上海市肺科医院

肺磨玻璃结节吃什么好？肺磨玻璃结节饮食禁忌（饮食，运动）肺部小结节吃什么食物可调理 　　肺磨玻璃结节或者肺部结节患者饮食注意事项的总纲要： 　　（1）如果是怀疑恶性肿瘤，要积极做手术前准备，如果是考虑良性，要积极调整，一方面避免刺激结节增长，另一方面做好万一将来肺结节病灶增大，需要手术的准备。 　　（2）未雨绸缪，万一需要手术的话，长远的看，就要保护好肺功能，避免反复的感冒或肺炎，特别是秋冬季节，又特别是年纪大的患者。推荐秋冬季节可以打打流感疫苗，肺炎疫苗。胸腺肽长期用，意义不大。 　　（3）如果有老慢支，肺气肿，或者是COPD，此类疾病，需要及时戒烟，用药调整肺功能，延缓肺功能的进一步降低。需要控制体重，体重过重，加重心肺功能负担，万一手术，更加危险。 　　（4）如果有糖尿病，高血压此类疾病，积极调整，平素要控制好血糖、血压，万一需要手术，如果血糖、血压调整不好，也影响手术的决策。 　　（5）如果有反复的胸闷胸痛，怀疑冠心病的症状时，要去做冠状动脉造影，排除冠心病。万一需要手术切肺，冠心病可影响很大。 　　（6）到底什么能吃，什么不能吃？海鲜能吃吗？螃蟹能吃吗？羊肉能吃吗？火锅能吃吗？少量红酒可以吗？奶茶呢？可乐呢？ 　　每次听这种问题，谢医生，头都大了，这些问题都有些奇葩，我的答案是，都可以，如果什么都不能吃，这也不能吃，那也不能吃，岂不是要变成老古董，那么生活还有什么乐趣？都可以吃，这里就是一个度的问题，过犹不及，不要过度，偶尔吃吃肯定没问题。 　　以下是具体的分析： 　　一、戒烟 　　1.如果既往有吸烟，需要严格戒烟。吸烟是明确致癌因素，万一需要手术，吸烟增加手术难度，增加围术期风险。 　　2.如果有二手烟接触，需要严格避免二手烟接触，二手烟接触史包括年轻时，接触父母的二手烟，结婚后配偶的二手烟，或者工作场所，同事的二手烟，老了以后，在家里吸儿子的二手烟。有些老年女性，自己一辈子没吸过烟，但吸了一辈子的二手烟。 　　二、避免在雾霾天户外运动或跑步 　　谢冬大夫有几个20岁出头的磨玻璃结节年轻患者，恰恰是户外长跑爱好者。 　　三、避免家庭环境中装修材料的影响，避免接触氡 　　四、控制体重、运动和饮食对癌症预防的重要性 　　对绝大多数不吸烟的患者而言，癌症风险最重要的可变决定因素就是控制体重、饮食的选择和身体运动的水平。虽然遗传易感性会影响患癌症的风险，在种群和个人中癌症风险大部分的变异并不是取决于遗传因素。体重对于肿瘤预后的影响是一个“U”字型曲线，体重过轻（营养不良），或者体重过重（营养过剩）都是引起预后较差的因素。 　　缺少运动和不健康的膳食模式也是高危因素。保持标准体重、坚持运动、健康饮食，可以大大减少人一生患癌症或死于癌症的风险。 　　1.维持健康的体重 　　2.采取积极运动的生活方式 　　3.健康饮食，以植物类食物为重点 　　选择食物和饮料的数量可以帮助达到和维持健康体重；限制加工肉类和红色肉类的摄入（谢冬大夫的意思就是，不要营养过剩，不是完全不吃肉，完全不吃肉，长期素食肯定会引起严重贫血）；每天吃至少2.5杯的蔬菜水果；选择全谷类食物来代替精制谷物。 　　五、预防的药物 　　目前还没有证实某种药物对于磨玻璃结节有预防作用，或者控制其发展的作用。（这实际是一个肺癌化学预防的问题）。目前流行病学证实，阿司匹林、二甲双胍具有一定抗肿瘤作用，因此，对于老年GGO患者，特别是合并心血管病的患者，可以考虑口服小剂量阿司匹林（100mg每天，要注意有胃肠道出血、颅内出血的风险，一定要医师评估后使用，不要随意和其他抗凝药物一起使用），同时降低心脑血管疾病风险；合并糖尿病患者，可以考虑口服二甲双胍控制血糖(这2个药只是可以考虑，不是推荐，目前还没有直接证据，证实有效)。 　　六、关于饮食和癌症的常见问题 　　海鲜 　　谢大夫，肺磨玻璃结节需要忌嘴吗？很多人说海鲜不能吃，鸡不能吃，鸡蛋不能吃！”对于西医来说，磨玻璃结节患者没有特别禁忌的食物，只要注意营养均衡容易消化即可，无论是海鲜、江鲜，还是河鲜，如果喜欢吃，就吃一些，很多美国人基本都不吃淡水鱼，他们只吃海鱼，也没出现肿瘤患者预后特别差的情况。千万不要被一些没有根据的“经验”，把自己的生活封闭在狭小的空间。 　　保健品 　　谢大夫，需要吃保健品吗？且不说诸如虫草或铁皮枫斗之类的是否重金属超标，但目前无任何证据表明这些贴着“中医”标签的保健品对磨玻璃结节的治疗控制有好处，以后会否有证据我不知道，但现在是经不起推敲的。或者我们换一个思维，白种人没有保健品，是不是他们的疾病治疗效果就比我们差？ 　　酒精 　　谢大夫，饮酒会增加癌症风险吗？是的。饮酒会增加口腔癌，咽癌，喉癌，食管癌，肝癌，肠癌，乳腺癌的风险。饮酒的人应该限制饮酒量，男性每天不能多于2杯，女性每天不能多于1杯。一杯酒被定义为330ml的啤酒，140ml的白酒。饮酒与吸烟同时存在增加癌症的风险远远大于单一的饮酒和吸烟对癌症风险的影响。但逢年过节，偶尔喝一点，没问题。 　　抗氧化剂 　　抗氧化剂包括维生素C，维生素E，类胡萝卜素和一些其他的植物营养素。研究发现，吃较多富含抗氧化剂的水果蔬菜的人们，可能会降低其某些癌症风险。目前建议就是通过食物获取，而不是吃抗氧化剂药片。 　　鱼类 　　吃鱼可以预防癌症吗？目前没有证据。 　　大蒜 　　谢大夫，大蒜能防癌吗？一些研究发现大蒜可能会降低肠癌风险。大蒜和其他洋葱科食物，可能被包括在多种蔬菜范围里，被推荐为可以预防癌症。 　　肉类：烹饪和储存 　　应该避免吃肉吗？许多流行病学研究证实了摄入大量的加工肉类与增加的肠癌胃癌风险的关系。这种关系可能部分原因是因为亚硝酸盐，它被添加到许多午餐肉，汉堡和热狗中，为了保持颜色和防止致病菌污染。罐头肉、烟熏肉、腌肉、香肠、火腿，增加了潜在的致癌化学物质的接触，因此应该尽量减少。 　　有机食品 　　被标有“有机”食物是不是可以更有效的降低癌症风险？目前，没有研究可以证明有机食品是否可以降低癌症风险，或者比其他农耕方法生产的产品带来其他更多的健康好处。 　　硒 　　什么是硒，它能降低癌症风险吗？只是动物研究表明，硒可以预防癌症，但是人体实验没有结果。没有可靠的证据表示硒补充剂可以降低癌症风险。所以，不建议食用硒补充剂，应该要避免服用高剂量的硒补充剂，因为容易引起硒中毒。 　　大豆类产品 　　以大豆类为基础的食物可以降低癌症风险吗？ 　　大豆中含有一些植物营养物质，也是异黄酮植物营养素很好的来源，它可以降低雌激素活性，可能可以预防性激素依赖性癌症。食用传统的大豆类产品，如豆腐可以降低乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌风险，但肺癌不是性激素依赖型肿瘤。总体而言，食用豆制品能否预防癌症，目前还不确切。 　　茶 　　谢大夫，喝茶（绿茶或者红茶）能够降低癌症风险吗？喝茶不一定能预防癌症，但喝茶是较为健康的生活方式。但注意喝茶期间，避免与服用药物，在同一时间，以免影响药物代谢。 　　