转移性肝癌（同时或异时转移）病人唯一的治愈希望也是根治切除，在切除的具体方式方法上同原发性肝癌是有所不同的，在此不展开讨论。如果不能一期切除，可以通过新辅助化疗联合靶向治疗（有效率达50％以上）后，二期获得手术切除。 　　总之，肝癌病人应以手术切除为目标进行治疗，在安全的前提下，不放弃任何生存希望。相信随着肝癌基础研究成果的不断临床转化，新的辅助治疗药物的不断涌现，肝癌病人都终将获得彻底治愈。

正常人尿液中蛋白含量非常低，因为肾脏具有重吸收蛋白的作用，可以避免人体营养物质和过度流失。所以24小时尿蛋白定量一般在150mg以下，0.5的话需要看后面单位是多少才知道是增加了还是正常范围内。一般肾脏疾病或者运动过度后尿蛋白会出现增高，对于0.5g/24h的认为是轻度蛋白尿，0.5-2.0g/24h是中度，2.0g/24h以上是重度，如果检查指标是异常的，建议肾内科详细就诊。

在确诊高血压之前，患者偶尔会感觉血压升高，比如部分患者经过上午和中午疲劳工作，下午血压可能会升高，休息后又可恢复正常。当血压升高时，患者可能会感觉头昏、精力不集中、头胀、乏力或者心跳比较快。 在持续存在高血压之前，患者可以出现波动性血压升高。成人收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg则定义为高血压，但前提为测量三次非同日血压。

一旦患者需要安装临时起搏器，比如在手术前为手术保驾护航的起搏器，尽量安排在手术前1天安装，第2天进行手术。如果手术完患者清醒，回到病房完全恢复，第3天即可去除，所以会留置3天。如果是心肌梗死患者，尤其是下壁心肌梗死患者，下壁心梗合并缓慢心律失常很可能可以完全恢复。在紧急情况下装临时起搏器，等1周或者患者稳定、完全恢复时可以去除，所以一般留置时间不超过1周。 重症心肌炎患者可能存在高度传导阻滞，并且会对患者血流动力学造成影响，同样需要安装临时起搏器，因为病情恢复比较慢，所以可能会放置较长时间。经过积极治疗以后，如果超过1周还不能够恢复，可能要和患者提出是否需要安装永久起搏器。如果患者情况允许，可以等待2周。如果2周后仍未恢复，则可能需要安装永久起搏器。 部分房颤患者合并高度房室传导阻滞，心跳存在长间歇、停搏，此时患者会出现晕厥。此时需要应用药物抑制房颤，部分医院会给患者安装临时起搏器，可以避免由于用药导致的心率减慢。如果房颤不去除，反复发作，临时起搏器则不会拔除。但患者如果出现感染、导管部位发红，并且出现发烧，此时则建议尽快将临时起搏器拔除，以免引起细菌性心内膜炎，导致患者病情恶化，所以在必要情况下安装临时起搏器的时间不超过3周。

一、肝癌伴门静脉癌栓，能否手术根据啥决定？ 　　什么是门静脉癌栓？这样的肝癌患者会有哪些症状？ 　　经常有很多患者问我：“到底什么是门静脉癌栓？”简单来说，门静脉癌栓就是肿瘤细胞长到了门静脉里面形成了瘤栓，就称之为门静脉癌栓。肝癌患者如果出现了门静脉癌栓，首先会出现肝癌的相关症状，例如恶心、乏力、消瘦、黄疸、腹痛（肝区）隐隐作痛等症状；其次，门静脉癌栓会堵塞血管，影响门静脉的血流情况，引起门静脉高压。这类患者检查会发现脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张，有些患者会出现呕血的现象。为什么门静脉这里容易长癌栓？我们知道，肝脏75%的血液供应都来自于门静脉，同时肝脏一半的氧也来是通过门静脉供给的。门静脉是连接肝脏与腹腔里面其他脏器的重要血管，有很多分支血管，癌细胞很容易通过这些分支血管进入门静脉，形成门静脉癌栓。 　　