反式脂肪 　　反式脂肪会增加癌症风险吗？反式脂肪包括人造黄油或者起酥油。反式脂肪和癌症风险不明确。建议减少或者避免食用反式脂肪，因为它对增加脑梗、心梗等心血管疾病的风险。 　　蔬菜和水果 　　吃蔬菜和水果会降低癌症风险吗？是的。虽然食用蔬菜和水果可以降低癌症风险的充分证据被削弱了，因为最近发表了更多的无效研究或者只有微弱影响的研究，整体的证据表明，食用蔬菜和水果可以降低一些癌症的风险，包括肺癌、口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、胃癌和肠癌。不同种类的蔬菜和水果可能会不同程度的降低某些癌症风险。蔬菜和水果中哪种化合物最有可能防癌目前还不知道，不同的蔬菜和水果也许富含不同种类的、可以防癌的植物营养素。近期研究发现，增加蔬菜和水果的摄入可能有助于降低肥胖风险，因此，很有可能可以间接的防癌。最佳建议是每天使用至少2.5杯的多种颜色的蔬菜和水果。 　　素食饮食 　　谢大夫，素食饮食能够降低癌症风险吗？素食主义不一定能防癌，长期素食主义有可能导致营养不良，缺铁性贫血，进而影响抗肿瘤治疗的应用。 　　维生素C 　　维生素C可以降低癌症风险吗？许多研究发现食用富含维生素C的食物与降低癌症风险有关。但直接吃维生素C片剂或泡腾片没有作用。目前没有证据表明VitC能防癌，建议慎重考虑。 　　其他明确的致癌物：酸菜鱼中的酸菜，槟榔，染发剂。 　　药物的影响 　　多数药物对于磨玻璃结节影响不大，胰岛素注射对于某些肿瘤的生长有促进作用，而二甲双胍，阿司匹林等药物有抑癌作用，因此，合并糖尿病的患者，如果能够应用药物控制血糖，尽量避免应用胰岛素，最好口服二甲双胍控制血糖。长期酗酒有致癌因素，偶尔饮酒，不会影响。

一、胸腺瘤术后要不要放疗？ 　　1、绝大多数胸腺瘤术后不需要化疗，I期，IIa期，A型，AB型，B1型胸腺瘤术后一般不主张放疗，IIB期，III期，IV期，B2，B3以及C型胸腺瘤需要考虑放疗。 　　2、如果不是根治性手术，有病灶残留，需要进一步行放疗。 　　3、如果术中无意中发现胸膜转移，需要行转移侧的肋膈角的切线位放疗。 　　I期镜下和肉眼下，肿瘤包膜均完整 　　IIa期镜下有包膜外侵犯 　　IIb期肉眼下侵犯周围脂肪组织，或大体上邻近但没有突破心包或纵隔胸膜 　　IIIa期肉眼下侵犯到心包或肺，不伴有大血管侵犯 　　IIIb期肉眼下侵犯到心包或肺，伴有大血管侵犯 　　IVa期胸膜或心包内播散 　　IVb期淋巴转移或血源性转移 　　WHO胸腺瘤组织学分型： 　　A型胸腺瘤:髓质型或梭形细胞胸腺瘤； 　　AB型胸腺瘤：混合型胸腺瘤； 　　B1型胸腺瘤：富含淋巴细胞胸腺瘤； 　　B2型胸腺瘤：皮质型胸腺瘤； 　　B3型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌； 　　C型胸腺瘤：胸腺癌。 　　二、如果是胸腺癌，需要进一步行化疗 　　常用的化疗方案： 　　1、CAP方案顺铂+多柔比星+环磷酰胺 　　2、ADOC方案激素+顺铂+多柔比星+环磷酰胺 　　3、EP方案：类似于小细胞肺癌依托泊苷+顺铂 　　4、VIP方案：依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂 　　三、胸腺瘤术后要不要靶向治疗？ 　　胸腺瘤靶向药物研究是近年来研究的热点，相关基因有表皮生长因子受体（EGFR）、Kit、血管内皮生长因子（VEGF）、Kras、人表皮生长因子受体2（HER-2）等,虽然积极探索，但多数效果不佳。 　　四、胸腺瘤术后要不要进行免疫治疗？ 　　近年来，免疫治疗成为肿瘤治疗热点，胸腺瘤30%的患者合并免疫性疾病，目前免疫治疗对于胸腺瘤的治疗仍存争议，目前如果是胸腺癌或侵袭性胸腺瘤患者，其他治疗无效，在做免疫评估后，可以考虑免疫治疗。

浙江的李先生诊断晚期肺腺癌治疗半年，下肢深静脉化疗后突然出现左侧下肢水肿，彩超提示下肢深静脉血栓形成，做肺动脉CT血管造影技术（CTPA）提示右下肺动脉栓塞。肺癌患者怎么这么容易出现静脉血栓栓塞症（VTE）呢？ 　　肿瘤相关VTE指恶性肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症，是恶性肿瘤常见的并发症之一，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），发病率约为4%～20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，其中最常见的栓子为血栓，通常所称的肺栓塞即为肺血栓栓塞症。肺癌人群发生VTE的风险比普通人群高20倍，发生肺栓塞的风险比普通人群高6倍。肺癌诊断后的3~6个月内为并发肺栓塞的高发期。就肿瘤类型而言，肺癌中的非小细胞肺癌有较高的肺栓塞风险，尤其是腺癌，是肺癌患者发生肺栓塞的独立危险因素。就肿瘤分期而言，Ⅳ期（NSCLC分期）和广泛期（SCLC分期）被认为是肺栓塞发生的独立危险因素。 　　深静脉血栓（DVT）可以发生于下肢深静脉、下腔静脉、盆腔静脉和锁骨上静脉等多个部位，典型临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿等。血清D-二聚体、多普勒超声检查和CT或MRI有助于深静脉血栓的诊断。一旦确诊深静脉血栓，应立即进行风险评估，对于无抗凝治疗禁忌的患者应立即启动抗凝治疗，常用抗凝药物包括低分子肝素、普通肝素、华法林、磺达肝葵钠和利伐沙班；对于深静脉血栓伴有低血压或血流动力学不稳定且无高出血风险的患者，应该启动溶栓治疗；有抗凝及溶栓治疗禁忌证的患者，可考虑使用导管或手术取栓术等治疗方法。 　　肺癌相关肺栓塞的发生率为1.3%~23.7%，肺癌诊断后的3~6个月内为并发肺栓塞的高发期。肺癌合并肺栓塞的发生机制复杂，患者相关因素、肿瘤相关因素以及治疗相关因素共同导致了机体的高凝状态，增加了肺癌患者发生肺栓塞的风险，腺癌、肺癌晚期、手术治疗、化疗药物、合并某些基础疾病是重要的高危因素。肺栓塞的临床表现易被肺癌症状掩盖，其诊断有赖于CTPA为代表的影像学检查，有研究结果表明肺栓塞可能性评分联合D-二聚体在一般人群中可有效识别肺栓塞患者。肺癌合并肺栓塞患者若无出血表现且出血风险为低危，可考虑新型口服抗凝药物（NOACs）替代低分子肝素抗凝治疗，抗凝时间至少应达到6个月以上，视情况延长抗凝时间甚至长期抗凝治疗。部分肺栓塞风险高危的肺癌患者可受益于预防性抗凝治疗，应结合血栓风险评估模型和D-二聚体谨慎评估。 　　李先生的病理类型为腺癌、接受化疗、下肢深静脉置管均为静脉血栓栓塞症高危因素，发生下肢静脉血栓及肺栓塞也就不足为奇。庆幸的是，经过低分子肝素抗凝治疗后改新型口服抗凝药物治疗1月后复查，下肢静脉血栓及肺栓塞已经完成消失，现继续肿瘤治疗中。

80多岁了，肺部纯磨玻璃结节还要开刀吗？ 　　临床工作中，经常会碰到这样一类患者，80多岁了，患者被家属，用轮椅推进来。或者家属自己带着厚厚一摞的CT片子，来代诊。这些患者体内发现小的磨玻璃结节，或者比较纯的磨玻璃结节，要求谢医生手术切除。 　　其实这类患者根本不必紧张，这种状况下磨玻璃结节一般生长，也比较缓慢，较小的结节，即使是早期肺癌，不一定会影响到患者的寿命，或者生活质量。（有些患者可能等到去世，他的肺癌也不会进展到危及生命的程度，这种肺癌是不需要治疗，也不要告知患者，治疗或告知患者只会增加患者本身的精神压力）。患者本身的体质也可能无法耐受手术切除或化疗，贸然的手术，即使是微创手术，也有可能给患者带来较大的影响，甚至影响患者将来的生活质量。 　　80岁以上的纯磨玻璃结节或较小的磨玻璃结节，选择手术，一定要慎之又慎。此类患者，一般是推荐患者密切随访，如果变化不大就继续随访，如果病灶，突然变大，可考虑做局部放疗，对于患者体质以及生活质量影响较小。

什么是冠脉钙化？需要治疗吗？ 　　我们做胸部CT检查时,结论里除了提到肺部情况外,经常还可以见到“冠脉钙化”等字眼。既往传统CT看不出钙化，目前薄层的胸部ct,能够看到心脏的冠脉钙化。那么,究竟冠脉钙化是什么意思,有没有危害呢?冠脉钙化到底提示什么呢？ 　　 一、什么是冠脉钙化？怎么看出来呢？ 　　CT片子里的冠脉钙化是指CT里沿冠脉走行分布的小亮点（钙化点）。冠状动脉就是给心肌供血的血管，我们常说的冠心病，就是指，这个冠状动脉狭窄、堵塞引起的心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭等情况。 　 　二、冠脉钙化是什么原因造成的？ 　　冠状动脉钙化（即在Ct上所见的钙化斑块的聚集）的风险因子包括：已确定的心脏病风险因子，如男性、较年长的年龄、葡萄糖耐受不良、烟草的使用、血脂异常（脂蛋白代谢性疾病，其中包括高胆固醇血症）、高血压、肥胖症等。 　 　三、冠脉钙化是否等同于冠脉狭窄？ 　　冠状动脉狭窄百分比与钙化程度呈中度相关性。Mautner等观察到，＞75%狭窄的冠状动脉节段，在CT上有54%显示有冠状动脉钙化，而在51%～75%、26%～50%和1%～25%的狭窄病变中仅仅分别有41%、23%和6%显示有冠状动脉钙化。但冠脉钙化不等同于严重的冠脉狭窄，冠脉钙化，提示患者可能存在冠脉狭窄。 　　 四、冠脉钙化患者需要做什么进一步检查？ 　　冠脉钙化也要看程度和患者症状，如果钙化只是冠脉上的点状钙化，这种程度，多数问题不大。如果是长节段，大范围的钙化，同时，患者如果既往有胸闷胸痛症状，就要怀疑冠心病的可能性。这种情况下，一般推荐先做一个冠脉CT，冠脉CT就是精细的视角，专门看冠状动脉血管的CT，通过冠脉CT（冠脉CT是无创检查，类似于常规增强ct，需要打造影剂），能够初步评估一下心脏冠状动脉有无狭窄. 　　如果冠脉CT提示有冠脉狭窄＞75%,可能需要进一步检查，比如做更精准的冠脉造影，或放置冠脉支架治疗。冠脉造影是有创检查，通过导管，做介入手术，评估冠脉情况（患者需要大血管插管，并在放射检查下完成）。 　　总结一下，心脏冠脉钙化只是一个CT影像表现，一旦出现这种表现，第一不要过度解读，不要过度紧张，这个不等同于冠心病，有症状的患者，或者年纪比较大，血脂高的患者，推荐做一下冠脉CT,进一步检查。

手术已经成为早期非小细胞肺癌的标准治疗模式。但是，因高龄、肺功能差、心功能不全、其他严重内科疾病不能接受手术或不愿意接受手术的这部分患者该采取何种治疗手段为最优方案？ 　　目前早期肺癌的局部治疗手段有微波消融、射频消融、冷冻消融和立体定向放疗等，到底哪种技术在不能手术的早期早期非小细胞肺癌更具有治疗优势？ 　　微波消融的原理实际上与“微波炉”的原理一样，就是通过微波加热导致肿瘤组织发生凝固性坏死，达到“烧死”肿瘤细胞的目的。临床操作是采用915MHz或2450MHz两种频率，在CT等影像技术引导下，将一根直径仅2mm的微波针经皮肤穿刺进入肿瘤组织内，在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高达60～150℃的高温，从而导致细胞凝固性坏死。由于辐射器将微波能量集中在一定范围内，故而能有效地辐射到所需靶区，避免损伤周围重要脏器。 　　射频消融是指射频发射器产生高频率转换的射频电流，使组织内的离子随电流正负极的转换而频繁震荡，产生摩擦作用，将电能转化为热能，使组织的温度升高，从而使肿瘤细胞发生热凝固性坏死和变性。热能的积累超过细胞的耐受而引起细胞死亡称为凝固性坏死。 　　冷冻消融主要是降温后细胞内和细胞外迅速形成冰晶，导致肿瘤细胞脱水、破裂。同时冷冻使微血管收缩，血流减缓，微血栓形成，阻断血流，导致肿瘤组织缺血坏死。肿瘤细胞反复冻融后，细胞破裂、细胞膜溶解，促使细胞内和处于遮蔽状态的抗原释放，刺激机体产生抗体，提高免疫能力。 　　立体定向放射治疗（SBRT）又称立体定向消融放疗（SABR），是将放射治疗的高剂量精确投照到颅外体部肿瘤病灶上,从而使肿瘤受到高剂量和肿瘤周围正常组织受到低剂量照射的一种特殊放疗技术。其概念起源于颅内转移癌的治疗。SBRT的主要机制是在线影像介导下，将“杀灭（消融）”性放射剂量，稳、精、准地聚焦在小肿瘤（直径＜5cm）上，达到“稳、准、狠”的根治作用，其优点在于高效且无创。 　　立体定向放疗效果类似锋利的手术刀对病灶进行锐利切割，而同时又最大程度保护周围正常器官不受射线影响，故立体定向放射治疗又俗称X刀。就好比凹面镜将太阳光从不同的角度聚焦在一点，它对肿瘤来讲是一种摧毁式的一个放射治疗方式。 　　2003年，印第安纳大学McGarry首次报道了采用SBRT治疗早期非小细胞肺癌的前瞻性临床研究结果，2年控制率达到95%，总生存率55%。2010年发表在JAMA上的RTOG0236临床试验结果显示：SBRT治疗早期非小细胞肺癌的3年无病生存和总生存率分别为48.3%和55.8%，从此奠定了SBRT成为治疗不可手术早期非小细胞肺癌患者标准治疗的基础。2012年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐，SBRT成为不可手术的早期非小细胞肺癌的首选治疗。 　　2015年，美国MD安德森癌症中心的张玉蛟教授合并了STARS和ROSEL的两项独立的、临床3期随机对照研究结果，对比了SBRT和手术切除治疗可手术切除Ⅰ期非小细胞肺癌患者的疗效。SBRT组和手术治疗组的中期随访时间分别40.2个月和35.4个月，可评估3年生存率为95%和79%，3年无复发生存率为86%和80%。研究显示，除手术外，立体定向放疗是可切除Ⅰ期肺癌患者的另一个治疗选择。这项研究结果于2015年刊登在（LancetOncol）杂志。2018年，美国临床肿瘤协会也正式批准SBRT作为早期不可手术非小细胞肺癌的标准治疗。目前也被欧洲、日本、中国等肿瘤协会推荐作为早期不可手术治疗非小细胞肺癌的标准治疗手段。 　　问：在许多医院，不能手术的早期肺癌为什么会被推荐做微波或射频消融治疗？ 　　答：相比于立体定向放疗技术，微波或射频消融治疗对设备技术要求较低，用于一台CT定位机器和一台消融仪器就能开展该项业务，比较容易推广。 　　而立体定向放疗是在百年放疗技术上发展起来的高、精、尖技术，除了需要有高端昂贵的设备以外，还需要有经验的物理师团队、医生团队和技术组团队。整体而言，能够实施立体定向放疗技术的医院一般都是国内非常有经验的专科医院，所以技术推广起来不是很便捷。