有门静脉癌栓，就属于肝癌晚期吗？患者病情就更严重、更复杂吗？ 　　按照国际上的BCLC分期（巴塞罗那分期），把肝癌伴门静脉癌栓列为C期（肿瘤侵犯了血管或者发生转移），也就是肝癌晚期。长了门静脉癌栓对患者来说意味着肿瘤到了晚期，病情更加复杂，治疗效果也会更差。 　　国外对于肝癌伴门静脉癌栓的患者，往往不做手术。但是对于亚洲患者来说，如果不做手术，仅仅让患者吃一些靶向药物来治疗效果并不是很好。并且，靶向药物价格很贵，费用太高，一般家庭负担会很重。国内医生（在患者病情允许的情况下）一般都采取手术治疗，争取改善患者的症状，提高生活质量和长远的治疗效果。 　　癌栓长到哪里，对患者的病情有影响吗？ 　　门静脉就像一棵树干，它有很多分支血管，就像是树枝，向肝脏里供给血液和营养。根据癌栓长的地方不同，把肝癌伴门静脉癌栓分成不同类型，这对患者的后期治疗效果有很大的影响。现在国内通用的门静脉癌栓分期方法是程树群教授的程式分型，分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。如果癌栓长到了门静脉的二级分支血管（长在了小树枝里面），相比之下还算是早期，就称为门静脉癌栓Ⅰ型。Ⅰ型的癌栓患者，通常可以手术切除。当癌栓长到了门静脉的左支或右支（一级分支）（两个分支汇总成门静脉），就属于Ⅱ型门静脉癌栓。这种情况下做手术，就要在切除肝脏肿瘤的同时，一并切除癌栓和相连部位的门静脉。Ⅲ型的门静脉癌栓是指癌栓长到门静脉左右分支的汇合部，这种情况就无法单纯手术切除了（需要手术切除肿瘤+门脉癌栓取出）。因为门静脉左右分支汇合的地方是重要的大血管（门静脉主干），只能通过手术把肝脏肿瘤切除，同时把门静脉癌栓取出来，后期还需要进一步做其他治疗。 　　二、手术能不能把肝癌和门静脉癌栓都切掉？ 　　肝癌伴门静脉癌栓，有哪些治疗方法？ 　　肝癌伴门静脉癌栓的治疗方法有手术治疗、化疗放疗等。手术切除肝癌同时切除门静脉癌栓是最好的方式，前面也提到了，Ⅰ型和Ⅱ型的门静脉癌栓，手术能够直接切除肝癌和门静脉癌栓。Ⅲ型的门静脉癌栓，长到了门静脉左右分支汇合处甚至主干，就只能切除肿瘤、把门静脉癌栓取出。对于更严重的患者——癌栓已经顺着门静脉长到了肠系膜上静脉，就不能手术了，只能采取化疗、放疗等其方法，来延长患者的生命，提高生活质量。 　　手术是怎么治疗肝癌伴门静脉癌栓的？ 　　以右侧肝癌伴门静脉癌栓为例，手术要先把右侧肝脏里面的肿瘤切除，同时要切除肿瘤周围的一部分肝脏，保证切下来的肿瘤边缘都是没有癌细胞的，肿瘤就被彻底切除了，同时切除癌栓，一般要把癌栓和长了癌栓的这一段门静脉一并切除，切除到没有癌栓的位置为止，来确保手术彻底，患者得到根治。对于Ⅲ型肝癌伴门静脉癌栓，手术切除肿瘤并取出癌栓，这种不能称为根治性切除，患者的复发率会很高、也会复发得很快，手术后要积极进行其他治疗。 　　三、肝癌伴门静脉癌栓能否手术，请对号入座！ 　　患者肝内有多个病灶，还有门静脉癌栓，能做手术吗？ 　　如果患者的肝脏里面有多个肿瘤病灶，同时还有门静脉癌栓，这种情况能否做手术要看肿瘤的分布情况。如果患者的身体状况很好，同时肿瘤都集中在肝脏的一叶或者一段，比如都在左半肝或者右半肝，这种情况就可以手术切除肿瘤和癌栓。只要保证患者切除肿瘤后，剩下的肝脏足够维持身体使用就可以。如果患者的肝脏里面有大量的肿瘤病灶，并且很分散，那就没法根治性切除，这种情况不适合做手术。 　　如果是弥漫性肝癌伴门静脉癌栓，还能手术吗？ 　　