排斥反应就是指人体对于移植到体内的异体组织或器官，产生一种针对移植物攻击、破坏和清除的免疫学反应。肺移植的排斥反应通常包括急性排斥反应和慢性排斥反应两种；通常在术后前三个月至少会有三次急性排斥反应，而慢性排斥反应是大部分患者都会存在；轻度的慢性排斥反应对患者生活不会有任何伤害，而重度的就需要再次进行肺移植；急性、慢性排斥反应主要通过以下方面进行区分：从起病特点来区分，急性排斥反应是术后短时间内发生，慢性排斥反应是时间长了才会有；病理学上的区分也有不同，二者的免疫细胞的攻击强度和持续时间不同；急慢性排斥反应的诊断主要是靠肺的活体组织检查来进行，同时可以辅助临床的肺功能监测来完成；对于急性排斥反应的治疗包括常规维持治疗和冲击治疗；平时常规药物的维持治疗，常用药有环孢素、激素等；冲击治疗就是对确定的或高度怀疑的急性反应进行激素的冲击治疗；慢性排斥反应的治疗主要是通过加大免疫抑制剂来完成；急性的排斥反应，在经过一系列抗排斥的药物治疗后，会很快好转，而慢性的排斥反应则是终生性的。 　　1、急性细胞性排异反应（acutecellularrejection，ACR）和淋巴细胞性细支气管炎 　　ACR主要是由T细胞识别移植物主要组织相容性复合体而产生，目前被认为是AR的主要形式。 　　2、抗体介导的排斥反应（antibodymediatedrejection，AMR） 　　AMR是由识别外来移植物，产生供体特异性抗体（donorspecificantibody，DSA）而引起的一种排斥反应，DSA是AMR发生、发展的重要危险因素。肺AMR的定义包括循环DSA、移植物功能障碍、异常的移植物病理、毛细血管CD4沉积。 　　3、慢性排斥反应 　　慢性排异表现包括以慢性小气道阻塞性改变为特征的BOS，和以限制性通气障碍、周边肺纤维化改变为特征的限制性移植物功能障碍综合征（restrictiveallograftsyndrome，RAS）。慢性排斥反应是影响移植物长期存活和导致慢性移植物失功的首要原因[17-18]，发生于移植后数月或数年，表现为移植器官功能的进行性减退，并有特征性的组织学和影像学变化。术后出现PGD、AR、感染是BOS发病的独立危险因素，细菌、真菌、病毒感染与BOS发病相关（特别是绿脓杆菌、曲霉菌、巨细胞病毒），避免这些并发症有助于降低术后BOS发病率，开展肺再移植，可以治疗慢性排异导致的移植物功能丧失。

手术是早期肺癌标准的治疗手段，整体来说，分期越早，效果越好；分期越晚，复发及转移的概率更大一些。但也有一些患者分期很早就出现了复发及转移，里面究竟有哪些因素需要特别引起注意？ 　　1、肿瘤大小 　　肿瘤的大小是肿瘤分期中最基本也是最重要的指标之一，早期肺癌，根据大小可以分为IA期和IB期，IA期又分为IA1、IA2、IA3，肿块越大，复发转移概率越高，比如IB期肺癌，肿瘤大小为3～5cm，算是比较大的，复发的概率相对要高一些。 　　2、分化程度 　　分化程度简单地分为高、中、低分化，而对于肺腺癌来说，包括5种病理类型，分别为贴壁型、腺泡型、乳头型、实体型和微乳头型。贴壁型为高分化，腺泡型和乳头型为中分化，实体型和微乳头型为低分化，是有最高复发风险的病理亚型。尤其是微乳头型，被认为是最大的预后不良指标，常在原发病灶很小时就容易出现广泛的淋巴管癌栓，更容易出现早期的远处转移。 　　3、胸膜侵犯 　　按照TNM分期，无论病灶多小，只要有胸膜侵犯，就属于IB期，而胸膜侵犯是肺癌复发转移的高危因素，因为手术中胸膜上的癌细胞有可能难以清除干净，而成为复发的种子。在不能完全确定是不是真的有脏层胸膜侵犯时，需要做弹力纤维染色确定。 　　4、Ki-67表达 　　Ki-67表达阳性说明细胞增殖相对比较活跃，Ki-67也称增殖指数，代表着细胞增殖的活跃程度。一般来说，Ki-67的阳性率越高，细胞增殖越活跃，恶性度也就越高，也就越容易出现侵袭、复发和转移的现象。如果Ki-67阳性率比较低，比如Ki-67阳性率＜15%，说明细胞的增殖不活跃，就不容易出现复发和转移的现象，恶性度相对会比较低。在临床上会根据Ki-67阳性率的高低，来判断肿瘤恶性度的高低，从而来判断复发风险。 　　5、有没有气腔内播散 　　气腔内播散，简称STAS，是指在肺癌除病灶之外的周围肺泡腔内存在肿瘤细胞，是WHO2015年最新确认的一种肺癌的扩散方式。STAS会影响IA期肺癌患者的预后，伴有STAS的IA期肺癌术后的预后和IB期相似。对于伴有STAS的早期肺癌，强烈推荐的是肺叶切除，而不是肺段切除。 　　6、脉管有没有癌栓 　　脉管内见癌栓，意味着癌细胞已进入血液循环，即使是早期的肺癌，伴有脉管癌栓，术后也有可能出现局部复发或远处转移的情况。所以，对于有脉管癌栓的早期肺癌术后病人血液检测MRD（微小残留病灶）很有必要。 　　7、基因类型 　　在肺癌的基因中，TP53和（或）KRAS基因突变是早期肺腺癌患者术后的一个独立不良预后因素，尤其是对以实性生长为主型的浸润性腺癌患者，P53和（或）KRAS突变预示着更易出现复发及转移等风险。 　　肺癌术后易出现复发或转移往往伴随着多个因素共同起作用，对于高风险因素的患者，术后加强随访，发现有复发或转移，及时治疗，对整体控制肺癌，延长生存期，仍非常有意义。

继发性肺结核指机体曾感染过结核分支杆菌，痊愈之后出现二次肺结核疾病的现象，可能是由于呼吸道飞沫传播引起，也可能是机体免疫力下降，体内致病菌再次激活造成。继发性肺结核患者可表现为咳嗽、咯血、胸痛、疲乏等症状。 曾患肺结核的人群，在日常生活中接触肺结核患者，结核分支杆菌以飞沫为载体，经空气传播，会感染机体，在体内不断侵袭繁殖，引起继发性肺结核疾病。另外，如果首次接触结核分支杆菌，结核分支杆菌数量多、毒力强，可以进入血液循环引起隐性菌血症，经血流播散到全身各器官。如果机体免疫功能正常，就会杀灭肺部和全身各器官中绝大部分的结核分支杆菌。但仍然有少量结核分支杆菌没有被杀灭，长期处于休眠状态成为潜伏病灶。在机体免疫功能下降时重新生长、繁殖引起继发性肺结核。 继发性肺结核病变多种多样，必须进行积极治疗，否则可能会危及生命。日常生活中，建议保持清淡饮食，尽量减少辛辣刺激性食物的摄入，适当进食新鲜水果蔬菜，一定程度上帮助身体恢复。

间变性淋巴瘤受体酪氨酸激酶(anaplasticlymphomareceptortyrosinekinase，ALK)基因位于2号染色体的短臂上(223)，编码一种跨膜受体酪氨酸激酶。该激酶由1620个氨基酸组成，属于胰岛素受体超家族，在中枢神经系统的发育中起重要作用。ALK基因在包括非小细胞肺癌、间变大细胞淋巴瘤和神经母细胞瘤在内的一系列恶性肿瘤中被发现，存在重排、点突变或扩增。其中，染色体重排导致与其他基因融合产生ALK融合基因突变最为常见。ALK融合基因在总人群中的发生率为3％～7％。在非小细胞肺癌中，ALK基因除了可以与EML4基因发生融合之外，还可以与其他包括TFG、KIF5B、KLC1、DCTNI、SQSTM1、BIRC6、HIP1、TPR及PTPN3等在内的基因形成融合基因，且每一种融合基因又存在不同的融合形式。ALK融合基因突变常见于年轻、不吸烟/轻度吸烟、其他致癌基因驱动突变缺乏的肺腺癌。ALK融合基因突变发生率比较低，且使用相应的靶向药可以获得更好的疗效和更长的生存期，因此ALK融合基因突变有被称之为“钻石突变”。 　　ALK抑制剂从第一代克唑替尼2011年上市，经过10年的发展，目前已经是第三代劳拉替尼上市，其中的药物包括：一代：①克唑替尼；二代：②阿来替尼（又称艾乐替尼），③色瑞替尼（又称：塞瑞替尼），④恩沙替尼（国产），⑤布加替尼；三代：⑥劳拉替尼。现和大家介绍以上靶向药物的发展历程。 　　①克唑替尼：适用于ALK融合基因或是ROS1融合基因阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌。 　　克唑替尼作为第一代靶向药，是全球首款ALK激酶抑制剂，同时它也是一款可针对ROS1融合基因阳性非小细胞肺癌的靶向药物。在Profile1007、Profile1014、PROFILE1029的研究中均证实克唑替尼对比化疗疗效更好，毒副反应更小。 　　在Profile1007研究中，173名患者服用克唑替尼治疗，174名患者进行化疗治疗，对比两组的无进展生存期及客观缓解率。所有的患者接受过铂类药物治疗。试验结果显示：克唑替尼组的中位无进展生存期（PFS）为7.7个月，化疗组为3个月；克唑替尼的客观缓解率（ORR）为65%，化疗组为20%。 　　在Profile1014研究中，172名患者服用克唑替尼治疗的中位无进展生存期（PFS）为10.9个月，客观缓解率（ORR）为74%；171名患者接受培美曲塞加铂（顺铂或卡铂）治疗后的中位无进展生存期（PFS）为7个月，客观缓解率（ORR）为45%。 　　PROFILE1029试验是一项克唑替尼治疗ALK阳性晚期NSCLC患者的随机、开放、双臂III期临床研究，此研究与之前的三期临床研究PROFILE1014研究设计基本相同。区别在于，PROFILE1029的入组人群均为东亚人群（中国人群占大多数），因而对东亚人群的疾病治疗更具指导意义。研究显示，相较于标准含铂化疗，克唑替尼一线治疗对ALK+晚期NSCLC患者存在无进展生存期（PFS）与客观缓解率（ORR）方面的显著疗效（中位PFS11.1个月vs6.8个月，P 　　克唑替尼组最常见的不良事件包括视觉障碍、腹泻、恶心以及水肿。化疗组最常见的不良事件为恶心、乏力、呕吐和食欲下降。与化疗相比，克唑替尼可以显著减轻肺癌的相关症状并大幅提高生活质量。 　　②阿来替尼：适用于ALK阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。 　　ALEX研究是一个大型的全球多中心的III期临床研究，是一个硬杠的头对头临床研究，用来比较阿来替尼和克唑替尼一线治疗晚期ALK阳性非小细胞肺癌患者的疗效和安全性。研究在全球31个国家的161个中心入组了303例患者，按1:1随机分组，分别接受阿来替尼600mgBID（n=152）或克唑替尼250mgBID（n=151）治疗。阿来替尼组的最终PFS为34.8个月，3倍于克唑替尼的10.9个月。两组5年生存率阿来替尼组比克唑替尼组数据更优（62.5%vs45.5%）。克唑替尼组OS为57.4个月，阿来替尼组的中位OS仍然未成熟，说明将大大超过克唑替尼。对于基线时伴有脑转移的患者，阿来替尼治疗组显示了生存获益，死亡风险相比克唑替尼组降低了42%。在有可测量病变的患者中，经证实的颅内缓解率分别为81%对50%。阿来替尼组3~5级不良事件的发生率较低（阿来替尼组41%对克唑替尼组50%）。 　　2019年4月8日，由国内周彩存和张力教授教授领导的针对于ALK阳性NSCLC亚洲患者的ALESIA研究结果，发表于《柳叶刀》子刊TheLancetRespiratoryMedicine，也重复了ALEX的研究结果。 　　基于上述的研究成果，包括NCCN/ESMO/CSCO等指南均将阿来替尼作为ALK阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者的优先推荐。 　　③塞瑞替尼：适用于ALK阳性、ROS1阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。 　　在ASCEND系列研究，其中ASCEND-4和ASCEND-8研究结果奠定了色瑞替尼在一线治疗ALK阳性晚期非小细胞肺癌地位，ASCEND-4临床是一项涉及28个国家共376名晚期ALK阳性NSCLC患者(包括中国)临床III期试验，患者按1:1随机分配接受色瑞替尼或铂类为基础化疗。结果显示：在所用人群中，色瑞替尼组无进展生存期（PFS）是16.6个月，而化疗组PFS只有8.1个月。而在亚组人群中，色瑞替尼组PFS长达26.3个月，大大高于化疗组的10.6个月。但在ASCEND-4临床研究中，色瑞替尼采用的是750mg空腹给药的用药方式，与其高效的抗肿瘤作用伴随而来的是其显着的胃肠道（GI）不良反应。如何做到高效，又低毒，是色瑞替尼的研究重点。 　　为解决这问题，开展了ASCEND-8临床研，目的是比较色瑞替尼在低剂量下疗效和副作用，来验证减量后色瑞替尼的疗效是否会受影响。研究入组306名晚期ALK阳性患者，分三组，分别使用色瑞替尼450mg随餐、600mg随餐和750mg空腹治疗，观察不同组患者的有效性和安全性。临床结果：作为一线药物，在450mg随餐、600mg随餐和750mg空腹三组患者中客观缓解率（ORR）相当，分别为78.1%、72.5%和75.7%。减量后，色瑞替尼在三组患者中PFS分别为，未达到、17.0个月和12.2个月，减量后反而看到了疗效提升，这可能跟450mg随餐组副作用更小有关。色瑞替尼调整为450mg/天随餐服用的方式后，只有一位患者由于胃肠道不良反应（呕吐）发生剂量调整，没有患者因胃肠道毒性造成停止药物使用。 　　