如果是弥漫性肝癌伴门静脉癌栓，这种情况一般是不能手术的。如果整个肝脏里面都是肿瘤病灶，无论肿瘤大小，只要分布特别散在就无法切除。如果还有门静脉癌栓，建议患者做放射治疗，之后休息一段时间再做肝脏介入治疗，然后再考虑其它治疗方式。 　　肝癌伴门静脉癌栓患者有肝硬化胃出血，这种情况适合做手术吗？ 　　肝癌伴门静脉癌栓的患者，如果有肝硬化、胃出血，这时首先要治疗胃出血。要等到胃出血止住了，检查血色素水平正常了，才能再根据肿瘤位置和病情决定是否手术。 　　肝癌伴门静脉癌栓患者已经出现了肝功能衰竭，还能手术吗？ 　　肝癌伴门静脉癌栓的患者如果出现肝功能衰竭，有黄疸、腹水、吃饭不好等症状，就不适宜做手术。应该给患者输白蛋白、氨基酸，提供营养支持，让患者的身体状况得到改善；同时，通过使用利尿、退黄药物等减轻黄疸、改善肝功能，这样才有可能获得进一步治疗的机会。 　　肝癌伴门静脉癌栓患者年龄较大，身体虚弱无法站立，疼痛明显，这种情况能手术吗？ 　　一些患者年龄比较大，身体也很虚弱甚至无法站立，家属问能不能做手术？一般来说，医生做手术是想让患者病情好转，对这种体质不好的老年患者，很难承受手术的打击，应该先做支持治疗，等到患者的肝功能好转了、身体状况也好转了、疼痛明显改善了，那时再考虑是不是可以做其它治疗。手术肯定是不合适的。 　　肝癌伴门静脉癌栓患者发生了骨转移，还能手术吗？ 　　肝癌伴门静脉癌栓的患者发生了骨转移，一般也不建议做手术。发生骨转移就意味着患者出现了远处转移，手术只切除肝脏肿瘤和门静脉癌栓意义不大，建议患者做全身化疗，效果比较好。 　　肝癌伴门静脉癌栓患者，出现了门静脉高压，就不能手术了吗？ 　　一般来说，肝癌患者出现了门静脉癌栓，往往都会有门脉高压症的情况，这并不是手术的禁忌症。可以通过胃镜检查，看一下患者胃底静脉曲张的程度，判断门静脉高压的情况，再制定治疗方案。 　　四、肝癌伴门静脉癌栓，如何高效看病？ 　　肝癌伴门静脉癌栓的患者，如何定期复查？ 　　手术后并不意味着治疗就结束了，肝癌伴门静脉癌栓的治疗就像糖葫芦一样，手术只是其中的一颗而已，后面还有很多其他的治疗要跟上。手术一个月后要回到医院复查，包括肝功能、血常规、B超检查，也可能需要做增强CT甚至磁共振检查，具体根据患者情况来定。B超、核磁共振等影像学检查，能够看到患者肝脏里面是否有肿瘤残留或者肿瘤复发的情况。如果既没有肿瘤残留也没有复发，还要根据患者当时的手术方式决定接下来的复查和治疗计划。如果当时手术把肿瘤和门静脉癌栓根治切除了，那么建议患者术后密切随访；如果手术只是切除了肿瘤、把癌栓取出来这种情况，就要求患者赶紧开始后续的放射治疗和介入治疗。 　　肝癌伴门静脉癌栓的患者，日常生活和饮食上要注意啥？ 　　肝癌伴门静脉癌栓患者的日常生活方面并没有特殊要求。但是要注意一点，如果患者有门静脉高压，就可能会有胃食道静脉曲张的情况，要特别叮嘱患者尽量吃柔软、高蛋白等易于消化的食物，一些纤维素高、比较粗糙的食物应该控制，避免食物损伤食道静脉，甚至发生出血等情况。 　　肝癌伴门静脉癌栓的患者，想在网上咨询能否手术或者治疗方案，要提供哪些检查资料？ 　　如果肝癌伴门静脉癌栓的患者想在网上咨询治疗方案，建议提供详细病史和手头所有的病情资料，比如有没有得过肝炎、肝炎病毒的情况、得病的时间、肝脏功能等情况；做过的B超和CT、磁共振等检查片子和报告都要上传。这些检查资料能够帮助医生更好地做出诊断、制定治疗方法。现在还有肝脏3D数字成像检查，能够清楚地看到门静脉癌栓的位置和范围，对诊断和治疗都很有帮助。