④恩沙替尼：适用于ALK阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。 　　eXalt3研究是一项全球开放多中心随机对照Ⅲ期一线临床研究。实验组为恩沙替尼225mgQD方案，直至疾病进展；对照组为克唑替尼250mgBID方案，直至疾病进展，两组之间不允许交叉。恩沙替尼组ITT人群无进展生存期（PFS）数据IRC评估更新为31.3个月，对照组克唑替尼组ITT人群PFS数据IRC评估结果为12.7个月，HR为0.50（95%CI为0.36-0.71；P 　　⑤布加替尼：适用于治疗经克唑替尼治疗后疾病进展或不耐受其毒性，并且间歇性淋巴瘤激酶（ALK）阳性转移性非小细胞肺癌（NSCLC）的患者。 　　ALTA-1L研究：275例晚期未接受过靶向药治疗的ALK阳性NSCLC患者，区分基线脑转移和既往化疗患者。按比例随机分配，137例患者接受每天一次180mg布加替尼治疗（从90mg开始，7天内到达180mg），138例患者接受每天两次250mg克唑替尼治疗。—BIRC评估：无进展生存PFSHR为0.48（95%CI：0.35-0.66，P 　　⑥劳拉替尼：用于治疗接受克唑替尼和至少一种其它ALK抑制剂治疗之后疾病发生恶化，或接受阿来替尼或色瑞替尼作为第一个ALK抑制剂治疗但疾病恶化的ALK阳性转移性非小细胞肺癌患者。 　　CROWN研究：该研究纳入年龄≥18或20周岁(依地区不同而定)、组织病理学或细胞病理学确认的局部晚期/转移性非小细胞肺癌患者且携带ALK融合。ALK融合基于免疫组化检测(D5F3抗体)，无症状脑转移或稳定脑转移患者允许入组。符合入组标准的患者按照1:1的比例，随机分为劳拉替尼100mg口服，每日一次或克唑替尼250mg口服，每日两次治疗。主要研究终点为独立评审委员会评估的中位PFS。 　　今年AACR年会上，CROWN研究进行了数据更新，全组中位随访时间为36.7个月，已经超过3年。独立评审委员会评估的客观缓解率（ORR）分别为77.2%和58.5%，克唑替尼组的中位无进展生存期（PFS）为9.3个月，而劳拉替尼组仍未达到，两组36个月的PFS率分别为63.5%和18.9%(HR=0.27)。基线有脑转移的患者，两组中位PFS分别为7.2个月和未达到，HR=0.21；无脑转移的患者，两组中位PFS分别为11.0个月和未达到，HR=0.29。也意味着一线使用劳拉替尼的中位PFS远超36个月，这也是迄今为止单药物治疗肺癌的最长PFS。 　　尽管ALK抑制剂第一代出现耐药后可以换第二代，第二代出现耐药后可以换第三代抑制剂。但整体而言，ALK抑制剂的第一次的一线治疗能获得更长的无进展生存期，这也是本次着重介绍的一线治疗原因所在。 　　ALK抑制剂尤其是第二代药物已经是百花齐放，相比于阿来替尼，国货之光恩沙替尼的治疗疗效也不遑多让。目前国内获批的ALK靶向药物有：克唑替尼、色瑞替尼、阿来替尼、恩沙替尼，已经能够满足绝大部分ALK基因融合突变患者的需求。在第三代ALK抑制剂还没有在国内获批的情况下，第二代的ALK抑制剂会是ALK基因融合突变患者的优选。 　　上面介绍的ALK抑制剂的一线治疗的研究，真正体现了长江后浪推前浪,一浪更比一浪强，前浪有没有被拍在沙滩上也只有克唑替尼才知道。医学不断进步，药物的不断更新发展，是医生的幸福，也是病人的福祉。

立体定向放射治疗（SBRT）又称立体定向消融放疗（SABR），是将放射治疗的高剂量精确投照到颅外体部肿瘤病灶上，从而使肿瘤受到高剂量和肿瘤周围正常组织受到低剂量照射的一种特殊放疗技术。 　　早期肺癌手术与立体定向放疗如何选择？ 　　在2004年，MDACC开始了SABR在早期肺癌治疗中的研究，最初用于因为心肺并发症而无法接受手术切除的患者。2009年，张玉蛟教授团队也开展了针对可手术Ⅰ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者SABR治疗的国际多中心随机对照III期临床研究（STARS），而在2008年，荷兰也开展了一项类似的多中心随机对照III期临床研究（ROSEL）。 　　两项研究因入组缓慢而提前关闭。张玉蛟教授团队对上述两项研究中的意向治疗（ITT）人群进行了合并分析（Pooledanalysis），主要研究重点是总生存期（OS）。 　　研究共纳入59例患者，随机分配至SABR组（n=31）和手术治疗组（n=27）。结果显示，3年OS率分别为95%和79%（P=0.037）；3年无复发生存率为86%和80%（P=0.54）。SABR组1例局部复发，4例局部淋巴结复发，1例远处转移；手术组1例局部淋巴结复发，2例远处转移。SABR治疗组，无4级不良事件或治疗相关的死亡；手术治疗组，1例患者死于手术并发症，12例患者出现3~4级治疗副反应。研究显示，除手术外，SABR是可切除I期肺癌患者的另一个治疗选择。这项研究结果于2015年刊登在《柳叶刀·肿瘤学》（LancetOncol）杂志。 　　早期肺癌手术与立体定向放疗如何选择？ 　　SABR组和手术治疗组的3年OS率和无复发生存率。图片来自LancetOncology.2015Jun;16(6):630-637. 　　因临床III期RCT的患者入组面临挑战，以及近年来胸外科微创手术的开展和普及，尽管先前的合并分析表明SABR对比手术治疗早期NSCLC，患者生存率更高，但该分析存在明显的局限性，例如入组分析的患者例数较少，随访时间较短。 　　鉴于这些因素，张玉蛟教授团队对修订后的STARS研究（revisedSTARS）进行了前瞻性分析。这项分析研究报告了修订后的STARS研究的长期随访结果（5年），其中SABR治疗组以更大的样本量重新计算，并与一组前瞻性登记的同时期研究机构的队列患者（接受胸腔镜手术肺叶切除术伴纵隔淋巴结清扫术：VATSL-MLND）进行方案规定的倾向性匹配（propensity-matched）分析。 　　这项单臂前瞻性分析研究是在MDACC完成的，不包括既往合并分析的患者。SABR治疗剂量为54Gy三次给量（周围病变），或50Gy四次给量（中心型肿瘤；整体肿瘤同步增强治疗为60Gy）。研究主要重点是3年OS率。为倾向匹配分析，研究应用来自MDACC胸外科和心血管外科的前瞻性注册、独立审查委员会批准的数据库中的外科患者队列，该数据库记录了在本研究注册期间接受VATSL-MLND治疗的所有临床Ⅰ期NSCLC患者。如果SABR治疗后患者3年OS率低于VATSL-MLND术后的12%或更少，且HR的95%CI上限＜1.965，则可以被认为非劣效。 　　2015年9月~2017年1月，80例患者被纳入疗效和安全性分析。中位随访时间为5.1年。结果显示，SABR组的3年和5年OS分别为91%和87%；SABR治疗耐受性良好，无4~5级毒性，3级呼吸困难、2级肺炎和2级肺纤维化各1例（1%），无严重不良事件。手术治疗组患者的3年和5年OS率分别为91%和84%。由于SABR治疗后3年OS率不低于VATSL-MLND组的观察值，因此非劣效性成立。通过多变量分析，两组患者的OS率没有显著差异（HR=0.86，95%CI0.45~1.65，P=0.65）；5年肺癌特异性生存率则分别是92%和93%（P=0.69）。研究提示，对于可手术的Ia期NSCLC患者，SABR治疗后长期生存率并不低于VATSL-MLND治疗，SABR对于该类患者有治疗价值，但强烈建议对患者进行多学科管理。研究结果于2021年9月刊登在《柳叶刀·肿瘤学》LancetOncol杂志。 　　早期肺癌手术与立体定向放疗如何选择？ 　　SABR组和VATSL-MLND组的5年肺癌生存率和无复发生存率.图片来自：LancetOncology.2021;22(10):1448-1457。 　　在前瞻性分析研究中，尽管两种治疗方法的患者生存期相似，但是患者的生活质量却有明显差别。所有接受手术治疗的患者都出现了2级以上的疼痛、发炎等不良事件，超过30%的患者有3或4级心肺并发症。从生活质量和医疗费用来看，SABR治疗具有显著优势。 　　鉴于以上研究结果，未来患者该如何选择合适的治疗方案，医生应该与患者及家属充分沟通。在生存率无显著差异的情况下，对于患者而言，尤其是老年和有心肺功能障碍的患者，手术治疗发生中高度手术并发症风险约为20%~50%，术后90天死亡率约为0~5%，但其优势在于，能够更加充分地、实时实地考察病灶情况，并对淋巴结进行清扫。而SABR治疗无创伤，只要选择和应用得当，中度以上并发症发生率可以控制在5%以下，可完全避免因并发症导致的死亡。 　　需要指出的是，手术切除更有助于发现隐性淋巴结转移，可以及时开展术后放疗与化疗，因而有助于减少患者肿瘤复发。对于接受SABR治疗的患者，若局部或者淋巴结复发，只要及时发现，再次治愈的可能性仍可达60%，对患者生存率影响不大；同时，在接受过SABR治疗的原发早期肺癌病灶中，复发概率只有1.3%。无论接受何种治疗，都必须对患者进行严格的随访。 　　我们常常担心，SABR组相比手术组有更多的局部复发，这种复发是否会影响患者的生存预后。近期的JCOG0802研究告诉我们，肺段切除组的局部复发率显著高于肺叶切除术组2倍，但肺段切除的远期生存比肺叶切除有优势，可能是肺段切除术组的切除范围较小，术后随访提示更多的肺段患者接受了额外强化治疗，包括切除复发病灶、放疗或第二原发癌。这些实际上可能并不会影响患者的生存。 　　随着医学技术的发展，微创手术已经替代传统开胸手术治疗作为肺结节切除的标准手术方式。对于早期肺癌的治疗方式如何选择，各种选择之间已经是仁者见仁，智者见智。整体来说，多一项选择也就是对患者多一分帮助。如何根据患者的身体情况、疾病特点为患者做出合适的治疗选择需要包括胸外科、放疗科、肿瘤科等各学科的综合参与。

一、什么是免疫治疗 　　正常情况下，人体免疫系统(警察系统)可以识别并清除癌细胞（坏蛋分子），但狡猾的癌细胞，能够通过各种隐蔽的方式，蒙混过关，其中，非常重要的一种方式就是PD-1,以及PDL1系统，在这个过程中，机体的免疫系统就像是警察系统，负责抓机体内部的坏蛋（癌细胞），癌细胞虽然也有种种表面特征，比如它的身上的纹身（基因突变），但它们身上还有一张良民证（PDL1蛋白），它们总是能靠着这张良民证来蒙混过关，欺骗机体的免疫系统（警察），因此PDL1免疫治疗就是阻断癌细胞的良民证，从而动员机体自身的免疫系统（警察）来杀死癌细胞。 　　 二、哪些患者能从免疫治疗中获益 　　不伴有EGFR突变、ALK突变或ROS1突变的患者，能够从免疫治疗中获益，伴有EGFR突变的患者，直接应用免疫治疗，效果不佳。因此，一般开展免疫治疗之前，常规建议行基因突变检测。 　　 三、哪些不可切除的肺癌能通过免疫治疗获得手术机会 　　最常见的就是吸烟引起的肺鳞癌，肺腺癌患者基因突变（EGFR\ALK等）的概率比较高，有机会进行靶向治疗，而吸烟的鳞癌患者90%-95%的患者无法接受靶向治疗。抽烟导致的肺癌基因突变更多，更为混乱。通过基因测序表明，吸烟的肺癌病人基因突变的数目是不吸烟者的10倍还多。免疫治疗是通过激活人体内的免疫细胞，杀伤癌细胞。基因突变越多，免疫细胞越能识别出肿瘤细胞，杀伤效果越好。这就是为什么免疫治疗对吸烟诱发的肺鳞癌效果好的原因。 　　过去这些中晚期鳞癌患者，由于长期抽烟，导致自身体质比较弱，合并肺气肿或间质性肺炎，肺功能低下，直接手术，要么无法直接根治，要么，由于切除范围过大，肺功能低下原因，而无法接受手术切除。既往的化疗和靶向治疗，疗效有限。目前，有些患者的化疗联合免疫治疗后，病灶可以明显缩小，甚至消失，从而给这部分患者提供了手术的机会。 　　 四、目前常见的免疫治疗药物有哪些？ 　　1、帕博利珠单抗（K药，可瑞达，Keytruda） 　　2、纳武利尤单抗（商品名：欧狄沃，Opdivo，俗称O药） 　　3、特瑞普利单抗（拓益） 　　4、德瓦鲁单抗（durvalumab） 　　5、替雷利珠单抗（商品名：百泽安） 　　6、阿替利珠单抗 　　7、卡瑞利珠单抗(艾瑞卡) 　　8、信迪利单抗注射液 　 　五、免疫治疗有哪些副作用？ 　　免疫性肺炎，免疫性甲状腺炎，免疫性心肌炎等。免疫治疗也是有风险的，因此，免疫治疗之前，最好进行一下基础免疫水平的评估。当然获益与风险并存，每一种药物都是双刃剑。 　　 六、免疫治疗应该什么时候用？ 　　一般主张早期应用免疫治疗，因为免疫治疗是通过动员机体自身的免疫力来攻击癌细胞，早期患者免疫力，体质比较好，整体的免疫力高，攻击能力强。而晚期肺癌患者，往往经历过多次治疗，体质虚弱，免疫治疗的疗效相对也比较差。因此，如果有机会，还是建议早期应用免疫治疗。 　 　七、为什么要早用免疫治疗药物？ 　　确诊肺癌后的，首次治疗尤为重要，与癌细胞的短兵相接。因为免疫治疗一般也要跟化疗联合，如果早期单用化疗，没有应用免疫治疗，化疗2-4个疗程后，很多患者已经出现严重化疗后副反应，或者已经被化疗打趴下，但疗效不佳，而无法耐受后续更多的化疗联合免疫治疗。 　　八、既然免疫治疗那么好，我们可不可以只用免疫治疗，而不手术？ 　　有不少患者，在免疫治疗之后，甚至出现了癌细胞完全消失的情况，那么是不是就不用再手术了？肺癌是一类癌细胞的混合体，其中有不同的肺癌亚型，有些亚型可能对于免疫治疗比较敏感，如果治疗后，有可能不敏感的肺癌，反而复制扩增的更严重，从而导致疾病的复发，因此，对于免疫治疗后明显退缩的病灶，还要斩草除根，彻底切除肺癌的根源。

我和磨玻璃结节不得不说的故事-缩小的磨玻璃结节 　　2017年11月初我在当地医院体检时，被告知左肺上叶发现了两个磨玻璃结节，其一较大（14mm）,且是空泡型的。当地医院的医生郑重叮嘱我一定要请专科医院专家医生进一步复查诊断，不可大意。 　　我意识到问题可能有点严重。我平时不嗜烟酒，虽说退休前曾经吸入过不少二手烟，但是历年体检却从未发现过肺部有异常呀！如今怎么会突然出现这等问题了呢？ 　　带着CT片，我接连到两家大医院挂号咨询专家医生。他们的意见都是“尽早手术切除”。 　　我觉得自己很不幸。原本就因为相依相守四十多年的妻子不久前去世而极其悲伤抑郁的我，此刻心情更加沮丧不安了。 　　儿子很着急，希望我听医生的话尽早手术。亲友、同事、同学们闻讯后也很关心，给了我许多安慰，也给了我许多很好的建议，有叫我放心手术的，有建议无需手术可中医治疗的。他们都列举实例，告诉我：早发现早治疗，磨玻璃结节不是大问题，治疗效果都挺好的。大家的关爱十分暖心，我深受感动。 　　可是，主意毕竟还得我自己拿。我该怎么办呢？ 　　这是我有生以来在个人健康方面遇到的一次最大的挑战。实际上，尽管大家都说现在微创手术预后好恢复快，但我内心对手术仍然免不了惧怕。我还需要多听听专家医生的意见，然后再作决定。如果必需手术的话，我想安排从容一点。面对突如其来的健康问题，我需要一个心理准备的过程，也需要一些时间安排好生活。况且有些重要的事我一定要在手术前做好，不然，会抱憾终身的。 　　于是，我到上海的医院，请主诊医生诊断。主诊医生是我通过网上知晓的肺科专家医生，年纪比较轻，但是专业水平高，尤其对肺部磨玻璃结节有较深的研究。他看了我的体检CT片和相关报告，又询问了一些情况，对我说：空泡型磨玻璃结节大约有60%可能会是癌症，最好是早些手术摘除。因为我是首次发现磨玻璃结节，建议我再观察一段时间，三个月之后随访复查，视情况再作决定。我问道：既然是坏东西，再观察数月会贻误病情吗？他说，磨玻璃结节不会在短时间内就长大恶变的，有极少数（千分之几）患者的结节可能会慢慢自行吸收甚至消失的。谢医生平和的态度，耐心的回答，加深了我对他的信任感。这次门诊后，针对我的问题，主诊医生又通过微信发送了几篇（段）他对磨玻璃结节研究的文章给我，进一步打消我的疑虑。 　　主诊医生使我对康复产生了一丝新的希望，原本紧张焦虑的情绪也纾缓不少。要是过一段时间磨玻璃结节自行吸收甚至消失，那该多好。即使未能吸收消失仍需手术，我也可以在等待复查与手术期间从容地去完成我必须要做的事，安排一下手术前后自己的生活。于是，我决定听从谢医生的建议，三个月之后随访。 　　光阴如梭，转眼三个多月过去了。在这期间，我满怀哀情忧思，为亡妻举行了寝园安葬仪式，并在其忌日进行了周年祭奠。完成了这件非常重要的事情之后，我似乎可以稍稍安下心来面对自己的肺部结节问题了。 　　今年3月初，我到肺科医院拍了低剂量CT平扫片复查。这一次，主诊医生看了当天的CT影像，对我说：这种结节可能是早期肺癌，还是手术拿掉吧。我的希望落空了，结节还在，还是得接受手术。既然“这一刀”不可避免，那么，就听从谢医生的吧。 　　我将住院手术的日期登记预约在清明之后。清明节那天，我又到墓园为先父母和亡妻扫了墓。 　　接到肺科医院的通知后，我住进了医院病房。那天是星期三。 　　住院第二天，主要是进行一系列的术前检查，包括加强CT、密勒氏彩超，核磁共振及多项血化验等。临近中午，护士台通知我，手术将安排翌日（星期五）进行。上海的大医院，全国各地的病人都来求诊，病员多，医生忙，床位十分紧张。所以手术安排非常紧凑。这一点我很理解。儿子闻讯，中午与媳妇匆匆赶到医院，买来了一堆住院的必需用品。明天我手术，他们一早还得赶来。 　　儿子他们走了，我想睡一会儿，却一时睡不着。再过十几个小时我就要接受肺磨玻璃结节切除手术了，心中难免有些忐忑，一时难以平复，便胡思漫想起来—— 　　人的一生，谁都得面对生老病死的问题，都难免罹患疾病，无可逃避。病与不病，由不得自己作主；何时患病患什么病病轻病重，也由不得自己选择。这就是所谓天命。天命是恢弘、神秘而无可抗拒的。人生唯有听天顺命而已。每个人只能在天命赋予的有限时空里，奔波于各自的人生路上。生命延续，道阻且长，或百余年，或数十年，谁也不能预知自己一生将遭遇怎样的病痛，不能预知自己生命行则将至的终点是哪里。我不知道明天手术的结果会怎样，对我今后生活会有什么影响。一切不可逆料，听天由命吧！ 　　然而，顺应天命，并不是说有了病疾只能消极地坐以待毙无可作为。人是有主观能动性的。在有限的人生时空，人们凭借主观意志和智慧，追求着各色人生目标，包括爱情幸福、家庭美满、事业成功等等，而其中最重要的就是健康长寿。尽管寿夭是天数，但是由于生活方式、生存条件等主客观不利因素会使人遭遇各种疾病或伤害，导致天命打折，生命耗损。一不小心，百廿岁的天寿折了几十岁。但是人们可以通过种种努力，无病养生，有病求医，以避免或弥补、挽回因生活错厄造成的生命不当耗损，争取身强体健安享天年。生命只有一次，应当倍加珍惜。天命难违，如何面对疾病却是由自己选择与决断的。所以，有病还是必需要积极应对。不仅要“顺天命”，还要“尽人事”。所谓“尽人事”，首要的就是及时请医德高尚专业精熟医术高超的好医生为自己诊治。医生是在天命与病患之间的极其重要的角色。他们把治病救人视为天职。人们不是称医生为“白衣天使”吗！现在医疗科学发达了，好医院好大夫也不少。医院和医生也是可以自主选择的。不过，一定要找对医院和医生。当初没能及时为爱妻找对医生挽回生命，已成为我心中永远的痛。所以“找对医生”也是“尽人事”应有之义和关键。 　　上海的医院是一家名列前茅的肺专科医院，主诊大夫是一位专业水平很高的研究型专科医生。由上海知名医院主诊大夫为我诊治，是我自己的选择。我已经尽了人事了，明天就要上手术台了。上天佑我！ 　　护士小姐又来了，微笑着对我说，医生来电话告知，我明天的手术不必要做了，随访即可。 　　在医院手术室门口，我如约见到了主诊医生。他对我说：你肺部的结节不大，也不能断定是坏东西（癌）（后来出院报告上的表述是“手术指证不明”），现在不必手术，随访就可以了。我说：体检时发现我的肺结节已14mm，不小呀！他说：没有那么大，只有8mm左右。我又问，是否因为病灶部位不好或者术前体检中发现心脏不好之类其他身体问题，手术难度高风险大，所以不宜手术。主诊医生都予以否定了。但我明白，主诊医生一定是对CT检查结果和我的基本情况综合分析后做出了对我最合理的医疗决断。 　　事情的结果是期盼之中又出乎意外，令我惊喜。起初，正是主诊医生告知磨玻璃结节有可能吸收乃至消失，建议先观察数月再做决断。在历时四五个月后，我的肺部磨玻璃结节竟然真的明显变小了。如今，主诊医生依据这次术前检查结果，又断然为我改变了先前的决定，取消了手术。由此显见他专业精熟，且一心为患者着想，是一位医德高尚、医术超卓的好大夫。我由衷钦佩并深深感激谢医生。

尘肺病指职业活动中，因为长期接触无机矿物性粉尘而引起的肺间质纤维化。按照国家职业病分类目录进行分类，具体病名的尘肺病有12种，第13种为其它尘肺。其中硅肺病是尘肺病里最严重、最有代表性的一类疾病，属于12种尘肺病中的一种类型。硅肺病指在生产活动中，长期接触游离状态的二氧化硅粉尘，最终引起肺间质纤维化的一种疾病。